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A RES mons des cavernes où simplement une infiltration au début.

La laryngite dite des tuberculeux (Jaecoud, Joal) existe évidemment comme lésion catarrhale simple ; mais, aussitôt qu'une ulcération apparaît, elle prend rapidement les caractères de l'infection générale en devenant tuberculeuse.

La maladie est surtout une affection des adultes: l'âge

paraît avoir une certaine influence : c’est entre 20 el 40

ans que la tuberculose fait ses plus grands ravages. Elle est assez rare dans Penfance et dans la vieillesse. Lorsqu'elle existe à ces deux périodes extrêmes de la vie, l'affection revêt presque toujours la forme miliaire aiguë. Des vieillards de 75 et SO ans se voient rapidement emportés par une tuberculose pulmonaire et laryngée à évolution rapide (Moure).

Tous les auteurs admettent que les hommes paient un plus large tribut à l'affection que les femmes. L'aleoolisme, les abus de toutes surtes (tabac, etc.) chez les bacillaires sont des causes fanorisant l'apparition de la phtsie laryngée.

La prédisposition héréditaire ou acquise n'est point particulière au larynx.

D'après Moure, les malades s porteurs de coryzas alrophiques anciens, de coryzas pseudo-atrophiques purulents ou ozénateux, sont plus particulièrement que d'autres exposés à laisser pénétrer les germes du malen même temps qu'ils offrent un terrain propice à leur développement. Certaines maladies infectieuses telles que la rougeole, la fièvre tvphoïde, la grippe, peuvent servir de point de départ aux manifestations tuberculeuses.

UE Pme

Pathogénie. — [es recherches de Villemin sur la contagion de la tuberculose et la découverte du bacille de Koch en 1882 ont rendu beaucoup plus facile l’explication de fa localisation de la tuberculose dans l'organe vocal. Comme l'avait entrevu Louis au commencement du siècle dernier, le passage dans le larynx sur une surface éraillée, exulcérée même ou souvent enflammée, explique aisément l’inoculation directe de la région chez les tuberculeux des poumons. Le larynx est plus atteint que la trachée, c'est que sa muqueuse est plus exposée aux poussées inflammatoires. De même, la toux et l’expecloralion déterminent un frottement énergique des cordes susceplible de les érailler et d'offrir une porte d'entrée aux bacilles de Koch apportés par les sécrétions venant des poumons.

I n'est pas douteux que sur un terrain bien préparé, soit par des antécédents morbides, soit encore par des antécédents héréditaires, l'infection peut venir du dehors.

D'autre part, il est certain que le larynx est susceptible d'être envahi de dedans en dehors par les bacilles apportés par les voies sanguines ou lymphatiques (Heinze).

Anatomie pathologique. Aspecl macroscopique.— Dans la forme aiguë, les granulations sont disséminées un peu au hasard sur lépiglotte, les cordes et la muqueuse du vestibule. Elles donnent lieu à de petites uleérations punctiformes qui se rejoignent à la longue pour créer des lésions déchiquetées. Il est -rare que le larynx ne soit pas extérieurement, augmenté de volume et comme infiltré.

. La laryngite tuberculeuse chronique peut êlre simple,

opte

ulcéreuse, infiltrée, nodulaire et même végétante, Les ulcérations siègent sur les cordes vocales supérieures et sur les arylénoïdes : elles sont en coup d'ongle sur les unes, en dent de seie sur les autres, où plus volumineuses ou supérliciclles, déchiquetées el irrégulières.

L'infiltration ‘est surtout aryténoïdienne, aryléno-

épiglottique et sus-ventriculaire. Les nodules se voient mal à l'œil nu, les vécélalions sont rares et se localisent aux cordes vocales (papillomes tubereuleux). L'œædème de voisinage est assez fréquent.

On trouve souvent de l’arthrite des articulations du larynx, des inflammalions périchondrales et des lésions des ganglions prélaryngés avec compression du récur- ) Ten.

Au microscope, la tuberculose laryngée à marche rapide ou lente est assez caractéristique : ce sont des amas lymphatiques sous-muqueux avec épaississement libreux, et des infiltrats plus ou moins étendus, où l'on retrouve le bacille de Koch. L’épithélium laryngé est surtout hyperplasié -dans les premières phases de la maladie. Plus lard il se rompt, s'ulcère et disparait par places. En certains points se produisent des végélalions polypeuses constituées par un épaississement conjoncelif très vascularisé et d'aspect papillaire. |

Les cartilages s'infiltrent de leucocÿtes qui pénètrent dans les cavités capsulaires, puis ils subissent Finliltration calcaire et la nécrose et s’éliminent sous forme de séquestres.

Quant aux muscles et aux nerfs, ils subissent des dégénérescences plus ou moins étendues au fur el à mesure de leur étouffement, de leur pénétration et de leur dissociation progressive par le processus tuberculeux.

\ TE 16 GT [4 La tuberculose laryngée peut aboutir à la sténose par rétraction cicatricielle, par ankylose des articulations ou

même par végétations tuberculeuses intralaryngées.

Symptomatologie. — Nous pouvons done voir que la phlisie laryngée se manifeste sous des aspects variés, ce qui permet de reconnaître trois périodes dans ses manifestations : 1° une période d'infiltration, 2° d'ulcération et 3° de périchondrite et de nécrose ; el suivant que les lésions occupent telle ou telle partie du larynx (formes circonscrites ou diffuses) ou que telle ou telle altération morbide prédominera nous aurons des formes ædématceuses, uleéreuses, végélantes, etc.

Signes fonclionnels. — Trois grands sy mptômes prédominént : la dyspnée, la dysphonie, la dysphagie.

1° La respiration, normale dans la période catarrhale, peut être gênée à un stade plus avancé, suivant le siège de la lésion et sa nature. L'infiltration du pourtour de l’orifice glottique (cordes vocales) ou de la région sousglottique, limmobilisation des cordes vocales par arthrite crico-aryténoïdienne ou compression récurrentielle, l'existence de végétations polypiformes ou autres dans l'intérieur du larynx sont autant de causes qui apportent un obstacle sérieux à l'entrée de l’air dans les voies aériennes. Cette gêne respiratoire peut parfois nécessiter l'intervention chirurgicale. À la période tout à fait terminale, les troubles respiratoires consécutifs à la désorganisation du poumon s’observent, ils existent parfois avec une muqueuse vocale absolument normale. * L'examen laryngoscopique seul permettra d'établir si le larynx entre ou non pour une part quelconque dans la pathogénie des symptômes observés.

2 A la période catarrhale, les malades se plaindront

Le y me d'un certain degré d’enrouement qui ira très rarement jusqu'à l'aphonie ; toutefois à cette période de début on peut voir survenir des troubles assez prononcés de la phonation lorsque les muscles intrinsèques du larynx en sont atteints (myopathie tuberculeuse primitive). Ordinairement le timbre est simplement rauque, enroué, bitonal. |

Dans la seconde période, la voix est plutôt couverte, tremblotante, aphone même par instants: elle est absolument sourde à la dernière période, le malade parle « du bout des lèvres », il chuüchote plutôt qu'il ne parle. La cause de celte altération vocale est l'insuffisance du courant d'air expiré et'la béance de la glotte occasionnée par les lésions graves dont le larynx est le siège. Comme l’a fait remarquer depuis longtemps Gottstein, le calarrhe des cordes, leur épaississement, les ulcér “ations dont elles sont le siège, l'obstacle mécanique apporté à leur’ affrontement par une infiltration ou des végétations de la région inter-aryténoïdienne suffisent pour occasionner une exlinction de voix. Ilen sera de même de la tuméfaction d'une ou des deux bandes ventriculaires génant les vibrations des cordes correspondantes ou de limmobilisation de l'articulation crico-aryténoïdienne. Lorsque les rubans vocaux sont complètement détruits par l'ulcération, le malade parle avec ses bandes ventriculaires qui font suppléance; sa voix prend alors un timbre couvert assez spécial que lon compare au son d’une « crécelle ».

La paralysie par altération où compression de lun des récurrents produit surtout la voix bitonale.

Il est important à noter que, dans certains cas, il semble y avoir désaccord entre les troubles de la phonation et les altérations de la muqueuse observées ; c’est ainsi

| — 18 — que la voix sera éteinte ou du moins très enrouée, si les thyro ou les ary-aryténoïdiens sont parésiés, tandis qu'elle pourra être normale avec une épiglotte et des replis ary-épiglottiques fortement infiltrés.

Le D' Poyet cite dans son manuel des maladies du larynx l'observation d’un malade soigné par Fauvel qui, malgré un ædème de l'épiglotte et de ses replis aryténoïdiens, continuait son service à l'Opéra et chantait tout son rôle. Ces faits sont évidemment exceptionnels, mais, par contre, il n'est pas rare de voir des tuberculeux avancés comme lésion laryngée (forme ulcéro-ædémaleuse du vestibule) avoir la voix intacte.

3° Douleur-déglutition : La douleur est pour ainsi dire nulle au début, elle consiste plutôt en une sorte de chatouillement qui provoque la toux. Ce prurit laryngien peut même, au début, atteindre une telle intensité qu'il préoccupe conslamment Je malade. D’après Moure, celte démangeaison laryngienne qui s'accompagne de spasmes passagers est plutôt sous la dépendance d’une irritation de Fun des récurrents ou des pneumo-gastriques que le résultat de l’altération locale de la muqueuse.

A la deuxième périodé les phénomènes douloureux et la dysphagie sont d'autant plus prononcés que les ulcéralions sont situées plus en dehors du larynx, c’est-àdire sur les bords de lépiglotte ou sur la région aryténoïdienne. Ces mêmes lésions dans l'intérieur du larynx sont en effet indolores. Ces sensalions douloureuses se propagent également aux oreilles; parfois les malades se plaignent davantage de cet organe plutôt que de celui qui est réellement atteint. Gelte otalgie est généralement plus accentuée d’un côté que de l'autre, elle est en rapport avec les altérations de la muqueuse vocale.

A la troisième période les douleurs au moment de la dé-

glutition sont des plus intenses, tout mouvement de lorgane les réveille et les éxaspère. Ce n'est pas seulement le passage des aliments sur des surfaces enflammées et souvent ulcérées qui provoque les phénomènes douloureux pendant la déglutition, c'est aussi le frottement de deux muqueuses irritées, tuméfiées et plué où moins profondément atteintes. La dysphagie est encore dans quelques cas la conséquence d'hypertrophies osseuses, véritables stalactites naissant du cricoïde et perforant la muqueuse arylénoïdienne pour faire saillie dans Pœsophage (Moure).

Chez certains tuberculeux avancés, cette douleur considérable à la déglulilion coïncide avee une infiltration œædémateuse sans ulcération de la paroi postérieure du larynx; elle s'explique très bien par la périchondrite ou les arthrites crico-thyroïdiennes ou crico-aryténoïdiennes dont lintiltration est le symptôme objectif le plus saillant. La déglutition des liquides et surtout de la salive, la déglutition à vide sont beaucoup plus douloureuses que celle d'un bol alimentaire. Parmi les liquides difficiles à avaler, le lait tient la première place; viennent ensuite le bouillon, le jus de viande ; ces aliments produisent une sensation de brûlure au niveau de larrièregorge, extrêmement pénible, que lés malheureux tuberculeux comparent à un tison ardent placé dans leur arrivre-gorge. C'est pour cela que beaucoup préfèrent se priver de nourriture plutôt que de s'exposer aux douleurs vives el intolérables qu'ils ressentent au moment de la déglutition,

La phonation et la toux ne sont douloureuses que dans la troisième période et dans les formes ulcéreuses graves el très avancées.

La propagation de la douleur aux oreilles s'explique,

ainsique la dit le docteur Beverley-Robinson (1876), par la connexion qui existe entre le larynx et l'oreille. La branche sensitive auriculaire du ganglion supérieur du nerf vague (filet d’Arnold) se distribue au conduit auditif et à la membrane du tympan.

La pression sur les côtés du larynx est habituellement indolore, on peut impunément appuyer lorgane vocal contre la colonne vertébrale, le remuer dans le sens horizontal, sans occasionner de véritable douleur au malade. C'est seulement dans les cas de périchondrite cricoïdienne que la pression pourrait être pénible et douloureuse. Il est un signe qui nous paraît important el que nous n'avons pas vu être décrit dans la littérature de la tuberculose laryngée et que recherche notre maître le professeur Mouret à sa clinique toutes les fois qu'il examine un larynx bacillaire, c’est le suivant: la pression avec l'index sur un point qui correspond assez exactement à la membrane thyro-hyoïdienne où pénètrent les ramifications nerveuses, comme nous le verrons plus loin, pour aller se distribuer à la muqueuse laryngée, e’est-h-dire entre le bord inférieur de l’os hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde. Une douleur s'accuse plus où moins vive suivant le degré de la larÿnoile tuberculeuse, ce qui indique que le nerf est atteint de névrile. Ce point douloureux.est révélé et déterminé suivant les lois de Valleix; presque toujours les malades qui présentent ces points douloureux ne tardent pas à accuser de l’otalgie qui accompagne presque toujours les lésions de tuberculose laryngée.

4 Toux: Elle peut faire complètement défaut dans la tuberculose laryngée primitive, et ne constitue pas certainement un symptôme bien imposant dans la sympto-

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. matologie de la tuberculose vocale. Elle est d'ordinaire brève et sèche au début, et prend un caractère coqueluchoïde s’il existe des phénomènes d’irritation récurrentielle s’accompagnant du sentiment de prurit.

L’accumulation des mucosités sur la région postérieure ou sur le bord des cordes vocales peut également provoquer une toux brève, sorte de «hem» plutôt qu'une véritable quinte. Lorsque ce symptôme existe par le fait des lésions pulmonaires concomitantes il suit les caractères de la voix: elle peut être successivement sonore, rauque, voilée, saccadée, éteinte même, souvent elle devient éructante, produisant, comme l’ontdit autrefois Trousseau et Belloc, le son d’un rot étouffé, ou bien elle s'accompagne d'efforts de vomissements par suite de l’exagération considérable de la sensibilité de l'arrière-gorge.

5 Expectoration: Elle dépend surtout de l'état des poumons. Au début elle est à peu près nulle, tandis que dans le stade ultime elle est la conséquence d'une salivation abondante provenant de ce que le malade, redoutant d'avaler, préfère rejeter au dehors les sécrétions qui s'accumulent dans son arrière-gorge. En général l'expectoration laryngée est lantôl muqueuse, parfois mucopurulente, purulente méme ou striée de sang, el peul

méme contenir des débris de cartilages nécrosés. Il est © tout de même difficile d'établir nettement quelle est la part de sécrétion qui provient du larynx et celle au contraire qui ne fait que passer par cel organe, venant des portions profondes de l'arbre respiratoire.

Symptômes généraux. — Ils ne sont pas toujours en rapport avec la lésion laryngée. Un malade ayant un aspect relativement bon peut avoir un larynx dans un

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élat déplorable qui présente des lésions à la seconde ou même à la troisième période.

L'état général est plutôt sous la dépendance des altérations pulmonaires que de la laryngite. Toutefois, lorsque deux manifestalions coïncident et que le malade éprouve une dysphagie intense, lamaigrissement fait des progrès rapides non seulement par suite de linfeclion de l'organisme tout entier, mais aussi à cause de la difficulté qu'ont les tuberculeux à réparer leurs forces.

Marche. Durée. — La marche de la maladie est soumise à de si nombreuses variations que plusieurs auteurs ont établi des formes cliniques basées sur lPallure de cette infection. |

Tandis que la tuberculose aiguë (miliaire) évolue en quelques mois, la forme réellement chronique, lupique, dure pendant plusieurs années.

On peut en général considérer que la marche de la lésion vocale suit lPévolution de la tuberculose pulmonaire. C’est ainsi que certaines laryngites bacillaires progressent lentement avec ou sans rémission, tandis que d’autres évoluent par poussées aiguës, avec des périodes d'arrêt plus où moins longues.

La tuberculose vocale primitive peut rester longtemps slalionnaire lant que n'auront pas apparu les manifestations pulmonaires. Par contre, dès que ces dernières seront installées, il pourra se faire que l'infection, brûlant les étapes, arrive rapidement à sa dernière période el emporte le malade en dépit du traitement le plus régulièrement appliqué et le plus minutieusement suivi. L'évolution est d'autant plus rapide que le sujet est jeune.

Les laryngites bacillaires infantiles revétent presque

: — 23 — toujours une forme aiguë. Les formes des adolescents prennent également une allure assez rapide et ne sont guère enrayées dans leur marche si le terrain est déjà bien préparé par une hérédilé bien établie. C'est surtout chez les tuberculeux de 30 à 50 ans que l’on voit l'affeclion subir des rémissions plus ou moins prolongées avec poussées aiguës qu'il'est quelquefois possible d’enrayer si l’élat général du sujet atteint se maintient assez bon et s’il est en situation de pouvoir soigner sa luberculose générale. On voit ainsi des laryngites se prolonger pendant des années, osciller de temps à autre, puis rétrocéder el même guérir, en un laps de temps plus ou moins long.

IL faut ajouter que certains traitements intempestifs sont susceptibles de précipiter l’évolution du mal, que l'agent irritant soit d’origine professionnelle, médicamenteuse ou autre. La durée de la tuberculose du larynx, comme celle des poumons et de la plupart des organes, du reste, peut donc être excessivement yarliable, suivant sa forme, sa manière d'être el surtout suivant l’état général du malade sur lequel elle évolue.

Terminaison. — La diffusion des germes bacillaires au larynx est fréquente et constitue une complication fâcheuse de la tuberculose pulmonaire. Souvent Îles lésions sont limitées et évoluent lentement ; ces manifestations locales, sous l'influence d’un traitement bien dirigé, guérissent en même temps que les poumons se cicatrisent. Mais la mort est la conséquence de linfection : elle survient habituellement soit par l'aggravalion spontanée des lésions pulmonaires et laryngées, soit par le fait même de l'émaciation et de la cachexie qu’entraîne celte affection, soit par linanition à laquelle la

dysphagie douloureuse condamne le malade, soit par la suffocalion consécutive à la sténose glottique ; celle-ci est d'ailleurs une terminaison rare à laquelle il est généralement possible de parer par l'ouverture des voies aériennes. 5

Pronostic. — Hien ne garantit contre les poussées tuberculeuses du larynx, s'il existe une tuberculose pulmonaire encore virulente. Le pronostic est encore assez grave s'il existe des lésions d’ulcérations et d'inlillralions: mais, même dans ces cas, il dépend de l’évolution de la maladie. Sous l'influence du traitement général el local combinés, quelquefois même par le trailement général seul régulièrement observé, des ulcères tuberculeux peuvent guérir complètement.

L'opinion de la curabilité de la tuberculose laryngée a donné lieu à de nombreuses discussions durant de longues années. À l'heure actuelle, la cause est à peu près jugée el tout le monde est d'accord pour admettre la curabilité de cette complication.

Le pronostic, quoique grave, est donc un peu moins sombre ; malheureusement il existe encore des formes de laryngites bacillaires, et c’est le plus grand nombre, hélas ! qui sont au-dessus des ressources de Part.

Diagnostic. — Le diagnostic ne se base pas seulement sur l'examen laryngoscopique et sur les trois principaux symptômes fonctionnels, il faut encore tenir compte des antécédents tuberculeux du malade, rechercher le bacille de Koch et mettre à contribution les signes stéthoscopiques. Ceux-ci sont souvent masqués par les lésions laryngées au point que des lésions pulmonaires mêmes étendues peuvent passer inaperçues.