CRITIQUE DE LA VALEUR DE L'OPÉRATION

La résection du promontoire dans les bassins rétrécis répond-elle bien au but que se sont proposé les promoteurs de cette opération ?

Cette intervention est-elle moins dangereuse pour la femme que la césarienne ou les pelvitomies, et permet-elle d'éviter ces interventions et surtout leur répétition à chaque grossesse? Vaut-il mieux faire la résection du promontoire chez les femmes présentant un bassin rétréci, avant toute grossesse ou au début de la gestation, plutôt que de pratiquer la césarienne à terme ou une pelvitomie pendant le travail ?

L’étude des observations publiées et que j'ai relevées dans ce travail, permet de se former une opinion sur la valeur de la résection du promontoire dans la prophylaxie de la dystocie pelvienne, de faire la critique de cette opération et d’apprécier sa valeur comparativement à celle de la césarienne et des diverses pelvitomies pratiquées jusqu’à présent. ,

Il semble que la résection du promontoire dans les bassins rétrécis, soit passible de plusieurs critiques que nous a indiquées M. le docteur Cathala.

1° La résection du promontoire est une opération grave. — L'examen des résultats donnés par cette intervention, montre que la résection du promontoire est une opération grave. Sur 24 cas publiés. j'ai relevé une morbité de 16,5 °/, et une mortalité égale,

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eu Ces chiffres sont bien supérieurs à la morbidité et à la mortalité des pelvitomies et surtout de la césarienne qui, dans les cas de bassins rétrécis, donne

actuellement une mortalité qui n’atteint certainement pas 1 9/0:

2° La résection du promontoire est souvent une opération inutile. — Celte intervention pratiquée préventivement chez une femme enceinte pour éviter une dystocie ultérieure est souvent inutile. En effet. il est possible que la femme dont on a réséqué le promontoire ne devienne jamais enceinte.

Rotter a opéré une femme avant tout début de grossesse : cette femme n’a jamais eu ultérieurement de gestation. Elle a donc subi inutilement une opération grave. |

Dans les observations que j'ai recueillies, j’ai relevé 22 cas de résection du promontoire pratiquées chez des femmes laparatomisées pour section césarienne. Une seule, opérées par Seitz (obs. XIV), est redevenue enceinte.

Ainsi, sur 23 opérations faites préventivement pour éviter une dystocie possible en cas de grossesse, une seule femme a été fécondée: toutes les autres, soit 22, n'ont pas présenté ultérieurement de grossesse et ont subi inutilement une opération grave.

Si la résection du promontoire était une opération bénigne, il serait légitime de la pratiquer pour éviter ultérieurement un accouchement dystocique ou une intervention sérieuse: mais, comme on l’a vu, la résection du promontoire est une opération grave, pius grave que la césarienne et les pelvitomies et ses résultats pour les accouchements ultérieurs sont très

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aléatoires. Il ne semble donc pas qu’on doive la préférer aux opérations pratiquées jusqu’à présent dans les dystocies par rétrécissement du bassin.

3 La résection du promontoire praliquée chez une femme enceinte expose à l'interruption de la grossesse. — Pour éviter de pratiquer une intervention inutile, il semble indiqué de ne faire la résection du promontoire que chez les femmes en état de gestation. Schmid est intervenu dans ces conditions, mais il a eu de grosses difficultés opératoires et a craint de provoquer l’avortement

L’utérus gravide apporte une gêne considérable à l'opération, gène d’autant plus accentuée que la grossesse est plus avancée. Il y a donc lieu de pratiquer l'intervention le plus tôt possible, mais même dans ces cas, l’utérus gêne-l’opérateur qui doit le reporter en avant, le luxer en quelque sorte au-dessus du pubis et ces manipulations qui traumatisent l’utérus exposent à l’avortement.

On risque donc d'interrompre la grossesse et alors, ne vaut-il pas mieux attendre le terme pour pratiquer. une pelvitomie ou mieux une césarienne. Car si l’opération détermine l’avortement, la femme peut ne pas redevenir enceinte ; cette femme n’aura jamais d’enfant, alors que si l’on avait laissé la grossesse aller à terme, elle aurait pu avoir un enfant vivant, bien développé, au moyen d’une césarienne ou d’une pubiotomie.

4° Le bénéfice oblenu par la résection du promontoire pour les accouchements ullérieurs est très aléatoire, — [L'analyse des observations publiées

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montre que, fréquemment, il se produit au niveau de la section osseuse un cal plus ou moins exubérant qui fait perdre le bénéfice de l'intervention. Le diamètre antéro-postérieur se rétrécit de nouveau et dans certaines observations (obs. XIV, XVIII, XIX) les dimensions du diamètre promonto-pubien minimum sont redevenues égales ou même inférieures à celles qui existaient avant l’opération.

Dans un cas opéré par Seitz après une césarienne, cet auteur dut pratiquer une césarienne itérative parce que l'engagement était impossible et que l’enfant présentait des signes de souffrance. Dans cette observation la résection du promontoire a donc encore été inutile. Pratiquée pour éviter une césarienne itérative, cette opération n’en a pas moins été indispensable au cours du deuxième accouchement.

La formation d’un cal est surtout à craindre quand la grossesse ne survient qu’un an et demi ou deux ans après l'opération. C’est là un nouvel argument pour rejeter la résection du promontoire chez les femmes non enceintes et chez les femmes opérées au cours de la césarienne et pour la pratiquer de préférence au début de la grossesse, On peut penser que le cal ne sera pas si volumineux au moment de l’accouchement. Mais bien que le diamètre antéro postérieur du bassin ait été agrandi par la suppression de la saillie du promontoire, le bassin après l'opération n’en reste pas moins un bassin vicié; et dans ce bassin qui n’a pas la forme et les dimensions normales, le mécanisme de l'accouchement est troublé, et quoique les diamètres pelviens soient suflisants

pour le passage de la tête fatale, il peut toujours survenir une dystocie par anomalie du mécanisme de l’accouchement. Le cas rapporté par Schmid en est un exemple : dans cette observation, le bassin a permis le passage d’un fœtus à térme, mais l’accouchement a été dystocique ; la femme a dû subir de nombreuses interventions obstétricales qui lui ont fait courir des risques. Quant à l’enfant, après avoir échappé au risque d’un avortement, il a failli suc- “comber au moment du travail par suite d’un procidence du cordon.

La femme opérée par Schmid, l’avait été au cours de sa grossesse ; si la résection avait été pratiquée après césarienne, elle aurait été exposée, en outre, à une rupture de la cicatrice opératoire au cours de son accouchement dystocique et des diverses interventions nécessitées par celui-ci.

À la lecture de lobservation de Schmid, on est frappé des difficultés de toutes sortes rencontrées par l'opérateur et des nombreux risques courus par la malade au cours de la grossesse et de l’accouchement comparativement à ce qu’on observe quand on pratique une opération césarienne à terme, opération aujourd’hui si,simple et si bénigue

En résumé, la résection du promontoire est une opération grave, dont les résultats, pour les accouchements ultérieurs, sont très aléatoires et dont Ja valeur est inférieure aux autres interventions pratiquées actuellement, dans la dystocie due aux rétrécissements du bassin.