CHAPITRE. 1V

Indications

D'une facon générale, les indications d'une interventon sanglante daris: les rétroversions de l'utérus gravide sont exceptionnelles, et on ne doit v avoir recours que lorsque lirréductibilité par les manœuvres ordinaires à été définitivement constatée.

Au point de vue de opportunité de l'opération, nous devons envisager un certain nombre de cas cliniques créant des situations et des indications différentes : 1° La rétroversion ne détermine que des phénomènes de faible intensité : 2° Elle s'accompagne de symplômes inquiétants réclamant un traitement rapide : 3° Les accidents sont aigus et présentent un caractère d'extrême gravité avec menaces pour la mère et l'enfant : 4° La rétroversion utérine est associée à une tumeur abdominale concomitante.

Dans le premier cas, il s'agit de douleurs abdominales légères et surtout de troubles urinaires, caractérisés par de la difficulté des mictions, par leur fréquence où même par de la rétention avec incontinence par regorgement. La grossesse est entre le troisième et le quatrième mois. Jl n'y a à ce moment que des phénomènes mécaniques

ANT LUE mais pas encore d'infection. C'est dans ces eiconstances que les manœuvres simples ont toules chances d'aboulir. Elles consisteront tout d'abord dans l'évacuation de la vessie et, dans bon nombre de cas, on verra la réduclion s'opérer à la suite de simples cathétérismes.

Mais le plus habituellement, il sera nécessaire de recourir à la réduction manuelle par des pressions vaginales lentes et prudentes, en aidant à la réduction par la posilion génu-pectorale. La situation de la malade ne comportant aucune indication d'urgence, on pourra répéter les manœuvres pendant plusieurs jours, préférant une réduction progressive à des tentatives trop énergiqués qui risqueraient de provoqur l'avortement. Ce n’est que tout à fait exceptionnellement que dans le premier cas on sera conduit à l'intervention sanglante et seulement lorsque l'irréduchibilité aura été définitivement constatée.

S'il faut recourir à l'incision chirurgicale, nous pensons que la colpotomie aura là sa place, en raison de la simplicité de son manuel opératoire et même nous nous demandons s'il ne serait pas prudent d'y avoir recours sans insister trop longuement sur la réduction manuelle qui risque, peul-être davantage que la colpotomie de provoquer des contractions utérines. C'est cette indicalion qui a été remplie dans notre observation I.

Nous préférerions certainement l'incision du cul-desac postérieur à la: manœuvre décrite par Bar, qui conseille de saisir avec une pince tire-balles la lèvre antérieure du col, et d'exercer sur elle des tractions plus ou moins forles, pendant qu'au fond du cul-de-sac postérieur, deux doigts de ‘la main restée libre reloulent

ons l'utérus en avant. Nous estimons plus dangereux de faire des traclions sur le col que d'ouvrir le cul-de-sac postérieur et, d'autre part, il doit être souvent difficile de saisir au-dessus de la symphyse pubienne la lèvre antérieure d’un col dont on atteint difficilement avec le doigt la lèvre postérieure.

Dans le second cas qui est celui le plus habituellement rencontré dans les services de chirurgie générale, la situation est inquiétante. Il existe de l'infection vésicale avec retentissement sur l'état général de la mère et des menaces d'avortement. Les tentalives de réduction habituelles doivent néanmoins être essayées. On les voit souvent réussir bien que la situation paraisse grave. Nous rapportons, à litre documentaire, notre observation I, chez laquelle une femme était envoyée d'urgence à l'Hôtel-Dieu avec le diagnostic de kyste de l'ovaire tordu. Un simple cathétérisme l’a guérie de ses troubles urinaires et de sa rétroversion gravide. Pourtant la situation presse. Attendre, c'est exposer la malade à la cystite gangréneuse et à l'avortement infecté. Si la réduction manuelle échoue, il faut sans plus tarder recourir à l'intervention sanglante et pour nous à la colpotomie.

Dans le troisième cas, la situation est tout à fait menaçante, la cyslite gangréneuse est en voie d'évolution. L'état général est mauvais, l'avortement paraît à peu près certain. L'évacuation de l'utérus a été longtemps considérée comme l'ultime ressource. C'est cette conduite qui à été suivie par M. Pollosson, cité par Trillat. Certains auteurs mêmes, tel que Nogueira, ont pratiqué, en pareille circonstance, l'hystérectomie abdominale.

Sans aller jusqu'à cette dernière intervention, l'avor-

de fige

tement provoqué est évidemment une suprême chance, mais nous ne sommes lentée de admettre qu'autant que l'avortement sera franchement considéré comme inévitable, c'est-à-dire qu'il sera commencé. Sans pouvoir nous appuyer sur des faits précis, nous considérons seulement la facilité de la réduction par-la colpotome et pensons, qu'en effectuant celle-ci, on pourrait attendre l'évolution ultérieure sans trop de risques. Si l'avortement spontané se produit, il se fera dans de bonnes conditions mécaniques et les troubles vésicaux. pourront peut-être, malgré les apparences, évoluer vers la guérisOn. *

Le cas de notré observalion 1 se rapproche de cette catégorie de faits. L'avortement n'élait pas très menacant, il est vrai, mais la cyslile gangréneuse était en pleine évolution et, pendant plusieurs Jours, on a pu craindre la perforation de la vessie. Tout est cependant rentré dans l'ordre. La grossesse a continué et la muqueuse vésicale s'est réparée.

Dans ces cas la colpotomie nous paraît supérieure àla laparotomie, parce que beaucoup plus rapide et moins traumatisante.

Il reste enfin une dernière classe, celle où la rétroversion. ultérine est provoquée par la-concomitance d'un fibrome ou d'un kyste ovarien. Ici, la colpotomie doit céder le pas à la laparotomie qui reprend tous ses droits. Vouloir pratiquer en pareille circonstance la simple colpolomie, serait se mettre dans des conditions opératoires très défavorables. Il faut pouvoir, par une laparotomie large, juger des modifications anatomiques réalisées

par la Tumeur surajoulée, et enlever celle-ci dont la pré-

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sence serait un obstacle au développement normal de la grossesse. Seule l'ouverture de l'abdomen par voie haute peut remplir ces indications, c'est donc à elle qu'il faudra avoir recours, tant au point de vue de la facilité des manœuvres, que de la sécurité opératoire. |

En résumé, la colpotomie sera indiquée dans tous les cas d'irréductibilté définitive de l'utérus gravide en rétroversion. Elle sera pratiquée rapidement dans les formes sévères accompagnées d'accidents infectieux de la vessie, et après une période d'expectation, dans les formes bénignes où n'existeront que des accidents mécaniques, en évitant toutefois d'insister sur les tentatives de réduction manuelle jusqu'à un point qui risquerait de provoquer l'avortement.

La réduction par laparotomie restera Imdiquée dans les cas de rétroversion de l'utérus gravide compliqués

de fibrome ou de kyste.

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