CHAPITRE II

La régénération transparente de la cornée dans les plaies non perforantes (Bonnefon et Lacoste)

Les premiers observateurs qui déterminèrent le processus de régénération, Donders et Reich, considéraient l’imperforation de la Descemet comme la condition sine qua non pour obtenir une réparation régulière. Mais ni l'un ni l’autre de ces auteurs ne réussit à obtenir la régénération transparente intégrale sur des plaies non perforantes, pour les raisons que nous avons exposées au premier chapitre. Salzer, au cours de la relation de ses expériences sur la régénération des plaies perforantes, déclare en avoir pour sa part obtenu plusieurs cas. Il ne parait d’ailleurs pas attacher à cette question une importance extrême, parce que précisément il commet l'erreur de la croire résolue par ses devanciers Donders et Reich. Salzer n’a certainement pas lu le mémoire et les conclusions de Reich. Comment peut-on supposer d’ailleurs qu'avant l’asepsie les expérimentateurs aient pu observer dans toute sa pureté un processus qui, de l'aveu même de Salzer, nécessite les précautions d’asepsie les plus rigoureuses.

Contemporains de ceux de Salzer, les travaux de Bonnelon et Lacoste sont les premiers qui nous apportent la preuve objective de la régénération transparente, dûment constatée sous le contrôle de l'éclairage focal. Les résultats expérimentaux, basés sur plus de 150 cas, recoivent de la part des auteurs français une interprétation histologique tout à fait différente de celle que donne Salzer à ses 26 cas de plaies

perforantes. Bien que les conditions expérimentales ne soient pas les mêmes, il sera intéressant de mettre en parallèle ces deux opinions.

Voici comment Bonnefon et Lacoste nous expliquent par quelles circonstances ils furent amenés à expérimenter uniquement sur des plaies non perforantes :

« Nos expériences préliminaires furent des essais de kératoplastie ; ces tentatives eurent l'avantage de nous démontrer la nécessité absolue de conserver la membrane de Descemet pour obtenir une transparence appréciable du greffon. Chaque fois que, par accident ou volontairement, cette condition fut violée, nous pümes constater une dégénérescence rapide du lambeau transplanté. Le tissu cornéen, fortement œdématié par la stagnat‘on de l'humeur aqueuse, prenait une teinte opalescente. Le greffon également œdémateux et opalescent doublait d'épaisseur et une vascularisation très riche ne tardait pas à l’envahir de la périphérie vers le centre. Au bout de peu de jours, l’œdème se dissipait et l’on assistait à un ratatinement du greflon, qui prenait une teinte blanc nacré de jour en jour plus saturée. Au bout d’un mois, le lambeau transplanté n'occupait plus qu'une étendue réduite à la moitié ou au tiers de sa surface primitive et, fait très remarquable, il était environné d’un tissu cornéen absolument normal et transparent. Au bout de deux mois, la situation au point de vue macroscopique ne s’élait plus modifiée et le tissu transparent de l'hôte n'avait plus gagné sur le greffon opaque, qui apparaissait définilivement lassé sous forme d'une plaque fibreuse, blanche, abondamment vascularisée.

» L'examen microscopique nous permit de constater qu'il y avait eu dans tous ces cas, non point une synéchie, mais une véritable soudure en nappe de l'iris à la face postérieure du greffon. Le tissu de ce dernier, complètement remanié, avail une texture beaucoup plus dense que celle du tissu cornéen normal. La nappe fibreuse n'affectait plus la disposilion stratifiée, mais présentait un enchevêtrement indescriplible, en volutes désordonnées, La trame de ce tissu était, en

Por

outre, saturée de cellules fines et d'éléments leucocytaires. Par endroits, des amas pigmentaires, d’origine irienne, encadraient les vaisseaux et les capillaires néoformés. Faisant contraste avec ce désordre, le parenchyme cornéen des bords apparaissait tout à fait normal et il était impossible d'y retrouver les limites de la perte de substance primitive, progressivement comblée par lui au fur et à mesure de la rétraction du greffon.

» Pareilles constatations nous avaient mis l'esprit en éveil en nous laissant supposer, pure hypothèse, une régénération concentrique autour du greffon opacifié. Poursuivant nos recherches sur des pertes de substance, non perforantes cette fois, bien à l'abri des perturbations venues de l’humeur aqueuse ou de l'iris, il nous fut donné de constater régulièrement après la chute accidentelle du greffon, car nous faisions toujours de la kératoplastie, une réparation absolument calme, régulièrement transparente de la perte de substance sous-jacente. Au bout de deux à trois semaines il était impossible de reconnaitre une perte de substance nue d’une perte de substance comblée par la greffe autrement que par la qualité de la transparence toujours notablement inférieure du côté du greffon. Et nous insistons ici sur ce point : nos grefles furent dans tous les cas homoplastiques, la rondelle ou.le carré de tissu cornéen vivant prélevé sur l’un des yeux du lapin étant transporté dans la même séance sur une perte de substance identique creusée dans l’autre œil.

» Nous avons alors abandonné l'étude de la kératoplastie pour celle de la régénération, Mais si, de cette nouvelle série d'expériences, l'hypothèse de la régénération sortait plus précise et plus nécessaire, il demeurerait acquis, cette fois encore, que le processus de régénération comme celui de greffe et pour des raisons identiques, se trouverait entravé par la perforation accidentelle de la Descemet. Au niveau de la perforation il se produisait dans tous les cas, une adhérence irienne suivie d’une opacification plus ou moins circonserite à ce niveau, De nos expériences préliminaires deux faits saillants se dégageaient :

Lo La possibilité d'une régénération transparente du parenchyme cornéen ;

» 20 La nécessité de plaies non perforantes, condition pratiquement indispensable à l’évolution régulière du processus. »

Nous allons décrire maintenant, toujours d’après Bonnefon et Lacoste, la technique opératoire de la kératectomie non perforante et les phénomènes histologiques dont la perte de substance devient le siège et qui aboutissent, lorsque les conditions de l'opération ont été bien observées, à une régénération intégrale du parenchyme cornéen. Au cours de ces descriptions, nous nous eflorceroens de traduire aussi exactement que possible ce qu'il nous à été donné de voir et d'apprendre par nous-mème durant les deux années que nous avons passées au Laboratoire d'anatomie de la Faculté de médecine de Bordeaux et qui ont été presque exclusivement consacrées à la collaboration technique dont nos excellents amis ont bien voulu nous charger à propos de leurs intéressants (ravaux.

Technique opératoire

Les expériences de Bonnefon et Lacoste portent exelusivement sur la cornée du lapin, parce que de lous les animaux de laboratoire c’est cet animal qui réalise les conditions les plus favo rables à de semblables recherches. Il possède, en effet, une cornée de grandes dimensions, bien accessible; le peu de développement du muscle choanoïde exelut la rétraction du bulbe au moment où on intervient et qui rend chez le chien, par exemple, l’anesthésie chloroformique indispensable. On a choisi des sujets jeunes de préférence. Avant l'opération, l'animal est enfermé dans une boîte où il se trouve immobilisé et où il pourra demeurer durant les premiers jours qui suivent l'intervention. Voici, à litre documentaire, le dessin de celte boîle, qui est d’un modèle tout à fait recommandable,

à expérience qui permet une immobilisalion absolue de l'animal

Fic. 1. — Boile anglement sont sup-

en lui conservant une position naturelle. Les risques d'étr primés et le lapin peut s’alimenter facilement. Un double fond perforé permet

le netloyage.

Après cocaïnisation de l’œil, un aide saisit à l’aide due pince à forcipressure ordinaire l'extrémité libre de la clignolante et la rabat en dedans, de façon à dégager complètement le champ de la cornée. L'opérateur fixe l'œil à l’aide d’une pince à griffes appliquée sur le corps d’un des muscles droits, la conjonctive du lapin étant trop friable pour assurer l'immobilité du globe. A l’aide d’un couteau à cataracte ordinaire, l'opérateur trace sur la région cornéenne qu'il a choisie les limites du champ d’excision; cette opération doit être menée avec la plus grande prudence, car si la pointe du couteau pénètre trop profondément, il en résulte une perforation qui rend impossible une excision correcte. Le champ de l’excision ainsi délimité a généralement la forme d’un rectangle de 4 à 5 millimètres de côté sur 3 à 4 millimètres de base. Ce premier temps est représenté par notre figure 2 {page 31).

Le second temps de l'opération consiste à creuser les quatre côtés du rectangle à l’aide d’une serpette de Galezowski introduite au niveau de l'un des angles, le tranchant de l'instrument regardant l'opérateur. La pointe de la serpette s'engage ainsi entre les lames de la cornée et il suffit d'un léger mouvement de bascule pour que le tranchant sectionne les lames ainsi chargées sans courir le risque de perforer la Descemet. Les quatre plaies linéaires ainsi produites bâillent, circonscrivant très nettement le rectangle à exciser. Il suflira, avec une fine pince à disséquer, de soulever l’un des angles de ce rectangle et au moyen d’un fin couteau, manié tangentiellement à la surface de la cornée, de le détacher du plan profond auquel il reste encore adhérent. Le clivage des lames cornéennes facilite grandement l'opération et avec un peu d'habitude on arrive à enlever à coup sûr un rectangle intéressant la moilié ou les deux tiers de l'épaisseur du parenchyme cornéen. L'opération est terminée: il ne reste plus qu'à suturer l'extrémité libre de la clignotante dans l'angle externe, de façon à mettre la plaie à l'abri des souillures el des irritations extérieures. Toutefois, si la plaie a été pratiquée à la partie supérieure de la cornée, cette précaution devient

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superflue, car la paupière supérieure recouvrant d'elle-même la plaie la protège suflisamment.

Fi. 2. — Kérateclomie praliquée sur un lapin enfermé dans là boite d'expérience.

| Aspect macroscopique de la perte de substance aux différents stades de la régénération

Deux heures après l'opération, les lèvres de la plaie présentent un aspect opalescent dû sans aucun doute à leur infiltration par les liquides conjonctivaux. Le fond de la plaie présente du reste au mème degré cet aspect louche; il est, en outre, irrégulier, grumeleux et dans les cas les plus favorables c'est

à peine que l’on distingue au travers les dessins de l'iris ou la forme de la pupille. Au bout de cinq heures, l'aspect n’est guère modifié. Toutefois, l'œdème du champ d excision s’est encore accru et il n’est pas rare, à la 12e heure, de constater un aspect de la plaie tout à fait imprévu : celle-ci parait occupée par un rectangle de lissu cornéen qui rappelle à s’y méprendre l'aspect d'une greffe. Le fait a assez d'importance pour qu'on y insiste: il à été certainement, dans bien des cas de kératoplastie, une source d'illusions, laissant supposer à l'opérateur la persistance d'un greffon depuis longlemps balayé et qu’une recherche attentive eût permis souvent de retrouver dans les culs-de-sac conjonetivaux; nous avons élé nous-mèême bien des fois témoin et victime d'erreurs de ce genre. L'explication du phénomène ne souffre aucune difiiculté et pour s'en convaincre il suflira au lecteur de jeter un coup d'œil sur les deux schémas ci-dessous.

£ Fic. 3 Dans le premier schéma : @. Epithélium. — b. Tissu cornéen normal. — c. Ligne d’excision. — d. Fond de la perte de substance.

Le deuxième schéma nous montre la descente de l’épithélium, l'écartement des bords de la plaie et le soulèvement de la surface mise à nu,

IL arrive, dans la majorité des cas, que le plan de clivage de l'aire excisée se trouve moins profondément situé dans à 1cc % pp è “ e 1 l'épaisseur du parenchyme cornéen que le fond des lignes