UD

hôpital ; chaque crachat a occasionné un examen et une homogénéisation. Sur ce total, il y eut 8 résultats positifs, au nombre desquels 5 sujets avaient été dépistés simultanément par la radioscopie systématique. En même temps, l’examen radioscopique systématique faisait retenir 114 sujets suspects, dont 22 étaient confirmés par une expectoration bacillifère. Mais ces 22 résultats positifs nécessitèrent des recherches minutieuses, impraticables sur tous les sujets d’une collectivité, même restreinte. Pour certains sujets, il fut nécessaire de pratiquer 20 examens avec homogénéisation pour obtenir un résultat positif.

Les conclusions de DurREY seront les nôtres : « En pratique, la bacilloscopie systématique isolée ne peut pas rendre de grands services dans le dépistage de la tuberculose pulmonaire. L'examen des crachats sera réservé aux cas où la clinique et la radiologie en indiqueront la nécessité. »

C’est d’ailleurs dans le même esprit que concluent MM. OLMER, MATTEI et BERTRIER dans leur récent rapport au Congrès de Lille (avril 1939) : « La pratique des examens bactériologiques systématiques dans les collectivités, aussi poussée qu'il est nécessaire pour avoir le maximum de certitudes, se heurte à des difficultés matérielles importantes. On n’a pas l’impression qu’ils répondent à une nécessité absolue, exécutés délibérément et indépendamment des examens cliniques et radiologiques. »

LES SIGNES BIOLOGIQUES. LES RÉACTIONS TUBERCULINIQUES. — Les seuls procédés biologiques qu’il soit possible de retenir pour la recherche systématique des tuberculeux sont évidem-

ment les réactions tuberculiniques, et spécialement la cuti-

réaction, d’une pratique simple, dont les résultats sont faciles à constater. Les autres réactions biologiques destinées à contribuer au diagnostic de la tuberculose sont ici inutilisables. Ou bien elles nécessitent des prises de sang et des examens complexes, irréalisables dans la circonstance ; ou bien elles n’ont aucun caractère de spécificité et ne peuvent en aucune façon constituer la base d’un diagnostic. Susceptibles de lui servir d'appoint et de contribuer au pronostic d’une lésion tuberculeuse, elles ne doivent pas être retenues pour la discrimination rapide des tuberculeux dans une collectivité de sujets sains.

Au contraire, rien n’est plus aisé, du moins en apparence, que de distinguer, au moyen d’une simple scarification cuta-

née suivie d’une lecture facile, les sujets normaux et vierges de toute contamination tuberculeuse de ceux qui ont été touchés par le bacille et l’hébergent à l’état d’hôte plus ou moins indiscret dans un quelconque de leurs tissus.

Mais le double écueil de ces réactions tuberculiniques pourrait bien résider justement dans leur excessive sensibilité et dans certaines difficultés pour l'interprétation de leurs résultats.

Pour bien comprendre la place que la cutiréaction et ses dérivés doivent et peuvent occuper dans l’ensemble de la symptomatologie tuberculeuse, il est indispensable de revenir sur quelques définitions élémentaires, entrant dans la catégorie de ces vérités premières qu'il ne serait pas utile de répéter si elles n’étaient pas aussi souvent perdues de vue.

Les réactions tuberculiniques positives sont le témoignage de l’infection tuberculeuse chez un individu et de l’état d’allergie dans lequel il a été placé à la suite de cette infection.

Qu'est-ce donc que cet état d’allergie ? En réalité, nous ignorons tout de sa nature intime ; mais il se présente comme un état d'équilibre instable entre l’immunisation et la sensibilisation. Sensibilisé à l’égard des assauts ultérieurs du bacille, qu’ils soient d’origine endogène ou qu’ils résultent d'infections exogènes ultérieures, l’organisme se défend mieux et lutte pied à pied sous forme de tuberculose chronique, dont la guérison ou l’aggravation pregressive sont fonction de notre thérapeutique plus ou moins active ou précoce et aussi d’une série de facteurs qui échappent à notre action et dont l’ensemble constitue le « potentiel évolutif des lésions ». Ainsi que l'indique l’étymologie du mot, les réinfections « agissent autrement » que les primo-infections.

La primo-infection crée entre le bacille et l'organisme infecté un état de symbiose bacillo-cellulaire d’où résulte l’état allergique et dont la réaction tuberculinique positive est la manifestation visible. Sans symbiose, il n’y a pas de réaction positive, et toute réaction positive permet d'affirmer que le bacille est présent dans l'organisme considéré. Est-ce à dire pour cela que le sujet porteur de cette symbiose soit un malade actuel ou en puissance ? Nul ne saurait le prétendre. C’est un organisme dans lequel le bacille s’est introduit et a trouvé une résistance plus ou moins efficace, plus ou moins durable ; son avenir est fonction de la richesse de cette infection primitive, des infections secondaires auxquelles il sera soumis plus tard et du terrain plus ou moins favorable qu’il leur

SE à LAN

offrira. Une réaction positive met donc en évidence l'infection tuberculeuse ; elle ne signe pas la lésion tuberculeuse, elle permet d'affirmer la tuberculose biologique ; elle ne justifie pas le diagnostic de la maladie tuberculeuse, seule conclusion qui importe pour l'avenir d’un sujet et pour les décisions thérapeutiques ou professionnelles à prendre à son égard.

Et, inversement, une réaction négative permet-elle de conclure sans discussion à l’absence de toute infection tuberculeuse ? Ce serait une conclusion imprudente.

En premier lieu, il existe des états morbides au cours desquels l'allergie peut disparaître provisoirement sans que la symbiose se soit pour cela dissociée ; ces disparitions transitoires se produisent même souvent au cours des évolutions tuberculeuses graves, quand l'organisme se défend mal, quand l'élément « sensibilisation » prend le dessus sur l’élément « immunisation ». De plus, certains états physiologiques, en rapport vraisemblablement avec des variations hormonales, se manifestent en négativant des cutiréactions habituellement positives. Avant d'affirmer, sur la foi d’une cuti négative, l’absence d’allergie et d’infection tuberculeuses, il est nécessaire de recommencer l’épreuve après un délai de quelques semaines et au besoin de substituer à la méthode simple de la cutiréaction les procédés plus compliqués des intradermoréactions à doses progressives.

A ce propos, il est nécessaire d’insister sur l'insécurité que donneraient les procédés de recherches « par percutiréactions », prétendant déceler l'infection tuberculeuse par simple friction du tégument avec la tuberculine, sans scarification. À la technique, déjà sujette à caution, des cutiréactions par scarification, ce serait substituer un procédé encore plus aléatoire, de pénétration à travers une peau intacte dont la perméabilité, essentiellement variable, nous est totalement inconnue.

Donc les cutiréactions positives ne permettent aucune appréciation sur la véritable situation d’un sujet vis-à-vis de la maladie tuberculeuse et de tirer quelque conclusion que ce soit quant à son état présent ou futur, et quant à l’orientation de son avenir.

Inversement, avant de tirer une conclusion d’une réaction négative, il est nécessaire de renouveler la recherche et d’utiliser des techniques plus sensibles qui, ayant donné en fin de compte des résultats positifs, ne nous apporteront pas plus