CHAPITRE PREMIER

Considérations générales sur le traitement

de l'utérus gravide en rétroversion

La rétroversion de l'utérus gravide comporte rarement des indications chirurgicales. Le plus habilueilement, la déviation utérine se réduit spontanément dans les tous premiers mois de la grossesse et lorsque cette réduction spontanée ne s'effectue pas, les malaises ‘ressentis par les malades, tels qu'une sensation de pesanteur dans le bas-ventre et surtout des troubles urinaires caractérisés par des mictions difficiles et fréquentes, quelquefois par une retention complète, attirent l'attention. Il est alors facile de corriger la déviation utérine ; des moyens simples, tels que le décubitus ventral, la position génu-pectorale ou le simple cathétérisme évacualeur de la vessie permettent de l'obtenir. |

En cas d'échec, la réduction manuelle par le toucher vaginal réussit dans l'immense majorité des cas, sans qu'il soit besoin de recourir à des manœuvres par voie rectale comme les ont préconisées Amussat, en 1843, et plus tard Dussaussoy, à Lyon, le toucher rectal permettant, suivant ces auteurs de reporter beaucoup plus

haut les pressions sur le globe utérin et cela sans être gêné par le fond du cul-de-sac postérieur. Du reste, cette

AO thérapeutique est complètement abandonnée, croyonsnous.

La constance de la réduction de l'utérus gravide par de simples manœuvres est si habituelle que, d'une ‘enquête un peu sommaire, 1l est vrai, que nous avons faite dans les services d'accouchements lyonnais, 11 semble que l'on ail eu que très exceplionnellement recours à des interventions sanglantes. Celles-ci sont pourtant de mise quelquefois, mais comme il s'agit alors de cas à allure symptomalique grave avec troubles vésicaux intenses, ‘douleurs vives, élévalion de température et apparence ‘d'une tumeur abdominale plus où moins volumineuse, les malades, par erreur de diagnostic, sont envoyées directement dans des services de chirurgie générale.

L'affection est prise soit pour une lésion urinaire, soit ‘pour une inflammation péritonéale, mais surtout pour des accidents de torsion où de suppuration de kyste de l'ovaire. La présence d'une grosse tumeur kystique constiluée par la vessie distendue, les phénomènes douloureux, l'élévation de la température en rapport avec l'infection vésicale, permettent de comprendre l'erreur de diagnostic.

C'est ainsi que dans ces dernières années deux malades furent admises dans le service de M. Villard avec le diagnostic de kyste de l'ovaire tordu, et une troisième avec celui de kyste de l'ovaire simple. Une de ces lemmes, qui avait fait un trajet de deux cents kilomètres pour être opérée d'urgence de son kyste, fut guérie en quelques minules par un simple cathélérisme évacuateur, la réduction utérinme s'étant effectuée. d'elle-même

après l'effacement du globe vésical.

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Les cas graves de rétroversion de l'utérus gravide se produisent après le troisième mois et surtout autour du quatrième mois. À cette époque, si la réduction n'est pas obtenue spontanément ou artificiellement, se produit l'incarcéralion qui entraine des phénomènes de compression de la plus haute gravité, menaçant même la vie de la malade, soit par les troubles vésicaux qui peuvent aboutir à la gangrène et à la perforation de la vessie, soil par l'avortement qui devient menaçant. C'est dans ces casrares, 1lest vrai, nous le répétons, qu'il est indispensable de réduire le plus rapidement possible la déviation utérine et si les manœuvres habituelles, telles que la position génu-pectorale et les pressions manuelles échouent, il faut avoir recours à une intervention sanglante. Nous ne pensons pas, en effet, qu'il faille espérer beaucoup des procédés employant des sacs de caoutchouc, des ballons à eau du type de Pélersen, de Tarnier, de Champetier de Ribes, introduits dans le vagin ou dans le rectum. On n'espérera pas davantage du procédé curieux de Massart, de Honfleur, qui aurait réduit un utérus rélrodévié en appliquant sur le ventre de sa malade une vaste ventouse fournie par un vase de nuit.

Les méthodes chirurgicales de traitement de la rétroversion de l'utérus gravide ont été récemment groupées dans la thèse de Lerat (1), qui donne de la question une bibliographie très complète. Deux procédés ont été Jusqu'à présent ulilisés : l'avortement provoqué et la laparotomie.

L'avortement provoqué a été la ressource suprême à une époque où l'ouverture de l'abdomen était trop meur-

(1) Lerar (thèse Paris 4911).

No trière et où le seul moyen de parer aux accidents était de sacrifier le fœtus et d'évacuer la cavité utérine. C'est la conduite qui a été préconisée par Joulin en 1867, Nœgèle et Grenser en 1869, et Playfair en 1879.

Son indication, quoique réduite, se trouve encore Indiquée par Auvard en 1891, par Ribemont-Dessaignes et Lepage en 1890, et par Treub dans le traité d'accouchement de Bar, Brindeau et Chambrelent. M. A. Pollosson y a eu recours en 1907 dans un cas très grave rapporté par Trillat dans les Annales de Gynécologie.

Le fait même de la rétroposition de l'utérus complique beaucoup l'avortement dont on comprendra les difficultés en se rappelant quelle est la situation élevée du col ulérin au-dessus de la symphyse, plaqué contre la paroi abdominale. Certains auteurs ont, pour ce fait, conseillé de ponctionner l'œuf au travers de la paroi utérine et Treub préconise, dans les cas graves, de vider l'utérus aussi rapidement que possible en utilisant lincision directe de la paroi postérieure ulérine par le vagin. De même, Durhssen incise largement la lèvre postérieure du col et Wennerstrôm propose d'inciser le col en arrière et de décoller le péritoine avant de faire l'incision.

La nécessité de sacrifier l'enfant et les progrès de la chirurgie abdominale ont conduit à la pratique de la laparotomie.

L'idée de la laparotomie est de date ancienne, puisque Callisen, en 1822, conseilla d'ouvrir l'abdomen pour sauver la'mère et l'enfant. Il est vrai que sa proposition fut : violemment rejetée par les auteurs de cette époque.

Il faut arriver jusqu'à 1886 pour trouver dans le tra-

vail de Pinard et Varnier l'indication de la laparotomie nettement posée. Néanmoins, ce n'est qu'avec bien des rélicences que Marcel Baudouin, dans sa thèse (1889) l’admet pour les cas désespérés et que Labadie-Lagrave et Legueux, en 1898, en acceptent l'indication exceptionnelle. Toutefois, l'idée à fait son chemin et la même année Jacobs publie onze observations personnelles dans iesquelles 1l a pratiqué avec succès la laparotomie pour utérus gravide rétrodévié.

Depuis cette époque, la question est à l'ordre du jour avec la thèse de Clerc en 1900, des observations de Pinard (1900), de Doleris en 1902, les articles de Ribemont-Dessaignes et Lepage, de Rudeaux, de Bar et de Vignard de Nantes, en 1910. Un même mouvement en faveur de la laparotomie était suivi à l'étranger, on en trouvera les détails dans la thèse de Lerat à laquelle nous les empruntons. Cet auteur, dans son travail, à pu réunir en 1911 quarante-cinq observations publiées en France, en Amérique et en Allemagne.

La technique de la laparotomie dans la rétrodéviation de l'utérus gravide consiste, après ouverture de l'abdomen dans la position de Tredlenburg, à chercher le redressement de l'utérus après libération des adhérences, s'il en existe. Cette manœuvre présente quelques difficultés parce que le corps utérim enclavé dans le pelvis est intimement moulé sur les parois de l'excavation et que les points de prise sont assez difficiles à constituer. On ne saurait, en effet, s'aider de pinces à griffes qui exposeraient au traumatisme de la paroi utérine et à l'avortement consécutif. Il faut donc

soit s'adresser aux ligaments qui serviront de tracteurs,

=eODe soit glisser la main entre l'utérus et la face antérieure du sacrum pour tâcher d'atteindre le pôle inférieur de l'utérus. Fabre, dans son traité d’obstétrique, recommande d'introduire un doigt verticalement entre lé sacrum et la matrice. Le plus habituellement, la réduction s’efleclue néanmoins sans grande difficulté. Une fois l'utérus remis en place, de nombreux auteurs ont insisté sur la nécessité de le maintenir par une fixation consistant, soit dans l'hystéropexie, soit dans la ligamentopexie, soil par la mise‘en place de tampons ou de pessaires. Doleris, Vignard et Lerat pratiquent le raccourcissement imtrapérilonéal des ligaments ronds. Nous avouons ne pas comprendre la nécessité des pexies comme complément de la réduction chirurgicale de l'enclavement utérim. Lorsque celui-ci se réalise, c'est que la date de la grossesse à fait perdre au corps utérin droit de domicile dans le pelvis et aussitôt la décompression produite par sa hbéralion, l'utérus devient incapable de reprendre sa place primitive : si une fixation était nécessaire pour éviter une récidive de la rétroversion, il est hors de doute que la laparotomie n'était pas de mise et qu'une réduclon manuelle aurait amplement suffi. Quant à la mise en place dans le vagin de pessaires ou de tampons, pour les mêmes raisons leur inutilité est évidente et leur dancer de provoquer Pavortement doit les faire condamner. Si la laparolomie est indiquée dans les cas graves, elle doit être pratiquée sans fixation complémentaire. Les résultats rapportés par Lerat portant sur quarantecinq cas n'ont donné qu'une mort opératoire, cinq avortements el lrente-neul succès avec cessation de tous

les accidents et continuation de la grossesse jusqu'à

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terme. Parmi les avortements, il semble même qu'il faille exclure deux fausses-couches survenues l'une quatre semaines, l'autre cinq mois après l'intervention. Tel est le bilan de la laparolomie. Elle a été, dans toutes les opérations précédentes, la seule voie d'accès suivie pour exercer directement sur le corps ulérin les manœuvres de réduction. À côté d'elle doit se placer la laparotomie vaginale, la colpolomie, que nous allons maintenant étudier.

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