II. — Le rôle des ligaments. — Expérimentation
De très nombreux auteurs, tant en France qu’à l'étranger, ont depuis longtemps étudié expérimentalement le rôle des ligaments du genou soit en sectionnant les ligaments, soit en reproduisant expérimentalement des luxations. Il faut surtout retenir les noms de Bonnet, Segond, Velpeau, Bertrand, Poirier, Hardouin, Delbet, Gangolphe et Thévenet, en France ; K6hler, Honiegsmied, Pagenstecher, Goetjes, von Hints, Angelelli à l'étranger.
En 1930, Guedj, dans une thèse excellente et très complète sur les luxations du genou, a analysé les travaux de ces auteurs et donné les résultats de ses propres expériences cadavériques.
Enfin, tout récemment, Leemans s’est attaché à préciser le rôle des ligaments croisés : certaines de ses conclusions diffèrent notablement des conceptions
généralement admises.
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Négligeant à dessein l’étude du mécanisme des lésions ligamentaires qui sort du cadre de ce travail, nous ne retiendrons que la recherche du rôle des ligaments dans la limitation des mouvements normaux et des effets de leur suppression dans l’apparition des mouvements anormaux.
Pierre Delbet, en 1908, eut le mérite de montrer la nécessité des lésions ligamentaires complexes dans les luxations du genou. Il alla même jusqu’à dire : « Je crois que les luxations complètes s’accompagnent de la déchirure de tous les ligaments... Dans les expériences que j’ai faites, je n’ai pu obtenir de luxations complètes sans rupture de tout l’appareil ligamenteux ». Affirmation trop absolue, si l’on en croit les expériences de Blanchard, de Unruh et de Guedj. D'autre part, il mit en lumière l’importance considérable de la capsule postérieure et de ses renforcements fibreux (coques condyliennes, ligaments poplités oblique et arqué) et musculaires (jumeaux, demi-membraneux, poplité, biceps) qui suffisent, si le genou est en extension complète, à fixer solidement la jointure et à empêcher tout mouvement anormal.
Voici quelques-unes de ses conclusions les plus importantes :
1° La destruction de deux ligaments latéraux et des deux ailerons rotuliens dans toute leur étendue ne permet aucun mouvement anormal en extension. « C’est seulement dans la flexion à partir de 20° à 25° qu’on peut imprimer au genou un mouvement de latéralité. A l’angle droit le mouvement d’abduction
devient considérable et le doigt peut être insinué entre les surfaces articulaires ».
2° La section du ligament latéral interne et des deux ligaments croisés ne permet aucun mouvement dans l’extension. « Les surtouts ligamenteux et principalement les ligaments postérieurs suffisent à les empêcher ; mais si l’on met la jambe en flexion, elle se porte en même temps en abduction ».
Guedj, en 1930, avait repris ces expériences dont il a donné dans sa thèse, pour chacune, un compte rendu minutieux et détaillé. Voici quelles sont ses conclusions générales que nous citons :
1° « Les mouvements antéro-postérieurs sont bridés seulement par les ligaments croisés. Les ligaments latéraux n’influencent en rien ces mouvements, puisque leur section ne les fait point apparaître.
2° « Les mouvements d’abduction et d’adduction sont bridés avant tout par les ligaments latéraux ; accessoirement, et seulement après, par les ligaments croisés.
3° « Les mouvements de rotation interne et externe sont bridés avant tout par les ligaments croisés, secondairement par les ligaments latéraux.
4° « Les mouvements de propulsion en dehors et en dedans seulement par les ligaments latéraux.
5° « L’extension est bridée d’abord par le surtout postérieur, puis par les ligaments croisés (luxation possible en avant ou en arrière), enfin par les liga-
ments latéraux ».
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Nous avons pu reproduire, sur une cinquantaine de genoux intacts, les expériences de P. Delbet. Nous avons sectionné l’un ou l’autre des ligaments latéraux et des ligaments croisés. Lorsque nous supprimions un ligament latéral, nous coupions en même temps le surtout fibreux et la capsule du même côté, qui nous ont semblé avoir une action synergique.
Exp. I. — SECTION DU LIGAMENT LATÉRAL INTERNE.
a) En extension : aucun mouvement anormal ; le genou est solide. ;
b) En flexion : l’abduction devient possible dès que l'on commence à fléchir le genou. Elle est particulièrement nette à 90° de flexion : l’angle d’abduction atteint 25°. Nous n’avons constaté aucune modification dans les mouvements de rotation et de glissement antéro-postérieur.
Guedj décrit dans cette expérience un léger degré de rotation externe en tlexion. En réalité celle-ci est possible sans aucune lésion ligamentaire. Le ligament latéral interne s'oppose donc à l'abduction de la jambe sur la cuisse.
Exp. II. —— SECTION DU LIGAMENT LATÉRAL EXTERNE.
a) En extension : aucun mouvement anormal.
b) En flexion à 90°: il est difficile de dépasser les 9° d’adduction normalement possible dans cette position : il faut vaincre la résistance élastique du fascia lata et du biceps ; on peut cependant pousser l’adduction à 19°.
En outre, la rotation externe est très accrue, elle atteint 20 à 25°.
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Le ligament latéral externe s'oppose à la rotation externe et à l'adduction de la Jambe sur la cuisse.
Exp. III. — SECTION DES DEUx LIGAMENTS LATÉRAUX.
a) En extension : le genou est solide. Tout au plus obtient-on quelques mouvements de glissement latéral, le plateau tibial externe saillant sous le condyle externe.
b) En flexion à 90° : outre les mouvements observés dans les deux expériences précédentes, on peut obtenir un important glissement latéral externe du plateau tibial atteignant 1 cm. 5 environ. On ne peut obtenir de glissement latéral interne.
La rotation interne ne dépasse guère la normale (20° à 30°), de même que le glissement antéro-postérieur.
Guedj note dans cette expérience des mouvements anormaux de rotation interne qu’il attribue à la destruction du ligament latéral externe : Cest. a priori, impossible, en raison de lobliquité en bas et en arrière de ce ligament.
Comme le fait remarquer Leemans, le glissement latéral interne du plateau tibial est empêché par le tubercule interne de l’épine tibial, très élevé, et dont le versant articulaire presque vertical vient buter contre le condyle interne.
Les ligaments latéraux, outre le rôle propre à chacun d'eux, s’opposent à la translation latérale externe du plateau tibial.
Exp. IV. — SECTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRO- EXTERNE.
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a) En extension : rien d’anormal.
b) En flexion à 90 ° : le glissement antérieur du plateau tibial est nettement accru (5 à 10 mm.). En outre, on peut pousser la rotation interne jusqu’à 40° environ.
Le ligament croisé antérieur s'oppose au glissement antérieur et à la rotation interne du tibia sur le fémur.
Exp. V. —— SECTION DU LIGAMENT CROISÉ POSTÉRO- INTERNE.
a) En extension : rien d’anormal.
b) En flexion à 90° : on obtient un glissement vers l'arrière du plateau tibial dont l'amplitude dépasse celle du glissement antérieur dans l'expérience précédente.
La rotation interne est exagérée.
Le ligament croisé postéro-interne s'oppose au glissement postérieur et à la rotation interne du tibia sur le fémur.
Exp. VI. — SECTION DES DEUX LIGAMENTS CROISÉS.
a) En extension complète : aucun mouvement anormal. Le genou est solide.
b) En flexion à 90° : le déplacement antéro-postérieur peut être considérablement augmenté : 2 cm. d'amplitude environ. La rotation interne est très accrue (45° à 50°). Il n’y a aucun inouvement de latéralité ou de glissement latéral.
Les ligaments croisés limitent le glissement antéropostérieur et la rotation interne du tibia sur le fémur.
Exp. VII — SECTION DES DEUX LIGAMENTS CROISÉS ET DES DEUX LIGAMENTS LATÉRAUX.
