L’ACTIF DE LA RADIOSCOPIE SYSTEMATIQUE SON PASSIF ET SES DEFAILLANCES

Dans ce travail consacré spécialement à la radioscopie systématique, et après avoir étudié dans un long chapitre ses résultats dans l’armée, dans les établissements scolaires et quelques collectivités adultes, il n’est sans doute plus nécessaire d’insister longuement sur les découvertes qu’elle permet et sur ce qu’on peut appeler son actif.

Elle met en évidence des tuberculoses que l’auscultation aurait peut-être permis de découvrir, mais pour lesquelles on n'avait justement jamais songé à ausculter le malade, ou bien à propos desquelles l’auscultation n’avait jamais montré que des adventices de caractère banal qui n’avaïent pas orienté l’esprit vers la notion de tuberculose. Ou bien encore ces adventices, qu’on retrouve après radioscopie lorsque, le diagnostic radiologique étant posé, on en cherche la confirmation par la clinique traditionnelle, étaient restés inaperçus, en raison de leur discrétion et de leur intermittence, lorsqu’on avait pratiqué une auscultation plus ou moins rapide, sans orientation préalable de l’esprit vers la tuberculose.

En outre, la radioscopie dévoile, derrière des états de santé apparemment normaux, des lésions pulmonaires absolument inaudibles, tant en raison de leur situation profonde que de leur caractère peu sécrétant.

Il est cependant surtout intéressant ici d’insister sur ce qu’on peut appeler le passif de la méthode, formé par l’ensemble de ses défaillances. Il y a des circonstances où elle se

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trouve en défaut, soit en ne laïssant voir aucune lésion chez des sujets pour qui la clinique et le laboratoire affirment la tuberculose, soit en ne permettant pas d’assurer que tel sujet, aujourd’hui sans lésion pulmonaire visible, ne sera pas dans un avenir proche en lutte avec une poussée évolutive, laquelle sera peut-être le résultat d’une primo-infection récente, mais sera souvent aussi la réactivation d’une lésion ancienne inaperçue par l'écran et le film. D’autre part, elle pourra être aussi responsable d’erreurs inverses et faire considérer comme justiciables de la cure, en détruisant mal à propos toutes leurs pérspectives d’avenir, des sujets porteurs de lésions, anciennes ou récentes, mais sans caractère de contagiosité et d’activité, parfaitement susceptibles de jouer un rôle actif dans les activités créatrices et productrices du pays.

Il est nécessaire de considérer en détail tous ces risques.

Dans leur mémoire de la Revue de la Tuberculose (octobre 1937), MM. JULLIEN, SIEUR et DUTREY retiennent, parmi les . jeunes soldats soumis de 1932 à 1935 à l’examen radioscopique, 8 sujets « pour lesquels les signes cliniques les ont orientés vers le diagnostic de tuberculose que l'examen des crachats est venu confirmer, alors que la radioscopie n’avait donné que des images d'apparence normale ». Chez ces huit malades, l’état général était déficient, avec des signes d’imprégnation tuberculeuse, et tous avaient dans leurs antécédents personnels récents un état fébrile, avec localisation broncho-pulmonaire plus ou moïns accentuée ; dans tous ces cas, la bacilloscopie s’est montrée positive à l’examen direct, sans nécessiter des recherches prolongées. Pour les auteurs, il semble que ces jeunes hommes aient été au moment de leur incorporation dans un état de régression ou de convalescence d’une poussée aiguë récente, manifestant, sinon leur primo-infection, du moins la première manifestation de leur lésion primitive réactivée.

Cette poussée correspondrait à une poussée épituberculeuse se résorbant sans séquelle apparente, ne laissant derrière elle qu’un petit foyer imperceptible à l’écran en raison de ses dimensions ou de sa situation.

Quoi qu’il en soit, il existe incontestablement des formes de tuberculose dans lesquelles les lésions ne sont pas encore

ou ne sont plus visibles à la radio pour un temps plus ou moins prolongé.

Cette constatation nous conduit à une première conclusion,

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c’est que la radioscopie systématique partage avec une foule de nos moyens médicaux d'investigation l'inconvénient de ne pas être infaillible. Ce serait commettre une faute grossière que de se servir d’elle pour nier et éliminer d'emblée la tuberculose, en dépit de signes cliniques d’alerte, sous prétexte que l’épreuve de l’écran et du film est négative. La radioscopie systématique doit servir à mettre er évidence des lésions tuberculeuses qui, sans elle, passeraient inaperçues et seraient soignées trop tard ; elle ne doit pas servir à méconnaître la tuberculose là où elle se manifeste sous d’autres aspects de son polymorphisme. Elle ne peut prétendre résumer les ressources du dépistage de la tuberculose.

De même, elle ne saurait prétendre, et on ne peut le lui demander, à fixer l’avenir des sujets soumis à son contrôle. La radioscopie systématique pratiquée dans l’armée n’a pas supprimé les cas de tuberculose évoluant chez les jeunes soldats au cours de leur service, et ces manifestations tuberculeuses ne peuvent pas, dans la grande majorité des cas, être considérées comme des primo-infections résultant d’une contamination en milieu militaire. Pour la plupart, elles sont la manifestation d’une poussée évolutive chez des sujets déjà allergiques au moment de leur incorporation, mais dont la lésion primitive n’était décelable, comme c’est le cas à peu près constant, ni par l’écran, ni par aucun autre symptôme. La symbiose bacillo-pulmonaire résultant de la primo-infection, qui est le point de départ de la poussée évolutive, existe le plus souvent sous forme de lésions microscopiques ou encore avec un siège extra-thoracique inaccessible aux investigations de l’écran. Dans le travail précité, le médecin général JULLIEN et ses collaborateurs rapportent 12 cas de ce genre survenus au cours du service chez des soldats qui, à Pincorporation, ne présentaient aucune lésion radiocopiquement visible. Ces malades ont fait au cours de leur service une évolution pulmonaire identique à celle que leurs camarades dépistés à leur incorporation avaient faite plus jeunes, avant de se présenter au régiment. Dans quelle mesure les fatigues inhérentes au service et l’adaptation au milieu militaire sont-elles responsables de ces évolutions ? Il est impossible de le préciser. Leur résistance a cédé pour des raisons aussi obscures que celles qui ont motivé la défaillance plus précoce de ceux qui, à leur incorporation, présentaient des images déjà lésionnelles visibles. Il serait également vain aujourd’hui de vouloir préciser les motifs pour lesquels la

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majorité des allergiques a continué au régiment à résister aux réactivations bacillaires comme elle y avait résisté au cours des années précédentes.

AUJALEU (au Val-de-Grâce), rapportant des cas analogues au récent congrès de Lille, les explique en partie par le fait que certains allergiques, conservés en raïson d’une image radioscopique normale, deviennent tuberculeux sous linfluence de fatigues de service. Il en rend aussi responsable la fréquence des formes à début brusque de la tuberculose pulmonaire. Il faut toutefois signaler que sur les 12 cas rapportés par M. JULLIEN et ses collaborateurs, 2 seulement se présentèrent sous la forme broncho-pneumonique, avec fracas et évolution rapide ; les 10 autres furent des formes à évolution discrète et lente, sans altération de l’état général, sans fièvre ni symptômes fonctionnels, en dehors de quelques « rhumes » banaux n'ayant pas spécialement retenu leur attention.

Et sept fois il s’est agi d’une découverte fortuite au cours d’un examen radioscopique systématique pratiqué chez les militaires incorporés depuis plus de six mois.

AUJALEU estime aussi que si la radioscopie systématique pratiquée à l’incorporation n’a pas sensiblement diminué le nombre des tuberculoses constatées au cours du service, cela tient également à ce que beaucoup de ces tuberculeux ainsi dépistés étaient autrefois éliminés de l’armée avec d’autres diagnostics. Aucun argument n’a plus de valeur en faveur de la radioscopie : ces jeunes gens réformés grâce à elle avec leur véritable étiquette ont ainsi pu cesser d’être une cause méconnue de contagion et être soumis à une cure judicieuse en temps opportun.

En tout cas, une première leçon à retenir de ces constatations est que la radioscopie ne doit pas être systématique, mais aussi périodique.

Au cours de l’adolescence, aux environs de la puberté et dans les premières années de l’âge adulte, elle doit être annuelle, de manière à saisir sur le fait le début de lésions qui ne deviendront objectivement manifestes qu’au moment où l'organisme aura cessé de leur opposer une résistance efficace.

Il n'est, en outre, pas inutile de signaler que ces cas de tuberculose constatée au cours du service militaire, malgré les éliminations préalables faites par la radioscopie à l’incorporation, s’observent en règle générale chez les individus dont

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l'aspect pulmonaire à l'écran était absolument normal. On ne les rencontre pour ainsi dire jamais chez les sujets qui ont été conservés à l’armée, bien que suspects à surveiller en raison de cicatrices nodulaires mises en évidence par l'écran.

Cette notion, sur laquelle le médecin général JULLIEN a attiré l’attention au Congrès de Lille, est riche d’enseignements en ce qui concerne les décisions à prendre relativement à l’avenir et aux aptitudes de ces anciens malades qui semblent avoir manifesté de bonne heure leur résistance aux évolutions tuberculeuses.

Elle nous conduit à étudier en quelques lignes les répercussions que ce dépistage systématique de ja tuberculose par l'écran doit avoir sur notre politique antituberculeuse.