I. — Accidents récents

I y a dix ans encore, la plupart des chirurgiens français pensaient que l'intervention immédiate était très rarement indiquée ; ils pratiquaient systémati-

quement l'immobilisation. En 1920, lorsque le Professeur P. Duval rapporta à la Société Nationale de Chirurgie une observation d'une entorse grave du genou, pour laqueile il avait pratiqué 6 jours après l'accident une plastie du ligament croisé antérieur et du ligament latéral interne avec un très bon résultat, de nombreux chirurgiens (Delbet, Baudet, Hartmann, Lapointe) lui répondirent en vantant les bons résultats obtenus par le traitement conservateur. L'importance des ligaments croisés au point de vue fonctionnel ne leur paraissait pas certaine, et Tuffier rappela que, dans les arthroplasties qu’il avait vu pratiquer par Putti à l’Institut Rizzoli, les ligaments croisés étaient complètement réséqués et le genou était cependant solide. « Malgré cela », ajoutait-1l, « Je suis convaincu que les opérations nouvelles de réfection des ligaments du genou transcondylienne, de même que toutes ces interventions, dont M. Roux-Berger s’est fait le défenseur et le promoteur chez nous, doivent être conservées et peuvent rendre les plus grands services pour s'opposer dans des cas bien choisis à tout mouvement de latéralité de larticulation ».

En 1929, Leriche et De Girardier en appellent de cette abstention opératoire habituelle dans les entorses graves. Ils conseillent l’intervention précoce, sinon immédiate, chaque fois qu’il existe une lésion osseuse : « En fait, dans les entorses graves du genou, la lésion osseuse est presque constante ». Ils font remarquer l’inexactitude du terme « séquelle d’en-

torse » : « Quand on parle de séquelles, on a tort. Ce « qui trouble la fonction, ce n’est pas une séqueile « d’entorse, quelque chose de secondaire, de tardif, « mais bien quelque chose d’immédiat et d’instan- « tané. Le terme de séquelle, employé habituelle- « ment, pour caractériser les désordres anatomi- « ques trouvés ultérieurement, n’équivaut donc en « somme qu’à désigner une lésion préexistante, mais « méconnue initialement. Il consacre une insuffi- « sance de diagnostic ». Pour eux l'indication opératoire repose surtout sur la reproduction rapide de l’hémarthrose après ponction et sur la radiographie. Ils conseillent une large arthrotomie exploratrice effectuée dans les jours qui suivent l’accident ; elle permet d’évacuer l’hémarthrose d’une façon complète et surtout de vérifier les ménisques, les surfaces cartilagineuses, les ligaments. A l’appui de cette conception ils publient 5 observations suivies de bons résultats : 4 fois l’épine tibiale a été enlevée avec le fragment de ligament croisé lui attenant, 1 fois le fragment osseux a été fixé en place par un clou.

Oudard étendit les indications d'intervention précoce à toutes les entorses graves, avec mouvements anormaux importants ; il s’attachait essentiellement à reconstituer exactement la capsule et les ligaments latéraux.

Il semble que ces interventions précoces permettent de raccourcir notablement les délais d’immobilisation et d’abréger la période d'invalidité; en outre, elles peuvent éviter des interventions secondaires que

lon est amené à pratiquer, après échec du traitement conservateur.

Queiles interventions pratiquera-t-on dans ces conditions ?

1° EXCEPTIONNELLEMENT UNE ARTHROTOMIE LARGE TRANS-TUBÉROSITAIRE.

En effet la réparation des ligaments croisés, à ce stade paraît très aléatoire. Leur suture est rarement possible, elle a cependant été faite avec succès par Roux-Berger, Moulonguet, Madranges et Masini, Robert Monod. D'autre part, les conditions sont peu favorables à une plastie (hémartrose, tissus contus); d’ailleurs Leriche et de Girardier, Tixier et de Rougemont pratiquent en principe dans ces cas l’ablation du ligament croisé déchiré ou désinséré.

En outre, il peut être difficile de reconnaître une lésion des ligaments croisés dans les jours qui suivent l’accident ; l’articulation est très douloureuse à ce stade, les tentatives de flexions provoquent souvent les réactions de défenses du blessé, des contractions musculaires ; le signe du tiroir ne peut alors être mis en évidence. Il est à noter que Rocher l’avait décrit comme symptôme de lésions anciennes du systéeme ligamentaire croisé ; il est vrai que certains chirurgiens (Wittek, Palmer) le recherchent sous anesthésie.

Faut-il, comme le conseille Leriche, opérer systématiquement les lésions de l’épine tibiale ?

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Elles sont relativement aisées à reconnaître à condition d’avoir une bonne radiographie faite après ponction (Leriche). On utilisera avec avantage les films courbes pris en position de demi-flexion (Béclère) ; mais si Leriche intervient alors systématiquement, d’autres chirurgiens (Costantini et Conniot) préfèrent l’expectative. Caan est partisan du traitement conservateur. Levittoux rapporte 25 observations où le traitement purement orthopédique fut suivi de bon résultat.

Les lésions méniscales, si elles étaient patentes, justifieraient cette intervention, mais elles peuvent être abordées par voie latérale.

En somme, si l’on est amené à pratiquer une arthrotomie large précoce, on n’agira en général sur les ligaments croisés que pour réséquer les débris d’un ligament rompu ou pour enlever un fragment osseux arraché.

2° ESSENTIELLEMENT DES OPÉRATIONS LOCALISÉES SUR LES LIGAMENTS LATÉRAUX.

Les indications opératoires reposeront avant tout sur limportance des mouvements de latéralité. Il s’agit en général de latéralité en valgus traduisant une lésion du ligament latéral interne. Il n'y a habituellement que peu ou pas d’hémartrose ; parfois la déchirure capsulo-synoviale permet à l’épanchement

de s’évacuer dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il

existe un hématome localisé au niveau du ligament lésé, et dans les jours suivants, une ecchymose.

Comme nous l’avons vu, en étudiant expérimentalement le rôle des ligaments, la lésion isolée des ligaments latéraux ne suffit pas à permettre des angulations en varus ou en valgus. P. Delbet avait déjà montré, en 1908, qu’en extension le surtout fibro-musculai- 1e postérieur suffit à assurer la rigidité du genou; il faut donc admettre l’association de lésions de l’appareil ligamentaire postérieur et même des ligaments croisés; lorsqu'on trouve d'importants mouvements de latéralité en extension, ce sont donc, en réalité, ces lésions associées qui déterminent le chirurgien à réparer les ligaments latéraux. Si paradoxal que puisse paraître cette conception, elle se justifie par le fait que le rétablissement des ligaments latéraux suffit à assurer la disparition des mouvements de latéralité et que l'appareil ligamenteux postérieur est d’un abord difficile.

Mandl considère qu’il faut distinguer trois éventualités :

1° Les ligaments latéraux sont déchirés au niveau de leur point d'insertion (dans ce cas il n’y aurait pas de mouvements anormaux, mais seulement des points douloureux précis), aucune intervention n’est indiquée. On traite par l'air chaud, le massage du quadriceps.

2° I1 y a rupture dans la continuité du ligament sans lésions associées. On n’interviendra qu’exceptionnellement, en cas de lésions importantes.

3° La rupture du ligament est associée à une lésion intra-articulaire, il faut intervenir, et la meilleure intervention est l’intervention précoce, car, seule, elle est réparatrice, tandis que l'intervention tardive ne peut être que plastique.

Jirasek estime qu’il ne faut pas intervenir dans les trois premiers jours, sauf raisons particulières, à cause des réactions inflammatoires. Et, en cas de fièvre, il pratique un examen bactériologique du liquide ponctionné avant de poser une indication opératoire les jours suivants.

En général, dans ces interventions précoces, la suture des ligaments est possible, on fera donc une opération très simple. Si la capsule est déchirée on en profitera pour examiner le ménisque correspondant et on pourra l’extirper s’il est lésé.

Si le ligament latéral est par trop déchiqueté, ou si sa suture ne paraît pas satisfaisante, on pourra recourir à une syndesmoplastie.

En résumé, il semble actueliement qu'on ait tout avantage à intervenir précocement, si non immédiatement (il semble parfois préférable de laïsser passer les cinq ou six jours qui suivent l'accident) dans les entorses graves ou les luxations réduites, chaque fois qu'il existe des mouvements de latéralité importants.

Les entorses légères doivent, bien entendu, être traitées par les moyens habituels (novocaïn’sation, bains chauds, mécanothérapie). Dans les cas moyens, lorsque les mouvements anormaux sont peu développés, on peut essayer le traitement orthopédique : l'im-

mobilisation devra être rigoureuse, dans un appareil plâtré en légère flexion (position de relâchement des ligaments) pendant un mois environ. Si les mouvements anormaux persistent alors et surtout si le blessé sent son genou instable, on interviendra pour suturer ou renforcer le ligament défaillant.

II, — Séquelles tardives laissant persister l'instabilité du genou

L’indication opératoire reposera sur deux considérations bien distinctes :

1° Les signes objectifs permettant d’affirmer l’existence de lésions ligamentaires plus ou moins importantes ;

2° Les troubles subjectifs accusés par le blessé et l'étude de son psychisme. Ces derniers, nous le verrons, ne sont pas les moins importants.

1° Le diagnostic des lésions ligamentaires reposera essentiellement sur la constatation des mouvements anormaux ; certes, les circonstances de l’accident initial peuvent être un indice en faveur de telle ou telle lésion. Les mouvements violents de distorsion paraïissent susceptibles d'entraîner de graves désordres des ligaments latéraux ou croisés, surtout lorsqu'ils sont combinés à la flexion forcée (chute du blessé la jambe repliée sous lui). La rotation externe s’accoempagnerait plutôt de lésions des ligaments latéraux ; la rotation interne, de lésions des ligaments

croisés. Mais il est souvent difficile de faire préciser au blessé les modalités de l’accident, surtout lorsqu'il est ancien. S’il s’agit d’une ancienne luxation la connaissance de sa variété pourra être un indice utile.

Parmi les mouvements anormaux on recherchera systématiquement :

a) Les mouvements de latéralité ;

b) Le mouvement de tiroir ;

c) Les mouvements de rotation.

a) Les mouvements de latéralité sont habituellement recherchés en extension complète. Un aide maintiendra solidement la cuisse pendant que l’on essayera de déplacer latéralement la jambe, le blessé étant, bien entendu, couché sur un plan dur. Il importe de donner la plus grande précision possible à cette recherche et de pouvoir mesurer ces mouvements de latéralité. On a proposé de mesurer l’angle formé par la jambe dans son déplacement extrême avec l’axe normal, ce qui est difficile et peut être entaché d’erreur ; aussi certains chirurgiens pratiquentils une radiographie de face après avoir placé la jambe en varus ou valgus forcé. Les mouvements de latéralité ainsi recherchés traduisent évidemment des lésions des ligaments latéraux, mais aussi, nous l'avons vu, des lésions associées de l’appareil musculo-ligamenteux postérieur, et, si le déplacement est de grande amplitude, des ligaments croisés. La lésion isolée du ligament latéral interne ne pourrait être décelée que par une augmentation du valgus en demiflexion, comme P. Delbet l’a démontré. Cette recher-

che est difficile et ne semble pas pouvoir donner sur le vivant de renseignements précis.

b) Le mouvement de tiroir vu par Tillaux, dès

1875, a été magistralement décrit et mis en vedette par Rocher, en 1919, de la façon suivante: « faites

étendre le sujet sur une table, bien à plat, en relâchement musculaire complet.

« Faites-lui fléchir la cuisse sur le bassin et mettez son genou en flexion de 90° à 110°, de telle sorte que la plante du pied repose à plat sur la table.

< Empaumez des deux mains la face postérieure de la jambe au tiers supérieur du mollet, et propulsez les plateaux tibiaux au-dessous des condyles fémoraux, comme si vous manœuvriez un tiroir de commode.

< Normalement, dans le plan antéro-postérieur, l’état de tension ligamentaire permet un petit glissement que vous noterez sur le genou sain. Mais si le sujet a eu autrefois une lésion importante du système ligamentaire croisé (rupture ou arrachement) vous obtiendrez très nettement, très facilement et plus ou moins accentué suivant les cas, un mouvement de translation d’arrière en avant qui permet une véritable subluxation antérieure tibiale ».

Il est certain, comme Tavernier l’a observé plu-

sieurs fois, que les ligaments peuvent être rompus

sans que ce signe existe. D’autre part, il a pu être

constaté alors que l'intervention montra l’absence de

rupture des ligaments croisés (observations 2, 5, 21,

Nbre

26) ; dans ces cas il y avait en réalité un allongement ou une rupture intra-fasciculaire du ligament.

L'existence d’un mouvement de tiroir important, recherché correctement, traduit donc à coup sûr une lésion des ligaments croisés associée ou non à d’autres dégâts articulaires, mais il est important de le rechercher du côté opposé, afin de comparer les deux genoux. Il existe en effet des cas de laxité articulaire plus ou moins généralisée (voir observation 2). L’atrophie musculaire du quadriceps, le relâchement musculaire, l’anesthésie, nous l’avons vu, peuvent permettre certains mouvements assez étendus de glissement antéro-postérieur. On ne tiendra donc compte que des mouvements de tiroir unilatéraux ou, au moins, prédominant très nettement d’un côté.

c) Les mouvements de rotation de la jambe sur la cuisse sont d’une recherche intéressante. Il est fréquent de trouver une exagération de la rotation interne dans les lésions des ligaments croisés. Notre Maître, M. le Professeur Mathieu, examine le blessé « couché sur le ventre, cuisse appliquée au sol par « sa face antérieure, jambe verticale. Les mouve- « ments de rotation sur les deux genoux peuvent « être comparés facilement : une main tenant le « pied imprime les mouvements de rotation dont l’au- « tre main placée sur l'extrémité supérieure du tibia « perçoit l'étendue ».

D’autres signes doivent être recherchés. Wittek a signalé lhyperextension du genou en cas d’arrache-

ment du ligament croisé postérieur ; ce signe néces-

site des lésions associées de l'appareil ligamenteux postérieur. L’impossibilité d'obtenir une extension complète de la jambe a été indiquée par Jones et Smith, par Leemans comme signe d’arrachement isolé du ligament croisé antérieur ; elle traduit souvent une fracture de l’épine tibiale, On a signalé, dans le cas des lésions des ligaments croisés, l'existence de points douloureux antérieurs sur les parties latérales du ligament rotulien.

L’atrophie musculaire, bien que n’étant pas un signe de lésions ligamentaires, les accompagne souvent en raison de l’immobilité ou de la diminution fonctionnelle qui en résulte ; elle favorise d’ailleurs l’apparition de mouvements anormaux dont elle augmente l'amplitude ; enfin, elle est importante à considérer quant au pronostic fonctionnel et à la bonne récupération des mouvements après intervention.

La radiographie peut donner des renseignements très intéressants. Elle doit être faite de face, de profil, en incidence oblique en comparant les deux côtés. L'utilisation de films courbes pris sur le genou en demi-flexion à 30°, selon la méthode de Béclère, permet d’avoir une vue plus large sur l’échancrure intercondylienne. On pourra ainsi déceler une ancienne fracture de l’épine tibiale ou un arrachement osseux siégeant au niveau d’une insertion ligamentaire ; parfois un arrachement de l'insertion fémorale : le fragment osseux peut être alors arrondi, lisse, libre dans une logette inter-condylienne comparable à un « gallet > comme dans les observations de Fiévez.

Pour Felsenreich, la radiographie serait capable de donner des renseignements beaucoup plus importants sur les lésions des ligaments croisés lorsqu'il s’agit de cas anciens. Il estime que ces lésions ne sont décelables que dans 13 % des cas, lorsqu'on pratique la radiographie dans les jours qui suivent l’accident; au contraire, lorsque l’examen est pratiqué tardivement (plus de 6 mois après la production des lésions) il donnerait 50 à 60 % de résultats positifs. Il emploie les films courbes avec flexion de la jambe à 30°. À vrai dire, il ne découvre en général que des lésions très fines: « productions ostéophytiques de la fossette tibiale antérieure », « modification de la silhouette de la petite dépression située entre les tubercules de l’épine », « déformation du tubercule interne ». Il s’agit là d'images difficiles à objectiver, souvent douteuses en raison de la variabilité d’aspect de l’épine tibiale normale. Il ne semble donc pas qu'on puisse tirer de cet examen radiologique au cours des séquelles d’entorse, des conclusions aussi fréquentes que le pense Felsenreich. \

Depuis longtemps, on avait utilisé des injections de gaz (air, oxygène) pour mettre en évidence les lésions internes du genou par la radiographie. Bircher injecta des liquides opaques (lipiodol, thorostrat, urosélectan, abrodil), mais les quantités de substance opaque nécessaires étaient trop considérables (26 cm° et plus) et provoquaient une irritation de la synoviale. Boyd, Stocker publièrent cependant des cas où les ligaments croisés étaient visibles par cette

méthode. Mais Bircher et son élève Oberholzer curent l’idée d'associer deux substances de contraste. Ils pratiquèrent +« l’arthropneumo-radiographie » du genou par injection de perabrodil et d'oxygène, Le perabrodil se dépose en couches minces sur la SyYNOviale, sur les ménisques et les ligaments croisés. Cette méthode semble très supérieure aux autres procédés et ne semble pas dangereuse. Schum en a publié une série de 233 cas sans accident ; mais l'interprétation des images est souvent difficile, surtout en ce qui concerne les ligaments croisés.

Signalons encore l’arthroscopie du genou imaginée par Bircher en 1923 et pratiquée récemment encore par Burman et ses collaborateurs. Il s’agit là de procédés relativement compliqués, dont l'importance est à mettre en balance avec celle d’une incision ExXpioratrice. Aussi, semble-t-il qu'il faille les réserver à des cas exceptionnels.

2° I est incontestable qu'il faille tenir le pius grand compte des troubles subjectifs accusés par les blessés : sensations d’insécurité, d’instabilité du genou, dérobement de la jambe en particulier. Nombreux sont les cas où une laxité articulaire plus ou moins considérable ne s’accompagne que de troubles subjectifs insignifiants et permet le travail, voire même la pratique des sports. Tous les chirurgiens en citent, et nous connaissons un médecin, biologiste éminent et grand sportif, qui présente, lorsqu'il relâche ses muscles, une véritable dislocation du ge-

nou permettant d'effectuer des mouvements très étendus antéro-postérieurs et transversaux. Romich publiait récemment l’observation d’une femme chez laquelle il découvrit, au hasard d’un examen complet, un mouvement de tiroir considérable ; la malade ne présentait aucune gêne, pratiquait le ski et le patinage.

Il est évident, par conséquent, que la constatation d’une laxité ligamentaire, même importante, ne saurait suffir à poser une indication opératoire.

Mais l’appréciation de l’importance de ces troubies subjectifs peut être extrêmement difficile. Il existe des blessés pusillanimes, des blessés sinistrés qui ont tendance, parfois inconsciemment, à exagérer l’imnportance de leurs troubles, et cela peut être particulièrement le cas des accidentés du travail.

D'autre part, ce sont ces mêmes blessés qui bénéficieront le moins de l'intervention à cause de leur mauvaise collaboration. Nous avons vu l’importance considérable des soins post-opératoires et de la mobilisation progressive qui nécessite de la part du blessé une bonne volonté extrême et une énergie sans défaillance. On voit ainsi quel intérêt il faut porter à l’étude du psychisme de ces blessés. Faute de cette précaution, on s'expose à n’obtenir que des résultats définitifs médiocres, voire même les récriminations du blessé qui s’attend à récupérer une excellente fonction après une telle opération et des soins postopératoires aussi prolongés.

Parmi les observations inédites que nous rappor-

tons, deux sont particulièrement démonstratives à cet égard. Dans l’une (observation 61) après réfection des ligaments latéraux, le genou était parfaitement solide, mais le blessé refusait presque toute tentative de mobilisation. Rentré chez lui, il persévéra dans sa passivité et son manque d’énergie, et lorsqu’on le revit, 8 mois plus tard, il marchait péniblement avec une canne ; cependant il n'existait plus aucun mouvement anormal. La mobilité du genou semblait limitée, mais en réalité la contraction musculaire était surtout en cause, comme le montra une mobilisation énergique. Dans l’autre (observation 5), après une opération de Hey Groves, dont les suites avaient été parfaites, le blessé rentré chez lui négligea de continuer les séances de mobilisation. Et la mobilité ne put être rendue au genou que difficilement et incomplètement.

En somme, les opérations de syndesmoplastie sont comparables, à certains égards, aux arthroplasties et à certaines opérations de chirurgie esthétique. Elles ne valent d’être entreprises que chez certains sujets présentant un état psychologique favorable ; elles donnent leurs meilleurs résultats chez les sportifs et

chez les gens actifs.

Bien entendu, l’âge est un facteur important dans l'indication opératoire ; chez les sujets âgés, ou surtout paraissant âgés, chez tous ceux qui n’ont plus besoin d’activité, on n’entreprendra pas ces opérations. Il est impossible de fixer un âge limite à leurs

indications. Là comme ailleurs, l’âge physiologique importe plus que l’âge reel.

Un examen complet pré-opératoire, ainsi que les épreuves de laboratoire usuelles complèteront ce « bilan » du blessé.

Quelles interventions pratiquer ?

1° Si l’examen n’a montré que des mouvements de latéralité isolés, sans tiroir, sans phénomène de blocage, on sera en droit de se contenter d’une intervention simple ; on pourra éviter l’arthrotomie large et ses inconvénients : section de l’appareil extenseur, suites opératoires prolongées, on agira sur les ligaments latéraux par voie extra-articulaire. Suivant les lésions constatées, on pratiquera la suture d’un ligament rompu (rarement possible dans ces interventions tardives), le froncement d’un ligament distendu, la syndesmoplastie d’un ligament défaillant ou atrophié. Les réfections autoplastiques par fragments tendineux trouvent ici leurs meilleures indications. c

2° S'il s’agit d'une laxité articulaire importante, s’il existe un gros mouvement de tiroir, à plus forte raison s’il n’existe pas de mouvements de latéralité, l’intervention simple sur les ligaments latéraux serait insuffisante. Il faut intervenir sur les ligaments croisés. L’observation 2 est très démonstrative à cet égard: une première intervention consistant en un froncement et une plastie des ligaments latéraux ne suffit

Pas à faire disparaître les mouvements anormaux qu'une opération de Hey Groves pratiquée quatre mois plus tard supprima radicalement.

Certes, de nombreux chirurgiens français ont soutenu que la réparation des ligaments croisés n’était pas nécessaire ; ils ont insisté sur le fait que la résection des ligaments croisés pratiquée pour diverses raisons (arrachement osseux, arthroplasties) peut être suivie d’un excellent résultat fonctionnel et d’une parfaite solidité du genou. Alglave écrit : « J'ai opéré « plusieurs fois des fractures de l’épiphyse fémorale « ou tibiale avec lesquelles coïncidait une rupture du « ligament croisé antérieur et si je me suis préoc- « cupé de la réparation aussi exacte que possible de « la fracture, j’ai dû négliger le ligament croisé dont « la reconstitution me paraissait impossible. Or, je « n’ai pas observé dans la suite de désordre fonc- « tionnel appréciable. J'en ai retiré la notion que « l’arrachement du ligament croisé n’offrait qu’un « inconvénient très relatif au point de vue de la < mécanique de l'articulation du genou ». Cotte, publiant trois cas d'opération de Hey Groves, conclut : « J’ai l'impression que dans les cas où la rupture du ligament croisé donne lieu à des troubles appréciables, cette lésion n’est pas seule en cause, et que les autres ligaments ou ménisques ont été intéressés en même temps ». En effet, la grande laxité articulaire que nous envisageons ne peut être possible que s’il existe des lésions ligamentaires associées, particulièrement au niveau de la capsule postérieure. Et si

l’on pratique une plastie des ligaments croisés, on n’a pas forcément la prétention de réparer toutes les lésions ligamentaires, mais seulement de pallier à une mobilité exagérée, à une instabilité gêénante. D'ailleurs il n’est pas absolument prouvé que les lésions isolées des ligaments croisés ne sont suivies d’aucun trouble. L. Tixier et J. de Rougemont, rappelant le bon résultat fonctionnel obtenu dans quelques cas de suppression du ligament croisé antérieur au cours d’interventions pour lésions traumatiques, signalent que « dans un cas il existait un peu de blocage en extension, un certain effort au départ dans la flexion ». Cette observation concorde bien avec la conception physiologique d’après laquelle les ligaments croisés serviraient de frein aux mouvements de roulement des condyles fémoraux sur le plateau tibial.

En somme, lorsque l’on constate chez un sujet présentant une instabilité gênante du genou une importante mobilité antéro-postérieure, un signe de tiroir net, agir sur les ligaments latéraux seuls paraitrait illusoire ; ils ne pourraient empêcher le mouvement de tiroir d'autant plus qu’ils sont détendus en demi-flexion.

Tavernier qui, dans sa longue pratique de chirurgie du genou, n'avait jamais réparé les ligaments croisés, dont il niait l’importance physiologique, fut amené à exécuter une opération de Hey Groves secondairement à une ménisectomie qui laissait persister une laxite importante du genou (voir observation 31) : « À mesure que je tendis le nouveau ligament »,

dit-il dans son compte rendu opératoire, « je vis

l'articulation se serrer et prendre une stabilité parfaite vraiment impressionnante. La traction sur le nouveau ligament faisait reculer le tibia et mettait en tension le ligament croisé postérieur qui était resté relâché tant que lui manquait un antagoniste antérieur ».

Parmi les opérations plastiques que nous avons

décrites, la plus satisfaisante paraît être l’opération

de Hey Groves-Smith, elle présente les avantages

suivants

a) L’arthrotomie large de voie d’abord, quelle

qu'elle soit, mais surtout s’il s’agit d’incision trans-

tubérositaire, permet de vérifier, chemin faisant, tous

les organes articulaires.

b) Elle refait un ligament croisé antérieur solide.

c) Elle renforce le ligament latéral interne et, d’une

façon générale, elle retend au moment de la suture

le surtout fibreux antéro-latéral : « Peut-être est-il

logique d'admettre que dans cette consolidation de l’articulation, l’arthrotomie large a joué un rôle important ; elle a en effet été suivie d’une suture serrée des diverses formations capsulo-ligamentaires et ainsi s’est trouvée réalisée une sorte de capsulorraphie comparable à celle que lon pratique avec un succès si constant dans les luxations récidivantes de l'épaule » (Tisserand).

Quel matériel de plastie vaut-il mieux employer ?

Lecène, Robert Monod, Micheli ont utilisé avec succès des tendons morts de veau ou de kangourou. Mais il semble que des résultats plus constants puis- sent être obtenus avec une auto-greffe, quel que soit l’ennui de prolonger l’opération à cause du prélèvement du lambeau de fascia lata. Felsenreich, publiant 23 cas de syndesmoplastie, attache une grosse importance à l’emploi de lambeaux pédiculés de fascia lata auxquels il reste définitivement fidèle après différents

essais.

Résultats

1° Nous avons vu qu’au niveau des ligaments croisés, sauf exceptions, les opérations plastiques seules pouvaient donner un résultat solide et durable. Quant aux ligaments latéraux, ils peuvent être efficacement suturés ou retendus s’il s’agit de lésions récentes. Il faudra au contraire recourir à la syndesmoplastie si les lésions sont anciennes ou si le ligament est par trop défaillant.

De nombreux auteurs ont critiqué les syndesmoplasties des ligaments croisés et en particulier, l’opération de Hey Groves ; ils pensaient qu’il est illusoire de substituer aux ligaments croisés courts et épais de longs et grêles trousseaux tendineux ou aponévrotiques qui étaient sans doute appelés à dégénérer et à disparaître rapidement.

Ces affirmations semblent au moins osées. D'une part le néo-ligament n’est ni long, ni grêle, si l’on a pris soin de creuser des tunnels assez larges (8 à 10 mm.) et de prélever des transplants assez robustes; le néo-ligament se fixe rapidement et solidement pendant la période d’immobilisation aux orifices intraarticulaires des tunnels ; et seule compte alors la

portion intra-articulaire du transplant qui reproduit la forme et la longueur du véritable ligament croisé.

AI. Smith a publié une observation particulièrement démonstrative quant à la valeur et à la durabilité

des néo-ligaments : réintervenant, pour des raisons

FiG. 31. — Reproduction d’une photographie publiée par Aù Smith (Observation 8).

Le transplant fascia lata (A) est soulevé par une baguette qui le sépare des vestiges du ligament croisé antérieur.

intercurrentes, pour pratiquer une résection sur un genou qui avait subi, cinq ans auparavant, une syndesmoplastie suivant la technique de Hey Groves- Smith, il trouva un néo-ligament résistant, bien tendu, inaltéré dans sa consistance. Smith joignait à sa