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En résumé, nous croyons que la reposition sanglante du semi-lunaire peut s'obtenir avec facilité aussi bien par voie palmaire que par voie dorsale. La voie dorsale est plus avantageuse, si l'on est certain d'obtenir la réduction ; sinon la voie palmaire est préférable.
De Be
Indications de la Reposition sanglante
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La reposition sanglante du semi-lunäire s’applique avant tout aux luxations récentes. «
Le résultat de l'intervention est d'autant meilleur que l'accident est plus récent. On a donc intérêt à. intervenir le plus tôt possible.
Boehler, avec sa méthode, a obtenu un très D. résultat dans un cas datant de 8 semaines. Nous craignons que ce soit là un succès rare, car au facteur ancienneté s'ajoutent fréquemment des lésions d’arthrite ankylosante. Il est possible que chez certains blessés cette arthrite ne soit pas très marquée, le poignet ayant conservé une légère partie de sa mobilité. Chez ceux-ci, l'opération pourra être tentée plus tardivement.
Il y a donc là un facteur spécifique, qui nous empêche de fixer le temps-limite, qu'il ne faut pas dépasser pour pratiquer la reposition. En tout cas, il ne nous sera pas difficile d'affirmer! que l’intervention peut réussir après 8 semaines, ainsi que Bœhler nous l’a montré.
La reposition sanglante doit être précédée de la tentative de réduction par manœuvres externes. Si
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cette réduction orthopédique réussissait, elle permettrait d'obtenir le même résultat anatomique, tout en évitant l’arthrotomie, L'existence de troubles de. compression nerveuse étant la contre-indication de réduction orthopédique, la reposition sanglante dans ce seul cas doit être pratiquée d'emblée.
Les fractures associées ne sont pas des conireindications opératoires. Pour la fracture du scaphoïde, fréquente, la reposition a même l’avantage d'amener la réduction des fragments.
Si le lunaire a subi un déplacement tel qu'il a rompu toutes ses attaches radiales même antérieures (cas de Courty), il va de soi que la reposition ne peut être pratiquée ; dans ce cas, on doit considérer l’osselet comme un corps étranger et l’extirper par voie palmaire.
De même si l'osselet est déformé, ostéoporosé s’il y à de graves lésions d’arthrite, il ne peut être question de reposition, opération alors dangereuse ne pouvant qu'aggraver l’infirmité du blessé.
Maintenant que nous connaissons les indications de la reposition sanglante, voyons donc par quelle voie il faut intervenir,
Indications de la voie dorsale.
La voie dorsale sera employée dans les cas particulièrement récents, ne dépassant pas 2 à 3 semaines. Il faudra être sûr d'obtenir la réduction.
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Nous réserverons donc cette voie aux luxations rétro-lunaires du carpe du 1°” et du 2° degré (c’està-dire, celles où le grand os laisse un espace suffisant, entre sa tête et l’extrémité inférieure du radius, pour permettre l'intervention) et aux énucléations du 1” degré (c’est-à-dire, celles où la rotation de 90° laisse la corne postérieure du lunaire accessible à la spatule).
Dans ce cas, on employera de préférence la voie dorsale, évitant ainsi les risques de traumatisme du médian et de Ja gaine des fléchisseurs.
Indications de la voie palmaire.
Dans tous les autres cas, on utilisera la voie palmaire. |
Ce sera la voie de choix dans des lésions plus anciennes. Elle permettra de vérifier l’état du semi-lunaire et ainsi de juger s'il vaut mieux réduire la luxation où extirper l'osselet.
Dans les énucléations du lunaire, dont la rotation dépasse 90°, ce sera indiscutablement la voie la plus favorable ; l’osselet occupant le canal carpien sera naturellement plus accessible par la face antérieure.
Quand on aura des doutes sur la possibilité de la reposition, ce sera également par la voie antérieure qu'il faudra passer, car si l'on doit pratiquer l'extirpation, il faut bien savoir qu'il n'y a qu'une seule voie possible, la voie palmaire.
Il faudra donc employer cette voie dans tous les. cas de fracture associée du scaphoïde, avec fragment attaché au semi-lunaire ; car dans ces cas, on ne sera jamais certain de pouvoir réduire ; le fragment Scaphoïdien, pourra s’opposer à la réduction (observ. VIIT de Cadenat), et d'autant mieux que le lunaire aura été déplacé latéralement.
Quand il existera des troubles nerveux importants, c’est encore à la voie palmaire que l’on aura recours, Car si l’on risque d’accroître en proportion minime ces troubles, du moins se rendra-t-on compte des lésions, auxquelles on pourra parfois remédier.
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Les résultats de la Reposition sanglante
La reposition sanglante, lorsqu'elle est indiquée, est une intervention supérieure à l’extirpation, car elle permet de respecter l'intégrité du condyle carpien.
D'ailleurs, pourquoi vouloir extirper l'osselet après avoir tenté la réduction par manœuvres externes « ce serait condamner implicitement cette réduction par manœuvres externes au profit de l’extirpation d'emblée » (Enriquez-Oyarzabal).
D'autre part, la reposition sanglante, intervention aussi simple et aussi facile que J'extirpation nous donne de meilleurs résultats.
Sur 24 observations de reposition sanglante que nous avons pu réunir, les incapacités de travail ne sont données que dans 13 cas seulement.
Pour ces 13 blessés, nous notons :
9 résultats excellents, où l'incapacité ne dépasse pas 10 %.; l’un d'eux n'a aucune incapacité (obs. V). ;
3 bons résultais dont l'incapacité varie entre 10 et 20 % ; et 1 résultat satisfaisant, incapacité de
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25 % (obs. Il) s’expliquant par l'association de névrite du médian. .
Ces résultats sont supérieurs à ceux de l’extirpation dont Destot nous dit : « Il faut admettre que même dans les résultats bons, on doit envisager une incapacité permanente partielle qui peut atteindre 25 à 30 % et entraîner un changement de profession. Il y a des résultats meilleurs et d’autres bien plus mauvais ».
Pour les 11 autres blessés dont nous publions les observations, dans 2 cas, le résultat n’est pas connu. Quant aux 9 derniers, on note :
h résultats excellents, dont une restitution fonctionnelle complète (obs. XVI) ;
> résultats bons :
et 3 résultats médiocres ; dans l’un de ces derniers cas (obs. XXV), il s'agissait d'une luxation médio-carpienne, le blessé est sorti de l’hôpital avec le poignet ankylosé, mais peut-être s'est-il amélioré plus tard ; dans un autre cas (obs. XXIV) le blessé s’améliorait de jour en jour.
Sur 22 résultats connus, nous avons donc
13 résultats excellents,
» bons, I » satisfaisant, 3 » médiocres,
Ces beaux résultats légitiment ainsi la valeur de
Observations
Nous classons ces observations de reposition sanglante sui-
vant la voie d'accès utilisée.
Observations de reposition sanglante par voie dorsale
OBSERVATION I (inédite)
Enucléation du semi-lunaire à 90°, avec fracture de l'extrémité inférieure du radius.
Reposilion sanglante par M. Boppe.
M. L..., âgé de 30 ans, est manœuvre à la T. C. R. P.
Le 10 novembre 1930o,mettant une voiture en route, il làâche sa manivelle, puis appuie par la paume de la main droite, l’avant-bras étant en supination, sur le bouton du décompresseur. À ce moment se produit un retour de manivelle, qui, venant frapper sur la face dorsale de l’extrémité inférieure de lavant-bras accentue l’hyperextension dorsale appuyée. ;
Il ressent une douleur très vive er constate qu'il a une plaie superficielle à la face palmaire.
Il est 5 heures du matin. Il va à l'Hôpital Lariboisière où on lui fait un pansement avec » planchettes. 6
RE PES Il passe à la radio le 12 novembre et le 15 on lui fait un
appareil plâtré.
Il revient à Lariboisière le ol novembre où il est vu par le
D' Boppe.
La radiographie de face et de profil (fig. r et 2) du poignet droit montre :
1° Une fracture de l'extrémité inférieure du radius ; > Une énucléation du semi-lunaire avec rotation de 90° ;
il n’y a pas de fracture du scaphoïde.
L'examen klinique :montre un gonflèment antéro-posté-
rieur du poignet immobile et douloureux. Les mouvements des doigts restent assez libres.
Le blessé ressent des fourmillements au niveau du médius. On trouve un point douloureux sur le bord externe du radius à quelques centimètres au-dessus de l’interligne, et une douleur très vive à la face palmaire au niveau du semi-lu-
naire.
Intervention le 27 novembre, soil 17 jours après l’acci-
dent, sous anesthésie générale :
Tentative de réduction orthopédique qui échoue.
Emploi de la bande d’'Esmarch.
Incision dorsale entre le paquet des extenseurs et l’exten-
seur propre du V°.
Incision du ligament annulaire dorsal.
On récline les extenseurs en dehors. On aperçoit le trou du
lunaire et plus bas la tête du grand os.
Traction dans l’axe de la main et contre-extension.
On introduit une petite spatule dans la loge, prenant point d'appui sur la tête du grand os. La réduction s'effectue immédiatement.
Suture du ligament annulaire dorsal et de la peau.
La radiographie après reposition (fig. 3 et 4) montre que le semi-lunaire a réintégré sa loge et qu'il recoiffe régulière-
ment la tête du grand os.
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Immobilisation de 10 jours.
Trois mois après l'intervention, le blessé est revu. Il a repris son travail depuis un mois. La flexion du poignet est limitée à 45°, l'extension à 80°. Les mouvements de Jlatéralité sont diminués de moitié. La flexion et l'extension des
doigts se font bien ; la main peut serrer avec force.
