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jour d'où nécessité d’un contrôle prolongé. L'allergie une fois obtenue, il y a lieu de se demander quelle est sa durée. A cet égard, il est difficile de donner une réponse précise. Parmi les vaccinés allergiques, les uns confirment leur allergie par une rencontre ultérieure de bacilles virulents qui rend leur sensibilité définitive. Les autres voient l'allergie disparaître en une année environ. Beaucoup semblent conserver une allergie strictement vaccinale plus de deux ans. Enfin, il persiste chez un grand nombre une sorte d’allergie latente que réveille aisément et rapidement une revac-
cination.
De ces considérations dérive une conséquence importante : c’est la nécessité de contrôler périodiquement deux ou trois fois par an, la permanence de la sensibilité à la tuberculine. À cet égard, la cutiréaction est très suffisante et quoi qu’en pensent quelques théoriciens, rigoureusement inoffensive.
La tuberculino-réaction
La tuberculino-réaction est actuellement très employée en pratique, tant par son utilité en pédiatrie, dans le diagnostic que la tuberculose active que par l'usage de plus en plus répandu du B. C. G.
Parmi les différentes réactions tuberculiniques qui ont été proposées aux cliniciens, la réaction la plus employée de beaucoup est certainement la cutiréaction de Von Pirquet. Différentes tuberculines ont été proposées, pour la réaliser, à notre avis, il faut donner la préférence à la tuberculine « brute » de l’Institut-Pasteur. Elle est, suivant le procédé initial de R. Koch obtenue essentiellement, par culture en bouillon glycériné, d’une souche de bacilles de Koch, de type bovin ou humain. Après six à huit semaines, on stérilise par chauffage, on concentre par ébullition, on filtre, on obtient alors « la tuberculine sirupeuse » de longue et facile conservation.
Pour la cuti-réaction, la technique est de première importance. Une épreuve de cuti-réaction bien faite, doit être pratiquée comme l’a conseillé Von Pirquet lui-même. Voici comment il convient de procéder :
1° déposer d’abord sur la peau, une goutte de tuberculine brute.
2° pratiquer à travers cette goutte une scarification assez profonde pour voir le sang perler le long de la petite plaie ;
3° au-dessus et à quelques centimètres, on pratique une autre scarification avec un autre vaccinostyle, mais sans interposition de tuberculine : l'examen de cette scarification servira de contrôle. En outre, après avoir laissé la tuberculine en contact pendant deux minutes, il est bon de prolonger l’imprégnation en appliquant dessus une petite rondelle de gaze que l’on recouvre en la fixant d’une lanière d’emplâtre adhérent.
La lecture de la réaction se fait en principe au bout de vingt-quatre heures, mais surtout à partir de quarante-huit heures : à ce moment en effet, les réactions locales déterminées par le traumatisme aussi bien au niveau de l’épreuve qu’à l'endroit du témoin, se sont dissipées, et c’estle moment le plus favorable pour apprécier les résultats. Une restriction s'impose toutefois : il est toujours bon de poursuivre l’investigation pendant plusieurs jours, car dans certaines circonstances, on peut voir le résultat ne s'affirmer nettement qu’au bout de trois, quatre, cinq et même huit jours. Dans ces cas de réactions tardives, souvent très légères, ou quand la lecture n’a pu être faite an-
térieurement, on peut mieux la mettre en évidence,
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en pratiquant avec la pulpe d’un doigt une friction simultanée sur les cicatrices de deux scarifications. On détermine ainsi une sorte de reviviscence inflammatoire autour du point d’inoculation de la tuberculine, alors que le témoin reste rigoureusement indifférent. Il ne suffit pas de constater la positivité ou la négativité de la tuberculino-réaction ; il faut apprécier le degré de la réaction. Certains auteurs mesurent avec un compas le diamètre de la zone érythémateuse et citent des chiffres, naturellement, d'autant plus élevés que la réaction est plus vive : 0,02 à 0,08. Plus simplement et à défaut d’instrument, on peut adopter une classification un peu variable suivant les auteurs (L. Bernard et Baron, Jousset), mais tenant compte
des trois caractères suivants :
1° l’infiltration du derme, jointe à l’érythème ; 20 l’étendue de la rougeur et de l’infiltration :
30 la coloration inégale de la zone inflammatoire.
Les résultats peuvent être :
— Nuls : ni saillie, ni couleur, représenté par le signe —.
— Maculeux : tache rosée, de 5 à 10 mm. de diamètre, représenté par le signe +.
—— Maculo-papuleux : légère élevure de teinte rouge pourprée, représenté par le signe + +.
— lapuleux : saillie de 1 à 2 cm. de diamètre. Cette saillie est tantôt pâle, tantôt rosée, tantôt bicolore, avec centre pâle et pourtour rosé,
représenté par le signe + ++.
— Papulo-vésiculeux : centre jaunâtre, grenu, avec quelques phlyctènes, représenté par le signe
Il est bon de rappeler ici que la cuti-réaction positive n'est pas identique dans sa forme et notre maître le D' Weill- Hallé a bien insisté sur le fait, que la cuti-réaction positive est moins intense si l’enfant a été vacciné avec du B. GC. G. que si l'infection est due
à une contamination humaine.
Les CAUSES D'ERREUR de l'épreuve de Von Pirquet sont réduites au minimum. Cette réaction pêche par défaut mais non par excès. Plutôt que des résultats faussement positifs, elle apporte des résultats faussement négatifs, par exemple lorsqu'on ne s’est pas donné la peine de bien faire la scarification, ou qu’on a attendu trop longtemps pour appliquer la tuberculine.
Dès 1908, E. Moro préconisa la réaction transcutanée à la tuberculine, Hamburger perfectionna la méthode de Moro ; cependant l’opinion des auteurs restait très divisée quant à ses résullats. Tout récemment la réaction tuberculinique percutanée a été remise à l honneur, grâce à l’apparition d’une nouvelle tuberculine concentrée préparée par l’Institut Mérieux de Lyon : les résultats de cette réaction percutanée, pratiquée avec cette tuberculine spéciale, nous ayant semblé particulièrement encourageants, il nous à paru utile de les réunir pour en former le sujet de notre thèse.
R. Chevallier 2
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PRÉPARATION DE LA TUBERCULINE SPÉCIALE POUR PER- GUTI-RÉACTION. — L'Institut Mérieux utilise sous forme concentrée une tuberculine entièrement préparée à froid qui a fait l’objet d’une large expérimentation en médecine vétérinaire.
Cette tuberculine formolée est préparée ainsi après huit semaines d'étuve à 389 les cultures de chaque souche sur milieu Sauton sont mélangées aseptiquement entre elles, à raison de 3 souches bovines pour une humaine ; après repos de vingt-quatre heures, la partie liquide représentant environ 3/4 du volume total est siphonée, filtrée sur papier Chardin puis formolée à raison de 4 2/60, le dépôt microbien restant dans les ballons constituant environ le 1/4 de la culture totale est mis dans le ballon même à macérer pendant dix heures au bain-marie à 560, puis passé sur papier Chardin pour en extraire la partie liquide ; cette dernière est alors formolée à 5 0/4 et mélangée aseptiquement au premier filtrat constituant les 3/4 du volume initial de la culture. On obtient ainsi une anatuberculine renfermant d’une part les exotoxines thermolabiles sécrétées au sein de la culture par les bacilles de Koch, d'autre part les exo-
toxines extraites des corps microbiens par macération
TiTRAGE : a) Contrôle de slérilité : des échantillons de chaque préparation sont essayés afin de démontrer leur stérilité (culture sur milieu de Petragnani, inoculation au cobaye sain) ;
LE C'IRNS
b) Contrôle d'efficacité : cette tuberculine est fortement toxique pour les cobayes tuberculeux qu’elle tue en une dizaine d'heures, à la dose de 5 cm8. correspondant à 0,15 de tuberculine brute de Koch. Le réactif est également expérimenté par la pratique de cuti-réactions effectuées sur la peau rasée de cobayes tuberculeux (un réactif dont la valeur a été précédemment démontrée est essayé parallèlement). Enfin, tant en médecine vétérinaire qu'en médecine humaine, des réactions comparatives sont faites entre la tuberculine nouvellement préparée et les réactifs précédents, dont
la valeur clinique a été démontrée.
ConcENTRATION : Afin d’être employée pour la percuti-réaction, la tuberculine formolée I. M. est concentrée au maximum, c’est-à-dire jusqu’au 20 environ de son volume initial.
TECHNIQUE DE LA PERCUTI -RÉACTION : La tuberculine concentrée de l’Institut Mérieux se présente sous la forme d’un liquide épais, brunâtre.
Au niveau de la région sternale, sur une surface large comme une pièce de monnaie de 2 fr. (soit 5 cm? environ) on décape soigneusement la peau à l’éther, en ayant soin de frotter assez énergiquement le tampon de coton imprégné d’éther, de façon à déterminer un érythème franchement rosé de toute la surface qui sera ultérieurement imprégnée par la tuberculine concentrée : l'apparition de cet érythème est pour nous le temps le plus important de la per-
cuti-réaction.
Après avoir laissé sécher, on applique I goutte de tuberculine concentrée, on frictionne jusqu’à ce que le liquide ait complètement pénétré dans l’épiderme, c'est-à-dire, jusqu'au moment où la pulpe du doigt transmet une sensation de sécheresse de la peau du manubrium sternal, ce qui demande une minute environ ; nous sommes ainsi assurés d'obtenir une bonne pénétration cutanée de la tuberculine.
Il est préférable de bien tendre la peau de la région traitée entre le pouce et l'index de la main opposée, la friction est ainsi plus facile, elle reste mieux limitée à la surface d’une pièce de 2 fr.
Le sujet peut ensuite se rhabiller immédiatement.
La lecture du résultat se fera quarante-huit heures après de préférence mais il est extrêmement net quatre jours après la percuti-réaction ; la réaction cutanée persistant souvent huit jours et même davan-
tage.
Les résultats : quand la réaction est négative, la peau reste absolument intacte : représentée par le signe —.
La réaction positive se caractérise par un érythème localisé rose ou rouge, avec parfois un peu d’œdème, cet érythème est surmonté :
soit de petites papules peu nombreuses (3 à 6), représentées par le signe +,
soit de papules plus nombreuses (10 à 20), représentées par le signe ++,
soit d'éléments papulo-vésiculeux de la grosseur
d'une tête d’épingle en acier que l’on peut comparer à des points d’acné, de folliculite, représentés par le signe +++,
rarement les éléments papulo-vésiculeux sont plus importants,rappelant la pyodermite, représen-
tés par le signe ++++.
Ces éléments sont plus ou moins nombreux, parfois rares 2 à 3 seulement, parfois nombreux, confluents. La lésion cutanée n’est pratiquement pas prurigineuse, jamais défigurée par le grattage, elle persiste en s’atténuant pendant une semaine et plus, la lecture peut donc être tardive sans inconvénient. La peau n’est jamais profondément atteinte. Il n’y a jamais d'infection secondaire, ni de cicatrice. La percuti-réaction, comme la cuti-réaction, n'est pas identique dans sa forme, l’aspect de la folliculite est plus tenu si l’enfant a été vacciné au B. GO. G. que si l'infection est due à une contamination humaine.
Les causes d’erreur de l'épreuve de Moro-Hamburger sont pratiquement inexistantes pour certains auteurs il y a des peaux sensibles à l’éther qui donnent des érythèmes au niveau de la friction : si une telle éventualité se produisait il suffirait d'attendre pendant
quelques jours la disparition de l’érythème.
La pratique quotidienne des percuti-réactions faites avec la tuberculine de l’Institut Mérieux nous a permis d'obtenir des résultats très satisfaisants par rapport aux résultats fournis par les cuti-réactions faites
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simultanément ; nous allons donc les exposer ici ; mais auparavant qu’il nous soit permis de remercier notre Maître le D' Weil-Hallé qui a si largement facilité notre tâche grâce à sa longue expérience et aussi à la bienveillante attention dont il n’a cessé de nous entourer : non seulement dans son beau Service Hospitalier des Enfants-Malades, mais aussi à l’œuvre admirable de Médan dont il a la charge, et encore à l'Ecole de puériculture qu'il dirige avec l’autorité que l’on sait. Nous avons pu ainsi étudier les réactions cutanées tuberculiniques chez 150 sujets, d'âge très variable, allant de 2 mois à 15 ans, sujets que nous répartirons en deux catégories :
