II. — Réparation des lésions
Pour chacun des ligaments, nous envisagerons successivement dans cinq paragraphes différents
— la suture simple du ligament déchiré :;
— la réimplantation du ligament désinséré :
— la remise en tension du ligament étiré et distendu ;
— la syndesmoplastie tendineuse ou aponévrotique ;
— la prothèse interne par matériel inerte (soie).
A. — Ligaments latéraux.
1) Les ligaments latéraux peuvent être, en général, facilement suturés lorsqu'il s’agit de lésions récentes. Il faut les découvrir après avoir incisé le plan fibreux que l’on repère soigneusement, pour le refermer après la réparation. Après avivement très économique des extrémités, on les rapprochera à l'aide de fils d'appui. La suture sera faite au fil non résorbable, de préférence par des points en U.
2) Lorsque le ligament est désinséré à l’une de ses
extrémités, on peut refixer le fragment osseux par quelques points périostiques. Le ligament latéral externe arrache quelquefois, nous l’avons vu, la tête du péroné. Récemment, Merle d’Aubigné a rapporté à la Société Nationale de Chirurgie (23 octobre 1935) un cas d’entorse externe avec fracture de la tête du péroné traitée par l'intervention immédiate (voir Obs. 66). Il fixa le fragment péronier par un câble d'acier passé à travers le fragment péronier inférieur d’une part, à travers le tendon du biceps d’autre part. Le ligament latéral externe était par ailleurs déchiré et dut être refixé au péroné pour supprimer les mouvements de latéralité.
3) Assez fréquemment les ligaments latéraux sont étirés, allongés, sans qu’il soit possible de déceler d'interruption nette. Dans ce cas il faut les retendre, soit en passant des points en lacets sur toute la longueur du ligament (Mathieu), soit en plaçant des points en U multiples, échelonnés sur le ligament. Il est nécessaire de raccourcir également la partie postérieure de la capsule latérale qui est en général aussi distendue par quelques points en U. Tout récemment, dans The Journal of Bone and Joint Surgery, d’octobre 1936, H. Page Mauck publia un nouveau procédé destiné à traiter les « genoux instables ». Il estime que le rôle principal revient en ce cas au ligament latéral interne qui est distendu. Il détache au ciseau un lambeau ostéopériosté, triangulaire à base supérieure supportant l’insertion inférieure du ligament latéral interne ; puis, après avoir taillé dans l'os, un
Fic. 10. — Technique de Mauck pour retendre le ligament latéral interne.
1) L'insertion tibiale du ligament est détachée avec un ciseau.
2) Le lambeau ostéo-ligamentaire est relevé et détaché aux ciseaux du bord périphérique du ménisque.
3) Remise en place de l'insertion tibiale du ligament endessous de sa situation normale dans une niche creusée en queue d’aronde. {
4) Suture des bords du lambeau au surtout fibreux voisin.
peu plus bas, un lit pour ce lambeau ostéopériosté, il le fixe en l’encastrant dans ce lit dont le bord supérieuit est taillé en biseau et en le fixant par des points fibro-périostés (fig. 10). Il publie cinq observations qui ont été suivies de bons résultats.
4) Lorsque l’on opère assez longtemps après le traumatisme causal, ou bien lorsque le ligament est insuturable, parce que trop déchiqueté, il peut être nécessaire de pratiquer une syndesmoplastie associée ou non à la suture du ligament.
Depuis longtemps certains chirurgiens ont pratiqué ces plasties en particulier sur le ligament latéral interne, au moyen de languettes de fascia lata passées à travers deux petits tunnels osseux, lun tibial, l’autre fémoral, au voisinage des insertions normales du ligament. D’autres (Robert Jones, Mac Murray) ont utilisé le tendon du couturier.
Edwards, de Glasgow, a publié en 1920 des procédés de syndesmoplastie des ligaments latéraux. Pour le ligament latéral externe, il utilise un lambeau prélevé sur le fascia lata et un fragment du tendon du biceps. Il retourne le lambeau de fascia lata et Pinsère dans la tête du péroné, après avoir fixé l’extrémité supérieure du lambeau bicipital dans une fente pratiquée sur la face cutanée du condyle. Pour le ligament latéral interne il utilise lextrémité inférieure des tendons du droit interne et du demi-tendineux qui sont coupés en regard du condyle interne. Ces deux tendons sont ensuite soli-
darisés, repoussés en avant et fixés au niveau de
l'insertion fémorale du ligament latéral interne dans une fente au moyen d’une cheville. Les bouts proximaux du droit interne et du demi-tendineux sont ensuite suturés au couturier pour éviter la perte fonctionnelle de ces muscles.
F1G. 11. — Technique de syndesmoplastie du ligament latéral interne (d’après Gérard-Marchant et Contiadès).
En 1934, Gérard-Marchant et Contiadès, s'inspirant de ces techniques, ont étudié un procédé d’arthrotomie large permettant l'exploration et la suture des ligaments croisés et latéraux et éventuellement la
réfection des ligaments latéraux.
pi ——
Pour le ligament latéral interne, ils dissèquent les muscles de la patte d’oie sous le couturier dégagé assez haut, ils découvrent le droit interne dont le tendon est libéré et suivi en bas jusqu’au point où il croise la partie inférieure du ligament latéral interne. Ce tendon, une fois bien dégagé, est sectionné haut de façon a obtenir une bandelette de 10 à 15 cm. de long. La partie proximale du muscle est solidarisée au couturier et l’extrémité du bout distal est suturée au tendon du grand adducteur au niveau de son tubercule d’insertion ou bien fixée en boucle autour de la terminaison du troisième adducteur. Ils préfèrent éviter la recherche du tendon du demitendineux qui expose à des décollements au niveau du creux poplité et ne le font qu’en cas d’insuffisance du droit interne.
Pour le ligament latéral externe, ils respectent l'intégrité du fascia lata qu'ils réclinent simplement en avant et taillent un lambeau sur la face antérieure du tendon du biceps, long de 10 à 12 cm. Ils suturent au catgut chromé la brèche créée par ce prélèvement pour ne pas diminuer la valeur du biceps et fixent l’extrémité supérieure du lambeau bicipital, soit à la terminaison supérieure du ligament latéral externe, soit à l’insertion du jumeau externe.
Ces procédés de plastie sont d'exécution aisée. La large incision en U décrite par Gérard Marchant et Contiadès, qui préconisent une exploration systématique de la cavité articulaire, n’est pas utile si l’on est résolu à borner l'intervention aux ligaments laté-
FiG. 12. — Technique de syndesmoplastie du ligament latéral externe (d’après Gérard-Marchant et Contiadès).
Rte
raux. Elle est, d'autre part, peu commode pour l’abord du ligament latéral externe et surtout de son extrémité inférieure. Les voies d’abord que nous avons indiquées au chapitre précédent nous paraissent préférables (voir fig. 11, 12, 13).
Fi. 13. — Technique de syndesmoplastie du ligament latéral externe (d’après Gérard-Marchant et Contiadès).
Nous avons utilisé cette technique de syndesmoplastie du ligament latéral interne (Obs. 66) avec un
excellent résultat.
4 ét sims
