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Techniqnes

IL — Voies d’abord

Nous étudierons successivement les voies d’abord des ligaments latéraux, les incisions permettant d’avoir accès sur les ligaments croisés et les incisions exploratrices.

A. — Voies d’abord des ligaments latéraux.

LE LIGAMENT LATÉRAL INTERNE doit être découvert par une incision curviligne à concavité antérieure dont l'extrémité supérieure est située en regard du tubercule du grand abducteur, très en arrière et l’extrémité inférieure au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. C’est l’incision actuellement pratiquée par la plupart des chirurgiens. Il semble qu’il faille rejeter les incisions rectilignes verticales qui entraînent des troubles dans l’innervation sensitive de la face antérieure du genou. Nous en avons observé un cas très net (observation 63). Erb a étudié particulièrement ces incidents en montrant l’importance de la conservation de la sensibilité en regard de la tubérosité antérieure du tibia dans la position d’agenouillement. Ces troubles sont consécutifs à la sec-

tion de la branche rotulienne du nerf saphène interne. Certains auteurs, pour les éviter, rejettent systématiquement les incisions longitudinales internes ; d’autres (Timbrell Fischer) dissèquent le rameau du saphène pour être sûrs de le ménager. En fait, avec l’incision curviligne décrite, les principaux rameaux du nerf se trouvent relevés dans le lambeau supérieur.

LE LIGAMENT LATÉRAL EXTERNE est aisément découvert par une incision rectiligne suivant la direction de ce ligament, donc oblique en bas et en arrière, de la tubérosité condylienne vers la tête péronière. On réclinera en avant le fascia lata et on retrouvera le ligament dont l’extrémité inférieure est masquée par le tendon du biceps.

B. — Voies d’abord des ligaments croisés.

De très nombreuses incisions ont été décrites et utilisées par les différents chirurgiens; nous considérons comme inutile de les passer toutes en revue. Plusieurs facteurs interviennent ; ce sont : \

1° La nécessité de découvrir les faces latérales de l'articulation, en particulier si l’on doit exécuter une plastie à la Hey-Groves ;

2° La nécessité d’avoir une vue large sur l’échancrure intercondylienne pour faire le bilan des lésions des ligaments croisés et, au besoin, vérifier l’état des ménisques.

Les incisions latéro-rotuliennes longitudinales ont été préconisées en particulier par Payr et par Gernez.

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À condition d’être assez longues, elles permettent de luxer latéralement la rotule et l'appareil extenseur. Mais si l’on pratique une incision interne, elle est passible du même reproche que les incisions verticales d’abord du ligament latéral interne (anesthésie de la face antérieure du genou). D’autre part, elle nécessite des incisions complémentaires si l’on veut faire une opération de Hey-Groves.

En France, trois voies d’abord ont été surtout utilisées et vantées par leurs promoteurs : l’'incision trans-rotulienne verticale, médiane (voie d’Ollier, Heïtz-Boyer), la voie transversale trans-rotulienne (Volkmann, Thiéry, Alglave), la voie trans-tubérositaire (Kirschner, Chevrier).

1° Voie TRANS-ROTULIENNE VERTICALE, MÉDIANE.

Elle est utilisée, en particulier, par Alwyn Smith. Celui-ci, dans ses premières interventions, taillait un long lambeau cutané en U, à concavité supérieure, descendant jusqu’à la tubérosité tibiale antérieure. Ce lambeau devait être entièrement relevé pour faire la section verticale de la rotule. Smith a observé plusieurs cas de sphacèle de l’extrémité inférieure du lambeau et il utilise maintenant une incision antéroexterne en J, dont la portion horizontale affleure la pointe de la rotule.; il la complète par une incision verticale longue de trois pouces sur la face antérointerne du tibia. M. Desplas utilise une incision en H rappelant l'incision de Moreau et dont les deux

Jambages latéraux sont très postérieurs sur les faces latérales du genou.

2° Voie TRANSVERSALE TRANS-ROTULIENNE.

Cette voie a été utilisée par notre maître M. le Professeur Mathieu qui incise les téguments en U à Jambages courts. Le lambeau est bien vascularisé. La rotule doit être sectionnée en-dessous de sa partie moyenne.

Plusieurs précautions sont indispensables dans ces voies trans-rotuliennes. La section de la rotule peut être faite à la scie rotative, au ciseau ou à la scie de Gigli. Smith, qui emploie le premier procédé, conseille de ne pas pousser à fond cette section à la scie, mais de couper le cartilage articulaire avec un couteau bien aiguisé. Si l’on utilise la scie de Gigli, il est bon d’introduire sous la rotule une compresse de protection en toile plutôt qu’en gaze qui recueille la poussière osseuse produite au moment de la section (Cadenat).

3° VoiE TRANS-TUBÉROSITAIRE.

Cette voie semble avoir de multiples avantages. On peut, comme le conseille Leriche, faire une section simple au ciseau de la tubérosité tibiale antérieure en ayant soin de ménager une collerette fibreuse qui facilitera la remise en place par suture. En 1919, Brocq reprenant une technique publiée par Kirschner, en 1911, conseilla de pratiquer une sec-

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tion en queue d’aronde de la tubérosité : celle-ci est aisément exécutée par la scie de Gigli et permet une 4 remise en place solide sans prothèse de la tubérosité et ainsi une mobilisation très précoce. Plusieurs précautions doivent être prises : en particulier, Brocq conseille pour éviter une fragilité et une fracture de la partie antérieure du plateau tibial de n’incliner qu’à 15 ou 20° sur l'horizontale le trait de sec-

Fic. 6. FiG: 7. FIG. 8.

Section frontale de la rotule de Devine, d’après Basset.

Procédé de Brocq, Procédé de Hustinx, d’après Basset. d’après Basset.

tion supérieur qui doit être aussi bas que possible au ras de l'extrémité supérieure de l'insertion du tendon rotulien.

Dans l’observation 3, qui nous a été communiquée par M. Robert Monod, un autre incident a été obser-

vé : cinq mois après l'intervention qui avait été suivie d’un excellent résultat, le blessé en revenant à l'HÔ-

F1G. 9. — Observation 3 du Docteur Robert Monod

1) 20 avril 1933 : Quelques jours après la deuxième intervention. (La section en queue d’aronde de la tubérosité tibiale est bien visible).

2) 11 septembre 1933 : Le lendemain de l’accident : fracture de l’extrémité supérieure du tibia passant par la section précédente.

pital revoir des camarades tomba et se fit une fracture du tiers supérieur du tibia. Or. comme le mon-

trent les radiographies jointes (fig. 9), le trait de fracture passe au niveau de la tubérosité antérieure tibiale et l’on peut se demander si cette section osseuse n’a pas fragilisé l’os à ce niveau :; il est à noter que le blessé avait subi, quatre mois avant sa syndesmoplastie, une arthrotomie par voie trans-tubérositaire avec section en queue d’aronde : la tubérosité avait été retrouvée parfaitement consolidée à la deuxième intervention.

Notons qu’en 1934, Hustinx a publié une modification de la méthode de Kirschner-Brocq ; il pratique une section en double queue d’aronde (voir fig. 7).

Quel que soit le mode de section de la tubérosité tibiale, certaines précautions sont indispensables dans les temps de l'incision capsulaire et de l’isolement du paquet adipeux. Nous résumerons les conseils formulés par Leriche dans le Journal de Chirurgie, en 19207

1° Incision en U dont les branches latéro-rotuliennes viennent se rejoindre en avant sous la tubérosité tibiale antérieure ; elle intéresse la peau et le tissu cellulaire jusqu’au plan aponévrique. Hémostase très attentive.

2° Isolement soigneux du tendon rotulien et de la tubérosité tibiale au-dessus de laquelle on passe une sonde cannelée.

3° Incision aponévrotique un peu en dehors de la ligne d’incision cutanée et non juste à son niveau. Bien isoler ces plans, les disséquer sur 1 cm. et en repérer

les lèvres.

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4 Détachement de la tubérosité tibiale en laissant attenante à la partie osseuse une petite bande fibreuse suffisante pour la suture ultérieure. Puis, section de la tubérosité au ciseau et au maillet, à plat.

5° Relèvement du lambeau rotulien en ménageant tout le paquet graisseux sous-rotulien. « Sa suppression ou sa dilacération sont responsables d’une évolution scléreuse qui fait perdre toute souplesse au jeu normal du tendon rotulien ». On le gardera intact en le disséquant soigneusement et en le détachant en bloc par sa face profonde. « Si l’on pousse la dissection au tampon, bien à fond, on arrive à avoir sous les yeux ia synoviale tendue sous la graisse et sans que celle-ci ait été entamée » (Leriche).

6° Ouverture de la synoviale par une incision légèrement concave en haut.

7° Assèchement de l’articulation.….

8° Fermeture plan par plan facilitée par la dissection préalable et le repérage méthodique des plans fait en cours de route.

Cette voie permet d’avoir une vue assez large sur l’échancrure inter-condylienne, sur les ménisques, sur les ligaments latéraux. Elle est peu mutilante, la tubérosité tibiale consolide vite et bien ; ie procédé de la queue d’aronde, facile à exécuter, permet une mobilisation très précoce. Parmi les arthrotomies larges, il est celle qui ménage le mieux le ligament adipeux dont on peut respecter l'insertion au niveau de l’échancrure inter-condylienne.

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