INTRODUCTION

La réparation des ligaments du genou est actuellement à l’ordre du jour. Il est peu de problèmes de thérapeutique chirurgicale pour lesquels aient été proposées des solutions aussi diverses.

Certains chirurgiens posent une indication opératoire presque systématique chaque fois qu’ils ont reconnu une lésion ligamentaire quelque peu importante. D’autres sont partisans convaincus du traitement non sanglant.

Pour les uns, les ligaments croisés jouent un rôle considérable dans la physiologie du genou. Pour d’autres, ils ne sont nullement indispensables 3 la stabilité et à la solidité de l’articulation : ils les résèquent purement et simplement lorsqu'ils les trouvent lésés et s’attachent essentiellement à reconstituer les ligaments latéraux auxquels ils attribuent une importance prépondérante.

Les uns proposent une intervention immédiate ou au moins précoce qui semble améliorer le résultat définitif et abréger la durée de linvalidité. Les autres n’admettent que les interventions retardées aprés échec dûment constaté d’un traitement conservateur

prolongé.

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D'où proviennent ces divergences ? Peut-être du manque de recul dans le temps, permettant d’apprécier la valeur d'ensemble des résultats obtenus par les divers modes de traitement. Si la réparation des ligaments rompus ou désinsérés a été entreprise depuis longtemps, les opérations plastiques visant à remplacer les ligaments croisés détruits ou dégénérés ne datent que de l’après-guerre.

D'autre part il s’agit d'interventions chirurgicales peu courantes. Et si, encouragés par la publication de séries opératoires particulièrement heureuses en pays anglo-saxons, certains chirurgiens ont entrepris ces opérations parfois sans peser rigoureusement leurs indications, ils ont pu être déçus par l’inconstance des résultats obtenus et jeter le discrédit sur des méthodes qui, cependant, ont fait leurs preuves.

Quoi qu’il en soit, notre Maître, M. le Professeur Mathieu, nous a incité à entreprendre ce travail en visant non pas tant à passer en revue les très nombreuses techniques publiées, mais en cherchant à préciser le rôle exact des différents ligaments, en relisant les observations et notant les résultats obtenus.

De nombreux auteurs se sont attachés depuis longtemps à l’étude physiologique et expérimentale des ligaments du genou. Mais en relisant leurs travaux on ne peut qu'être étonné de la diversité des opinions émises. Il nous a semblé intéressant de reprendre nous-même un assez grand nombre d’expériences cadavériques que nous avons pu mener à bien à l'Ecole Pratique grâce à l’extrême obligeance de M. le Professeur Hovelacque.

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L’appréciation des résultats se Hieurte elle-même à certaines difficultés : les séries opératoires homogènes et quelque peu importantes sont rares. On trouve surtout dans les publications de nombreux cas isolés. Il est certain que, parmi ces derniers surtout, la proportion des bons résultats ne correspond pas à la réalité. On conçoit évidemment qu’une suture ligamentaire ou une syndesmoplastie suivie d’échec ne semble pas, à priori, mériter la publication. Cependant, la recherche des causes d’échec est des plus instructive. D’autre part, dans les observations isolées et même dans certaines statistiques, on trouve des techniques différentes s'adressant souvent à des cas très différents : il est difficile de les associer pour en tirer des conclusions d'ensemble.

Nous avons divisé notre travail en deux parties : dans la première, nous avons étudié les ligaments et leurs lésions traumatiques et nous y avons joint une étude expérimentale des réinsertions et des syndesmoplasties. La deuxième contient l’étude des techniques, indications et résultats des opérations les plus couramment pratiquées sur les ligaments latéraux et croisés.

Nous tenons à adresser nos plus vifs remerciements à MM. Ivan Bertrand et Georges Læœwy, chefs des Laboratoires d'anatomie pathologique et de chirurgie expérimentale de notre Maître M. le Professeur Gosset, qui nous ont encouragé de leurs conseils et nous

ont permis de mener à bien nos expériences et nos examens histologiques.

Les interventions sur les ligaments croisés se sont multipliées dans ces dernières années. Leur proportion parmi les opérations pour dérangements internes du genou cote respectivement 1,7 et 1,8 % dans les statistiques de Surls et Osgood et de Mitchiner (1923). Par contre Wittek, sur 135 opérations sur le genou compte, en 1927, 18 interventions pour lésions des ligaments croisés associées 17 fois à des lésions méniscales.

Demel en rassemblait 92 cas en 1924. Leur nombre actuel est évalué par Filippi, dans un article tout récent, à près de 300.

Les ruptures des ligaments croisés sont bien connues depuis longtemps : Stark en publia une étude portant sur deux cas, en 1850.

Mais Mayo Robson serait, d’après Hey Groves, le premier à en avoir entrepris la suture avec, d’ailleurs, un bon résultat. Battle, en 1900, fut le premier à en publier une observation.

Pringle, en 1907, extirpa une épine tibiale fracturée et sutura le ligament croisé rompu. Goetjes rassembla tous les cas de rupture de ligaments croisés publiés jusqu’en 1913. Il en comptait 30, dont 7 observés par lui-même. Sur ce nombre, 12 seulement avaient été opérés; et dans 5 cas, on avait fait une tentative de réparation des ligaments rompus.

En 1913 également, Robert Jones et Alwyn Smith rapportèrent 14 cas de fractures de l’épine tibiale, dont plusieurs associées à une rupture de ligaments croisés ; mais ils ne parlaient ni de suture, ni de réparation de ces ligaments.

Corner tente de raccourcir et de retendre le ligament croisé antérieur en pratiquant son « reefing ».

Entre 1914 et 1917, Smith et Corner s’efforcent en vain de remplacer les ligaments croisés par des fils métalliques ou des faisceaux de soie. Puis Smith eut l’idée d'utiliser les tendons du biceps et du demi-tendineux. Mais le 3 novembre 1917, Hey Groves décrivait dans « The Lancet » sa « fascial ligament operation ».

Il avait eu l’idée de creuser des tunnels dans le condyle fémoral externe, puis dans le plateau tibial interne. Ces tunnels étaient disposés de telle sorte que les orifices intra-articulaires des tunnels fémoraux et tibiaux occupaient respectivement la place des insertions fémorale et tibiale du ligament croisé antérieur.

Dans ces tunnels, il faisait passer une bandelette aponévrotique pédiculée taillée sur le fascia lata et cette bandelette était fixée sous tension à sa sortie de l’orifice tibial.

Le ligament croisé postérieur était de même refait à l’aide du tendon du demi-tendineux passé de haut en bas à travers le condyle fémoral interne et le plateau tibial externe et fixé au périoste du tibia.

Il utilisait la grande incision en UÙ et la voie trans-

tubérositaire. En même temps que cette technique, il publiait une observation de dislocation du genou traitée par cette méthode, suivie d’un excellent résultat, comme le montraient deux photographies démonstratives.

Dès lors s’ouvrit « l’ère des succès opératoires en chirurgie des ligaments croisés ». Les procédés de syndesmoplastie se multiplierent.

Dès 1918, Alwyn Smith publiait une variante du procédé de Hey Groves ; s’attachant uniquement à la réfection du ligament croisé antérieur, il utilisait la voie médiane trans-rotulienne après incision en Gr et surtout il ramenait en haut, après sortie du tunnel tibial, l'extrémité du lambeau aponévrotique taillé plus long. Cette extrémité était enfin passée dans un court tunnel ostéopériosté, juste au-dessous du tubercule du grand adducteur et suturée en boucle autour de ce tunnel : le ligament latéral interne se trouvait ainsi largement renforcé.

Ainsi modifié, ce procédé, sous le nom d’opération de Hey Groves-Smith, connut une heureuse fortune. Roux-Berger l’introduisit en France en 1919. Putti en publiait en 1920 une variante.

L'opération de Hey Groves-Smith et ses dérivées furent considérées comme les procédés de choix pour la restauration des ligaments croisés dans les pays de langues Anglaise et latine.

Dans les pays de langue allemande, au contraire, si les opérations restauratrices sur les ligaments croi- sés étaient couramment pratiquées, des chirurgiens

. = 19 — tels que Perthes, Wittek, Payr, Gold, Porzelt, etc. s’ingéniaient à décrire des procédés nouveaux tendant surtout à éviter les grands tunnels ostéo-articulaires. Felsenreich, Simon, au contraire, restaient fidèles à l’opération de Hey Groves.

En France, malgré la publication de quelques inconftestables succès à l’actif de ces procédés de Syndesmoplastie, il persista dans l'esprit de beaucoup une certaine méfiance, un préjugé défavorable à Pégard de ces méthodes — peut-être parce que ces publications ne portaient que sur des cas isolés, qu’il n'existait aucune série opératoire homogène — surtout parce que la plupart des chirurgiens restaient pénétrés de l’excellence des résultats souvent obtenus par le traitement simple, non sanglant, dans les entorses graves, voire dans les luxations réduites.

Mouchet et Tavernier, dans leur rapport au Congrès Français de Chirurgie (1925), dirent : « Nous n’avons jamais restauré les ligaments croisés rompus et nos résultats éloignés n’en ont jamais souffert ».

Lecène, qui avait cependant obtenu un excellent résultat dans une opération de Hey Groves, écrit en 1924 : « J’ai personnellement essayé le Hey Groves, mais je trouve que les résultats éloignés ne sont pas en rapport avec l’importance de l’opération. Dans des cas plus récents, je me suis borné à exciser les ligaments flottants et à reconstituer solidement les ligaments latéraux, le résultat a été bon. C’est Ja lésion des ligaments latéraux qui domine le trouble fonctionnel persistant : c’est eux qu’il importe de

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Cette tendance à négliger les lésions des ligaments croisés pour s'occuper essentiellement des ligaments latéraux ne fit dès lors que se développer, comme il apparut dans les articles de Leriche et de Girardier, Oudard, Tixier et de Rougemont.

Depuis longtemps, on pratiquait la suture des ligaments latéraux ou même leur syndesmoplastie à l’aide de lambeaux libres de fascia lata. R. Jones, Mac Murray usèrent de plasties tendineuses à l’aide du couturier. Edwards publiait en 1920 une technique de syndesmoplastie des deux ligaments latéraux. Depuis, de nombreuses techniques ont été publiées pour réinsérer, renforcer ou remplacer les ligaments latéraux, notamment par Campbell, Wilson, Gérard- Marchant et Contiadès, Mauck.