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extractions

de pertes,

Du vivant de de Graefe nul contradiction ne se fit entendre contre son procédé. A peine le lion fut-il mort, que des adversaires surgirent qui n’avaient pas eu le même courage antérieurement. Le chauvinisme a joué un grand rôle ici. N’a-t-on pas prétendu, dix ans après l’introduction du procédé de de Graefe, que rien n’en était resté, sauf le couteau ').

C’est l’erreur d’une vue très courte. L’apparition de de Graefe a fructueusement agi sur 1 opération de la cataracte 5 de nouvelles idées ont germé en grand nombre. Le procédé de de Graefe a réduit le chiffre des pertes, même entre les mains de ceux qui ont changé les actes opératoires, peutêtre en raison de circonstances que lui-même n’a guère mises en avant. Son œuvre est en notre domaine comparable à celui de Joseph Lister en chirurgie : la gloire de Lister reste et restera, alors que ses théories et ses expériences auront été surpassées par la science sans cesse progressante.

L’idée exprimée en 1887, d’après laquelle tout ce qui nous a précédé, représente une statistique de l’infection plutôt que des opérations, paraît être une donnée contraire à l’histoire et à la science. Si la section de DE Graeee, mieux que le lambeau d’alors, possédait la propriété d’exclure l’infection de la plaie, malgré les cautèles moindres de l’époque antérieure, ce fut un mérite plus grand, un fait plus considérable que de retourner à la section à lambeau, aujourd’hui que les lois fondamentales du traitement des plaies sont connues à suffisance.

C’est une chose aussi étonnante que réjouissante de voir que, dans notre temps d’Epigones, on a réussi à ramener le chiffre des pertes après les extractions de cataractes nucléaires, faites en larges séries, à 1 et même à % • Nous le devons à ce fait que nous avons appris à connaître les conquêtes essentielles de la chirurgie moderne, le traitement aseptique des plaies, l’anesthésie, surtout locale pour nous, à les appliquer de façon adé-

I) Un confrère a aussi rejeté celui-ci et exhumé le vieux couteau conique de Joseph Beer.

quate aux exigences de notre domaine et à les utiliser entièrement pour nos malades. A. de Gkaefe n’a pas vécu assez pour voir ces perfectionnements de l’extraction. Ils ont conquis droit de cité après sa mort et au bout d’un laps de temps représentant la moitié de la vie d’un homme.

La modification du procédé de De Graefe et le retour à la section du lambeau avec conservation de la pupille ronde.

On vit que le principe de la linéarité de la section n’est pas une chose aussi décisive que A. de Graefe l’avait cru au début. Aucune section n’est facile; celle de de Graefe ne l’est pas non plus.

La section linéaire demeurait souvent trop petite, notamment pour les oculistes moins exercés que d’autres. Une issue plus difficile, une sortie du corps vitré en étaient la conséquence. Il arrivait aussi à ces opérateurs moins heureux que la section linéaire fût trop périphérique. La conséquence était un enclavement périphérique de l’iris, une irritation post-opératoire de trop longue durée, en quelques cas rares une inflammation sympathique de l’œil congénère. On se convainquit ainsi que la crainte de la suppuration d’une section à lambeau bien faite était exagérée. Un avantage semblait demeurer acquis au nouveau procédé : la lentille cataractée ne devait plus passer à travers la pupille étroite, à peine dilatable chez les vieilles gens à muscle constricteur de l’iris rigide; il suffisait de l’obliger à remonter pour pénétrer dans la plaie oculaire à travers la brèche pratiquée dans l’iris ; des reliquats de cataracte pouvaient être évacués au dehors, par une douce pression, sans introductions de cuillers.

Ainsi quelques années après la mort de de Graefe un procédé intermédiaire ou de compromis avait été adopté par les opérateurs les plus autorisés, procédé ne portant point de nom d’auteur i), attendu qu’il se

1) L. deWecker (a) à Paris, dont nous reconnaissons volontiers les éminents mérites dans ce domaine, croit que le détachement du lambeau cornéen au tiers supérieur pour l’extraction de la cataracte a été trouvé par lui ; je l’ai décrit en 1877 et 1 878 comme une méthode usitée entre les mains d’autres confrères et les miennes (b et c).

a) Annales d’Oculistique 1884, t. 92, p. 207 et suiv. ; 1885, t. 94, p. 29 et suiv.: Ce détachement d’un lambeau cornéen, situé très exactement dans la jonction de la partie transparente de la cornée et de la sclérotique et comprenant une hauteur de .3 à 4 mm, a été adopté sous la dénomination, <section de Wecker> par nombre de confrères . . . depuis le commencement de 1880 . . .»

b) Deutsche Zeitschr. f. pract. Medicin, 1 877, n. 27-31 : En général on pratique le procédé de de Graefe (au moorfield), ainsi qu’il se comporte entre les mains de la plupart des opérateurs de nos jours ; une section à lambeau qui détache de la sclérotique environ le tiers supérieur de la périphérie cornéenne, iridectomie, cystitomie, évacuation du cristallin sans instruments de traction. >

c) Beitràge zur pract. Augenheilk., f. III, 1878, p. 77; «Tandis que la

rapporte étroitement ù celui du maître de Berlin : il en reprend tous les avantages, cherche à éviter les désavantages connus et peut être désigné sous la dénomination de section du tiers de la circonférence cornéenne^).

Ne mesurons plus anxieusement, «tailleurs pour dames», la grandeur de la section à celle du noyau, d’autant que cette dernière ne peut être d’emblée établie avec une entière sûreté. Que la section ait les dimensions voulues pour permettre la facile issue de toutes les lentilles. Tel le lambeau du tiers de la circonférence pratiqué dans le limbe cornéen.

Que n’ont pas essayé bien des confrères avec la géométrie de la cataracte! Que de pages inutilement noircies. Il est des dissertations et des livres d’ophtalmologie, semblables à des tables de logarithmes. Ils sont aussi intéressants que celles-ci, mais ils ne sont pas aussi utiles. Que de singularités ont produit les mathématiciens exécutant des calculs pour certains oculistes; ils ont calculé la grandeur d’une section de cataracte (ou de sclérotomie) à un arc de seconde ou au dix millième de millimètre près, comme s’il s’agissait du demi diamètre du globe terrestre et non de la surface de base de la cornée laquelle mesure 6 mm. Qui peut avec un tranchant de couteau s’attaquer à un 0,001 mm.?

Peu à peu les interminables discussions sur la meilleure forme de section se sont tues. On le sait, toute section est bonne qui n’est point trop petite et ne s’égare pas trop hors du limbe, soit vers la sclérotique, soit vers la cornée.

Cette modification du procédé de de Graefe n’a pas mis fin aux transformations. Elle est allée plus loin: ce fut un sérieux retour à l’ancienne section à lambeau avec conservation de la pupille ronde.

Si grand que soit ici le mérite de nos confrères français, il est un homme que nous ne pouvons pas laisser dans l’oubli: c’est le Prof. Hasner, de Prague, demeuré inébranlablement fidèle à la section demi-circonférencielle, même au temps de de Graefe, et cela à cause des heureux résultats obtenus avec un énorme matériel, quasi sans égal, de 6000 extractions de cataracte. Au surplus, ce dont j’ai pu me convaincre, en assistant à une centaine de ces interventions, la confiance du Prof. Hasner était justifiée par ce fait que l’habitude personnelle a la plus grande signification en ces opérations délicates. Hasner avait néanmoins adopté quelques unes des acquisitions du temps récent; fixation du globe, section dans le limbe, formation d’un lambeau conjonctival.

Le retour à la section demi-circonférencielle fut préparée par les confrères français. Le chauvinisme y avait quelque peu contribué. Tant qu’il

section a pris davantage la forme du lambeau, détachant le tiers supérieur de la périphérie cornéenne ...»

1) La cataracte brune (noire) et celle d’un ûge très avancé exige une section des 2/g du pourtour cornéen.

Hibscbbekg, La Renaissance de l’Ophtalmologie.

reste dans les bornes légales, nous n’avons rien à y reprendre. Ghayernac ^), en sa qualité de chirurgien, ayant le premier, depuis 1878, appliqué à vingt sujets la méthode de Daviel, en tous cas avec section du constricteur de l’iris, termine sa communication comme suit: «La méthode de Daviel est une propriété nationale; c’est à nous Français qu’incombe le devoir d’en démontrer par les succès l’éclatante supériorité.»

Moins aimable fut le jugement d’un autre auteur français, — je ne lui ferai pas l’honneur de le citer, — : la section de la cataracte de A. de Graefe est une méthode prussienne qui doit être condamnée comme ayant un arrière-goût de bleu de Prusse.

Fig. n.

Lors du premier Congrès de chirurgie, en 1 885, Puotinos Panas déclara qu’il avait opéré, au cours des dernières années, presque exclusivement d’après la méthode française de Daviel; qu’en raison des résultats obtenus et de ses avantages il lui resterait fidèle. Galezowski ajouta: «Le procédé de de Graefe a vécu; le seul bon est le procédé français.»

En 1 885 parut le mémoire de de Wecker sur l’extraction simple. Il avait à ce moment un jugement non prévenu et exact.

«A Daviel appartient la gloire d’avoir fait de l’extraction de la cataracte un procédé général et de l’avoir mis en pratique. A cela se bornent ses mérites. De son procédé la cuiller seule nous est restée . . . Nous incisons précisément cette partie de la cornée que Daviel, avec sa section exagérée, (de 2J3) laissait en place.»

Si Panas, en retournant à la section par lambeau, attribuait la valeur principale au traitement aseptique de la plaie, Scuweigger^] (1887) visait principalement la cocaïne. Nous-mêmes nous ne pouvons nous empêcher d’attribuer à ces deux circonstances le retour sans danger à l’extraction à lambeau avec conservation de la pupille ronde.

Le procédé est simple, court, indolore; il ne donne pas lieu à une hémorragie; la guérison est rapide; l’aspect extérieur de l’œil est magnifique, l’acuité visuelle meilleure qu’après l’excision de l’iris.

Les désavantages, que les défenseurs de l’extraction de la cataracte avec iridectomie, mettent au compte de l’opération avec pupille ronde, ont été en partie soit peu observés, soit soupçonnés seulement. Le procédé sans

1) 1883, Annal. d’Ocul., LXXXIX. p. 43-71.

' 2) Retour à la section à lambeau (Die Rükkehr zum Lappenschnitt). Arch.

f. Augenheilk., XVIII.

iridectoinie serfiit plus difficile j les couches corticales ne pourraient être aussi facilement évacuées. Le procédé ne serait pas applicable à tous les cas. Cette dernière assertion est la seule vraie.

De même qu’il y a près de cent ans J. Beeu préférait à l’extraction la réclinaison de la cataractej en quelques cas difficileSj les partisans de la pupille ronde font un choix aujourd’hui. Dans la pupille adhérente, en cas de chambre antérieure très étroite, dans la cataracte sordide, s’il existe une maladie du cœur ou des poumons, en raison du grand âge ou bien encoi’e chez ceux qui n’ont qu’un œil, ils préfèrent une bonne opération certaine à une opération meilleure, mais un peu moins certaine.

Il est impossible de juger ici tous les mémoires qui ont trait au retour vers l’opération à lambeau. Je rappelerai ceux de Gayet (1887) h, de vOi\ Hippel (1893) et de H. Knapp2), qui avait porté le procédé au delà de l’océan. Me trouvant aux Etats-Unis, en 1887, j’entendis, de la bouche même de cataractés, qu’ils désiraient être opérés par le procédé de Knapp avec maintien de la pupille ronde.

L’essai de donner de nos jours une plus grande extension à la réclinaison a échoué. En des exceptions tout à fait rares l’essai parait justifié, par exemple. chez des déments violents, ou lorsqu’une anesthésie profonde est contr’indiquée en raison d’une affection cardiaque.

D’une part la discissioh constitue aujourd’hui l’opération principale réservée à la cataracte molle des enfants et des adolescents, jusqu’au début des vingt ans, ainsi qu’aux cataractes molles, secondaires et aux reliquats de cataracte. De l’autre, pour la cataracte dure en partie ou en totalité chez tous les malades au delà de vingt-cinq ans, l’extraction avec une section suffisamment grande est le seul procédé à mettre en œuvre. A en juger par l’état actuel de la science, l’extraction nous restera pour un temps dont l’avenir aura à juger la durée.

Dayiel a tracé danslechamp de notre art un sillon profond et durable.

U Gayet, Rapport sur l’opération de la cataracte, Congrès de Heidelberg, \ 888.

2) Knapp, notamment dans l’Arch. f. Augenheilk., XIX, 1888.