III. — Aperçu clinique
Notre intention n’est point de décrire minutieusement les symptômes de chacune de ces tumeurs, mais bien d'en dégager quelques traits généraux d'aspect et d'évolution d’où l’on puisse tirer des directives opératoires. à
I — A l'exception des fibromes périostiques, les tumeurs du maxillaire n'affectent pas le rebord inférieur, du moins au début de leur évolution, et sa dureté le garantit longtemps contre l’envahissement secondaire.
IL. — Les tumeurs qui se développent dans l'épaisseur de l’os, entre les deux tables sont des tumeurs conjonctives, dans la règle des sarcomes d’une bénignité rélative et dont la tendance envahissante commande l’exérèse précoce. Ce sont des tumeurs grosses, parlois énormes, débordantes, dont le développement se fait vers le haut et vers le bas : en dedans, en dehors.
Vers le haut, elles font tomber les dents, éclater le rebort gingival :
Vers le bas, elles descendent dans la région sousmaxillaire et même cervicale.
En dedans, elles envahissent le plancher ;
En dehors, elles refoulent longtemps la joue avant de l'envahir.
NA
So
III. — Les épithéliomas atteignent toujours la superstructure. Ils sont donc toujours à développement vestibulaire. Ils ne débordent que peu à peu sur les régions voisines. Leur caractéristique est d’être rongeant et de
donner lieu à des ganglions sous-maxillaires qui, ulté-
rieurement, se soudent à la tumeur.
IV.— Les tumeurs de la branche montante sont rares, ce sont des sarcomes.
V. — Nous avons attiré l’attention sur ce fait d’anatomie que le mylo-hyoïdien oblique par rapport au maxillaire laisse au-dessus de lui un rebord alvéolaire en arrière et presque tout le maxillaire en avant ; d’où cette conséquence clinique que les tumeurs qui sont au-dessus du mylo-hyoïdien seront à développement buccal et celles qui sont au-dessous se développeront vers la région cervicale.
Nous avons vu que les tumeurs supérieures sont presque toujours des épithéliomas et que les tumeurs inférieures sont toujours des tumeurs conjonctives.
La conclusion thérapeutique est que les tumeurs à développement vestibulaire doivent être abordées par la bouche. fe
Au contraire, les tumeurs du bord inférieur du corps de l'angle, les tumeurs du maxillaire à développement exclusivement cervical, seront abordées par voie externe. Elles sont hors de notre sujet.
L'une et l’autre voie seront parfois conjuguées et
aboutiront alors à une résection dans toute l'épaisseur. :
Quant aux tumeurs de la branche montante, matelas-
JE ce L; CRAN “ Re.
Des
' sé | en dedans et en dehors. par des muscles puissants, He défendue en dehors par le nerf facial et le canal de os elles ne pourront être utilement abordées que par le bord antérieur de la branche montante et la voie k | vestibulaire,
En Telles sont les notions cliniques sur lesquelles nous voulions insister. En matière de tumeurs, la notion de > : malignité ou de bénignité et l'indication opératoire : peuvent être précisées par la radiographie. |
IV, — Radiographie
« Véritable anatomie pathologique in vivo » la radiox graphie contribue à établir le diagnostic des tumeurs | du maxillaire inférieur et ceci de deux façons. L'une négative, peut-on dire, montre ce que la tumeur n'est pas et élimine les kystes dentifères, les épithéliomas adamantins, les kystes paradentaires. | L'autre positive, renseigne sur l'envahissement de 2 l'os par la néo-formalion et permet souvent, d'après : = l'aspect radiologique, d’avoir une présomption sur la nature de la tumeur. En effet :
Certaines tumeurs ont un aspect radiologique bénin. … Elles ont des contours réguliers, précis, plus ou moins & arrondis. 5 | és MR Les fibromes se présentent comme une zone claire cerclée d’un anneau sombre situé au niveau de la région à alvéolaire,
qi
PAT Tee ON EE EN
- centrale, sillonnée de ligne ramifiées, qui la divisent en
cellules, mais elles sont entièrement circonscerites par une coque osseuse, plus ou moins inégale et bosselée.
D’autres tumeurs ont un aspect radiologique malin.
Tels sont les épithéliomas qui le plus souvent se développent par contiguité. D'où deux formes :
l’une superficielle n’intéresse pas l’os assez pour qu’on le remarque toujours sur des radiographies ;
l’autre profonde, térébrante, grignotant l'os qui apparait comme maté avec, parlois, l’aspect en dentelle, et ceci donne des indications opératoires que l’on ne peut pas toujours tirer de la clinique : L’épithélioma qui lèche » le maxillaire est à propagation lymphatique rapide, mais ne nécessite pas de gros sacrifices osseux. L'autre, au contraire, a une propagation ganglionnaire
moins rapide mais nécessite une exérèse osseuse très
étendue.
Les sarcomes d'autre part, d'aspect souvent peu caractérisé radiographiquement, se présentent schématiquement sous deux aspects, suivant qu’ils sont cen- {raux ou périostiques.
Le sarcome central se révèle par une tache claire à limites imprécises et irrégulières. De petites taches analogues apparaissent autour de la précédente et s'étendent plus ou moins loin. Leur diffusion témoigne de l’infiltration du néoplasme. L'ensemble est flou et estompé.
Le sarcome périostique, presque invisible, se manifeste par une irrégularité plus ou moins étendue d’un
Les sarcomes à myéloplaxes conservent sur les radio- .graphies l'aspect de tumeurs bénignes ; plage claire
ériostique 6 est souvent éssihah, Il se traduit ators par ne augmentation considérable de PAS osseuse (1). TES
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TECHNIQUE OPÉRATOIRE es Ÿ AA Rene fier
sh a 23 [. = L’anesthésie
3 4) Dans le He toutes les opérations ont été pra EURE sous ‘anesthésie générale sans qu apparemment A 5 en soit suivi aucun dommage pour les patients. Celle-ci se pratique de deux manières ne — Lorsque l’on intervient par voie externe le chloro- forme avec la pipe de DELBET et l'appareil de RicaRD permet une anesthésie € à distance et continue» qui facilite l'intervention, car elle permet le bourrage du pharynx. 2 È = OnsPien l'on intervient par les voies naturelles
1. On emploie encore la pipe PE DecBer, Si elle devient une gène, on a le choix entre :
2. L'anesthésie par frachéofistulisation intercricothy- roïdienne avec, monté sur la canule de Büruix, l'appa-
reillage de SEBILEAU-LEMAITRE, qui est dérivé de la pipe
de Dezger. Elle permet aussi le tamponnement pha-
- -ryngé : » Te * & | Sr rs
LE L'anesthésie à l’aide d’une soufflerie à thermocau- |
À tère où le chloroforme remplace le benzol. Les vapeurs dt. anesthésiques sont conduites dans le pharynx par une sonde molle introduite par la narine el fixée à l’aide du
Ce dernier procédé, malgré l'inconvénient de ne pas permettre le bourrage du pharynx et de ne pas réser- ver au seul patient les vapeurs anesthésiques qui = viennent en outre incommoder l'opérateur, a le gros avantage sur la canule de BuTziN de ne pas nécessiter cette intervention — si bénigne soit-elle — que Const Tes an tue la trachéotomie intercricothyroïdienne, Dans le service, nous voyons Rae employer la pipe et la
b). Personnellement nous re la préférence à l’anes thésie régionale pratiquée d’un seul ou des deux côtés ne o à l’épine de Spix, suivant l’une des méthodes décrites ÿ: 2 : ne les différents auteurs. x | Elle doit être le plus souvent COLPAMIEE par une anes- Le +. thésie locale par infiltration. | Elle demande une préparation du malade à la Scopo- | $ | jamine morphine qui endortle malade en même temps qu’elle l'empêche de saliver.
Il. — La voie d’abord
A oonme nous l’avons déjà indiqué, l'anatomie de la . lumeur commande la voie d'abord.
Estelle à à développement buccal ? On l’abordera par Jes voies naturelles. Ce sera le cas pour les tumeurs
i He : € : DE. x gingivales et symphysaires, celles que nous avons en vue.
A-t-elle au contraire son maximum de vélo eme e— au- dessous du mylo-hyoïdien, on l’abordera par Pinci- 2 = sion classique de résection du maxillaire. C’est ce qui % se passera le plus fréquemment pour les tumeurs de E: __ l’angle. Là n’est point notre sujet.
La voie naturelle,
EE Celle-ci suffit le plus souvent sans incision. Cepen- LE % dant, lorsque la tumeur siège loin de l’orifice buccal, ca on doit l’agrandir par une incision de Jxcer, entaille É - commissuraleede SEBILEAU qui donne un large jour, ne 2 lèse aucun organe, et qui, suturée avec soin, se laisse à au bout de quelques semaines qu’une imperceplible D O cicatrice.
De vChez les sujets âgés, aux Sr faciaux flasques, à la bouche édentée, l’hiatus buccal ne laisse plus facilement distendre et lon a moins besoin de recourir à l’incision de la joue.
Ill, — Technique
Elle consiste à enlever ce qu'il faut et rien que ce qu'il E. faut, très largement sans s'inquiéter de ce qui restera. RL L'’enlever en bloc autant que possible.
Respecter un pont osseux si léger soit-il.
a) Tumeur de la superstructure. (Fig. 1).
Incision de la muqueuse à 1 centimètre de la tumeur environ après avoir extrait les dents qui gênent. | 4
Ruginer le périoste au niveau de l'incision. | Entailler l'os au ciseau sur le tracé de l’incision. PA Le fragment une fois ébranlé, le saisir dans Ja grande . pince gouge de Rouge et l'enlever en bloc.
Régulariser les bords de la place à la Pince gouge
ordinaire. LR AR
ps
ï ie | \ Je ( ÿ Er 1 Pet Der 7 :
A Fic. 1. — Résection du rebord alvéolaire et d’une partie de l'infras- ‘ | 20 tructure. :
Le (Une mince baguette osseuse, plus grèle qu’elle n’a été représentée, Fi assure la continuité).
M ni 3 fe = î À As sf SOS ACER Pratiquer à la Curette le renettage du lit osseux.
Hémostlase sides vaisseaux importants saignent.
Mèche à l'Ektogan.
Exceptionnellement suture partielle de la mqueUss du plancher à celle de la joue.
— b) Tumeur de la branche montante. 7 Voie naturelle élargie par l’incision commissurale. k Incision. Rugination. Extirpation de la tumeur, selon -
les mêmes principes. ; HS La blessure de l'artère dentaire inférieure à son en __ trée est possible. Difficile à pincer elle a pu obliger d’in- terrompre uneintervention. NN à) Tumeur de la symphyse. (Fig. 2). Le Respecter, autant que fairé se peut, les apophyses __ géni et les insertious du digastrique. Cependant, parmi 7 ; | no. +.
h FiG. 2. — Résection du rebord alvéolaire et de la table externe de la région symphysaire.
La table interne est presque complètement respectée.
les observations que nous avons relevées, il se trouve quelques résections de la symphyse et nul incident
| d'ordre asphyxique n’est mentionné, non plus qu'une __! précaution contre la ptose linguale.
__ d) Y a-t-il des ganglions ?
On les extirpe, en un 2° temps: l'intervention prati- quée est alors l’évidement de la loge sous-maxillaire avec ablation de la glande elle-même.
e) I arrive que la résection économique conduise, de
fragment en fragment, à une résection segmentaire.
Mais celle-ci se fait parfois de propos délibéré, soit que les ganglions soient adhérents à l'os, soit que la peau soit envahie par le néoplasme.
L'intervention se fait alors : par voie buccale pour les tumeurs symphysaires et parasymphysaires non adhérentes à la peau.
C’est ici que la collaboration pré et post-opératoire du prothésiste et du chirurgien devient indispensable, Un appareil de contention est en effet ‘immédiatement nécéssaire à qui veut obtenir une restauration fonctionnelle complète et rapide, Nous y reviendrons chapitre des soins post-opératoires.
