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de sectionner les brides lorsqu'il existe des adhérencés, d'enlever une tumeur lorsqu'un kyste de l'ovaire ou un fibrome sont cause de l'irréductibilité, la correction d'un diagnostic erroné, l'amélioration du pronostic de l'avortement s'il se produit et enfin la possibilité de terminer l'intervention par une fixation pariétale ou ligamenteuse. Il est certain que ces avantages sont réels, ils sont fonction même de l'intervention sanglante et la jusüfient, nous n’en discutons pas la valeur, car on les retrouve identiques dans l'incision vaginale, nous voulons simplement savoir si, dans la plupart des cas, ils ne sont pas réalisés plus facilement par la colpotomie que par l'ouverture de la paroi abdominale.

Tout d’ abord, la laparotomie nécessite une anesthésie complète et sensiblement plus longue que la colpotomie, du fait de la nécessité d’une réparation très exacte de la paroi, celle-ci réclamant une suture minutieuse à lrois étages.

L'ouverture du ventre exigera une attention toute parüculère pour éviter la blessure de la vessie qui, anormalement développée, reloulée par la bascule utérine, distendue et flasque après son évacuation par le cathété- risme, pourrait, si l'on n'y prend garde, être blessée bien au-dessus de ses rapports anatomiques normaux. Nous ne savons pas si cet accident a été signalé, mais il cest possible et doit être pris en considération.

- D'autre part, la laparotomie devra, du fait des rapports anormaux de la vessie, rester haute, l'incision ne pouvant s'élendre jusqu'au pubis.

. Une fois l'abdomen ouvert, l'utérus apparaît enclavé dans le pelvis, émergeant a par une calotte au-

dessus du détroit supérieur. Pour le désenclaver, on ne saurait le harponner comme un fibrome utérin, ou exercer sur lui des tractions avec un désenclaveur, il faut respecter la paroi utérine et les manœuvres présentent quelques difficultés. On ne peut le saisir avec les doigts en raison de sa convexité ; il faut alors glisser la main enire la face antérieure du sacrum et le globe utérin, ou introduire profondément un ou deux doigts comme le recommande Fabre. Il est certain que cette manœuvre est simple et ne présente pas de très réelles difficultés, mais lorsqu'un utérus est assez solidement enclavé pour justifier une intervention, il ne laisse pas de vide entre la ceinture pelvienne et lui, et l'intervention de la main nécessite une compression un peu énergique.

C'est de cette difficulté qu'est née la manœuvre conseillée par certains auteurs, qui consiste à se servir des ligaments comme tracteurs, pratique qui peut être rendue délicate lorsque les annexes ont suivi le mouvement de bascule du corps utérin et sont logées dans l’excavation : la traction sur le ligament rond seul est alors possible. Nous le répélons, ces manœuvres sont simplement délicates, mais dans une comparaison de procédés les nuances ont leur valeur.

La libération des adhérences, s’il en existe, mérite plus d'attention. En effet, les brides qui peuvent s'opposer à la réduction de l'utérus gravide se trouvent surtout dans le cul-de-sac postérieur. Si l'utérus n'a pas pu se relever, c'est qu'il était fixé par sa face postérieure, or, celle-ci n’est pas accessible par la laparotomie, ou très difficilement après des manœuvres de tractions énergiques. Le globe utérin cache l'agent même de son incar-

SD cération et c'est: une bien mauvaise voie d'accès que celle. qui conduit à l'obstacle par la face opposée à son siège. | L'argument qui invoque en faveur de la laparotomie là possibilité de compléter la réduction utérine par une hystéropexie ou une ligamentopexie, ne nous paraît présenter. aucune valeur. Comme nous l'avons dit dans notre premier chapitre, les rétroversions de l'utérus gravide justiciables d'une intervention sanglante surviennent à une date de la grossesse qui, par le volume du cops utérin, s'opposent à sa chute dans le pelvis une fois son désenclavement obtenu. Dans les cas assez graves pour nécessiter la laparotomie, l'utérus est comprimé à l'excès dans la ceinture pelvienne et aussitôt effectué son refoulement au-dessus du détroit supérieur, il's'appuiera par ses côlés sur celui-ci sans nécessiter aucun autre soulien. La pexie est donc inutile. Nous la considérons comme dangereuse au point de vue de l’avortement. S'il s'agit des ligaments, le traumatisme opératoire fait sur eux peut immédiatement ou secondairement retentir sur l'évolution de la grossesse. À plus forte raison l'hystéropexie pratiquée sur un utérus gravide est-elle formellement à rejèter. |

Voyons maintenant les avantages de la colpolomue. Ceux-ci seront tout d'abord la rapidité de l'intervention qui peut être terminée en deux à trois minutes au maximum, y compris le surjet de lincision vaginale. Quelle différence avec une restauration à trois étages de la paroi abdominale : économie de temps, d'anesthésie et de shock opératoire.

La colpotomie en permettant l'introduction des doigts

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dans le pelvis, alors que ces doigts pressent sur le fond utérin ne fait qu'exagérer l'action que l'on réalise dans les tentatives de réduction manuelle non sanglante, elle porte simplement plus haut, plus profondément et plus directement l’action mécanique limitée par le fond du cul-de-sac vaginal si le vagin n’est pas incisé. C'est donc une manœuvre essentiellement rationnelle, puisqu'elle n'est que l'amplification du procédé habituellement suivi dans les cas simples. Ep

Si l’on compare maintenant la facilité que l'on peut avoir pour réduire l'utérus en utilisant la voie abdominale ou la voie vaginale, il est aisé de comprendre que l'avantage va à celte dernière. Alors que, par la laparo-

tomie 1l est délicat d'attirer le globe ulérin, soit en glis-

sant la main dans l'excavation pelvienne, soit en exerçant des tractions sur les ligaments, combien il est simple de repousser avec les doigts introduits dans le cul-de-sac postérieur la masse utérine et de faire cheminer celle-c: dans la filière pelvienne au-devant des faces palmaires digitales servant de glissière inclinée. Quel est l'ouvrier

qui, voulant faire progresser une boule enfermée à frotte-

ment dans un cylindre, chercherait à l'attirer à lui en exerçant son action du côlé où il veut faire avancer le mobile et ne préférerait pas la repousser très simplement ?

A plus forte raison, la colpotomie paraît supérieure à la laparotomie, s'il existe des adhérences. Nous avons vu que celles-ci siégeaient sur la face inférieure de lutérus ; elles se présenteront donc tout naturellement à l'opérateur une fois le cul-de-sac de Douglas ouvert et

on pourra, soit les dilacérer au doigt si elles sont fria-

- bles, soit les sectionner au ciseau.

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Un autre facteur intervient en faveur de la colpotomie, c'est le rôle de la pression almosphérique. Dans l’enelavement de l'utérus gravide, de même que dans l’enclavement non sous-séreux des tumeurs utéro-annexielles, la pression atmosphérique est un facteur important, I sulfit de se rappeler l'aspiration qui se produit au moment du désenclavement de certains fibromes, véritablement plaqués contre le plancher pelvien. Si l'adaptation des surfaces en présence était parfaite, 1l seraitmême impossible d'énucléer ces tumeurs et, dans le cas d’utérus gravide, où en raison de la souplesse des parois utérines l’adaptalion avec la ceinture pelvienne est très exacte, il est indubitable que le vide atmosphérique joue un rôle sérieux.

Cette conception avait déjà été entrevue par Joulin qui, en préconisant la position génu-pectorale, pensait qu'en permettant à l'air d'entrer dans le vagin, il faciliterait la bascule de l'utérus en avant. À plus forte raison la colpotomie réalise ce mécanisme ; du fait même de l'ouverture du cul-de-sac postérieur, la pression atmasphérique s'exerce sur le globe utérin et celui-ci est en quelque sorte aspiré par la sous-pression abdominale et les mouvements diaphragmatiques.

Dans notre deuxième observation, l'action de la pression atmosphérique a élé neltement mise en évidence par le sifflement d'aspiration qui s’est produit au moment de la réduction de l'utérus. En réalité, la réduction a été plutôt suivie par les doigts de l'opérateur que provoquée par eux.

Considérons maintenant les suiles opératoires : les avantages signalés à propos de la laparotomie, au point

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de vue de l'amélioration du pronostic d’un avortement qui serait devenu inévitable, se retrouve aussi bien si la réduction a été faite par voie vaginale. Mais combien plus simple et plus rapide est la guérison avec cette dernière méthode. Les malades peuvent se lever au septième jour, sans crainte d'hématome pariétal, alors que la laparotomie réclamera au moins quatorze jours de décubitus horizontal, et si l'on envisage les suites plus éloignées, la cicatrice de l'incision abdominal, ne supportera pas sans inconvénient la rapide distension à laquelle va la soumettre le développement de la grossesse. Alors qu'on voit chez des femmes enceintes des éventrations survenir du fait même de la grossesse, combien cet accident sera encore plus menaçant si la cicatrice opératoire ne remonte qu'à quelques semaines ou à quelques mois, et surtout si l'on songe que la majorité des utérus gravides en rétroversion survient chez des multipares.

Avec l'incision vaginale, rien à craindre dans cet ordre d'idées et, comme nous l'avons déjà signalé plus haut, élévation même de l'utérus dans la cavité abdominale sera une protection pour la cicatrice vaginale.

Voilà bien des considérations en faveur de la colpotomie comparée à la laparotomie. De tous les arguments invoqués en faveur de celle-ci, un seul garde sa valeur : celui de la possibilité d’une erreur de diagnostic ou de la concomilance d'une tumeur fibromaleuse ou kystique surajoutée à la grossesse. L'erreur de diagnostic ne doit pas entrer en ligne de compte et même, si par aventure elle se réalisait, une incision du cul-de-sac de Douglas n'aurait aucune importance si elle ne restait qu'exploratrice et au cas où elle conduirait sur une hématocèle

comme Schwartz, Vignard et Lerat avaient pu: le croire avant d'intervenir, elle serait cependant euratrice, Par contre, la laparotomie reprendra ses avantages, si la rètroversion est sous la dépendance d'une tumeur abdominale. L'obstacle est en haut, il faut aller le chercher par la voie haute.

Toutes ces raisons nous mettent à mème maintenant de préciser les indications de la colpotomie dans la rélro-

version de l'utérus gravide.