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lisoniazide en milieu de Dubos. Etudiant ce phénomène, NOUFFLARD et DESLANDES [54], voient la concentration de l'isoniazide, passer après un mois de contact, de 14 y à 0,5 +. De leur côté, MM. BRuüN et VIALLIER [10] recherchant expérimentalement la valeur respective des milieux de Dugos et de YOUMaAxS pour tester la sensibilité des germes à l’isoniazide, ont noté des résultats concordants lorsqu'une lecture précoce est effectuée ; par contre, tardivement, des divergences apparaissent dans les taux donnés par les deux milieux, tenant au fait que la concentration minima d’INH. inhibant toute croissance bactérienne s’est toujours montrée plus faible en milieu de Youmaxs. La destruction spontanée assez rapide de l’isoniazide en milieu de Dubos contre-indique donc l'emploi de celui-ci pour la détermination de la résistance des germes à l’INH.

Enfin, CoLETsos signale des résultats aberrants en milieu liquide. Cependant en pratique ces inconvénients disparaissent lorsqu'on titre un grand nombre de souches. Ceci nous a permis de constater chaque fois, la coexistence de souches normalement sensibles et de souches résistantes, si bien que nous vérifions de cette façon le pouvoir antibiotique ou bactériostatique de l’INH utilisée. Nous éliminons ainsi la cause d’erreur qui serait due à l’emploi d’une isoniazide privée d'activité. |

La technique que nous avons employée n’est pas exempte d’imperfections, et l’on peut se demander si au cours des différentes étapes de la méthode, il n’existe pas des causes d'erreurs, susceptibles de fausser les résultats. Ces causes d’erreurs peuvent se rencontrer lors du prélèvement du produit pathologique, au cours du passage par le cobaye, au moment de l’ensemencement des souches en milieu de Youmans et au moment où la lecture est effectuée.

1° Nous avons vu que certaines souches avaient été isolées par tubage gastrique. Or, FLoyp et PAGE en 1943 [20/, avaient déjà signalé que les bacilles de Koch perdent leur

pouvoir infectant après un contact de 6 à 12 minutes avec un suc gastrique artificiel. Par le même mécanisme, le suc gastrique, par les ferments qu’il contient, est-il capable d’altérer la sensibilité des germes à l’isoniazide ? L’expérience suivante ne confirme par cette hypothèse.

Une souche résistant à vingt y d’isoniazide par cm? est mise en suspension dans 2,5 cmè de milieu de Youmanssérum de cheval auquel est ajouté 1 emè de papaine, ferment végétal de formule voisine et d’action identique à celle de la pepsine. Après un séjour de 10, 25, 45, 60 mn à l’étuve à 37°, un prélèvement est effectué à la pipette et ensemencé après centrifugation en milieu de Youmans contenant de l’'INH, de façon à tester à nouveau la sensibilité du gern’e. Les résultats obtenus furent les suivants :

10 00 NA RME LES 15 0e 00 6025000)

Au bout d’une heure de contact, la papaine n’a pas modifié d’une façon appréciable la sensibilité de la souche considérée à lisoniazide. Nous pouvons donc affirmer qu’il en est de même in vivo, et que le prélèvement des produits pathologiques par tubage gastrique ne fausse pas les résultats obtenus.

2° On sait que dans certaines conditions (WELSH, Linz et LEcocQ [44], le passage par le cobaye peut modifier la streptomycino-résistance de souches de bacilles tuberculeux. MirCHISON admet que pour retrouver une streptomycino-résistance il faut qu’il y ait au moins 3 % d’éléments résistants dans la population bacillaire pour que le taux de sensibilité initiale puisse être retrouvé par les méthodes de titrage. Par conséquent, au cours de la-tuberculisation du cobaye, les germes résistants se.multipliant et se disséminant moins vite que les autres, ce pourcentage peut diminuer dans des proportions telles que la résistance passe inaperçue. En ce qui concerne plus particulièrement l’iso-

niazide, nous avons observé les faits suivants : 4 souches, isolées chez des malades dont la résistance à l’antibiotique avait été mise en évidence antérieurement par culture directe, ont tuberculisé le cobaye. Après sacrifice de l’animal dans les délais normaux, la souche fut isolée à nouveau, à partir de fragments de ganglions de cobaye et sa sensibilité à l’isoniazide fut testée. Trois fois, la sensibilité trouvée fut exactement semblable à la sensibilité initiale, c’està-dire supérieure à 20 y d’isoniazide par cm3. Dans un cas cependant, la souche isoniazido-résistante, isolée de la paroi Cavitaire à l’autopsie d’un tuberculeux pulmonaire décédé, vit sa sensibilité augmenter dans des proportions notables (de 20 y à 0,1 y d’INH par em). Chez ce malade d’autres souches isolées au même moment chez le cobaye gardèrent leur sensibilité initiale à l’antibiotique. Plus qu’à une altération de la sensibilité de la souche par passage chez le cobaye, nous croyons plutôt que les divergences obtenues chez ce quatrième sujet sont dues à l’isolement d’une souche hétérogène dont les divers éléments bacillaires étaient d’origine différente, possédant ainsi des sensibilités variables à l’antibiotique. Nous ne pouvons être affirmatifs sur ce point et des expériences systématiques seraient à entreprendre.

2° Le problème de la variation de la sensibilité des germes à l’isoniazide en fonction de la quantité de bacilles ensemencés, a été posé. Pour Nirri [53], les différences sont minimes et négligeables, et les variations de la sensibilité du bacille n’excèdent pas deux pour mille des variations quantitatives de l’inoculum. LECOCQ et Linz [34] pensent également que « la concentration bactériostatique de lINH en Dubos ne diffère pas sensiblement selon qu’on ensemence un nombre élevé de germes ou un nombre dix fois moins élevé ».

Nous avons cultivé, en milieu de Dubos, treize souches résistantes à 0,05 y d’'IN.H./em3. Puis, par dilutions successives, la culture a été ensemencée dans cinq séries de tubes contenant chacun une concentration croissante d’isonia-

PASPOR- To

zide, de façon à tester la sensibilité suivant la méthode habituelle. La quantité de bacilles ensemencés, y compris les témoins, était dans la proportion suivante : 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32. Après un séjour de quinze jours d’étuve à 37°, nous avons à nouveau tester la sensibilité des germes mais nous n’avons jamais observer de variations dans la susceptibilité bacillaire à l’isoniazide. De même, étudiant la sensibilité de Mycobactérium Tuberculosis transformé en souches homogènes selon le procédé de S. ARLOING et P. CouRMoNT, qui, normalement, ne sont pas sensibles à l’isoniazide, l’ensemencement vingt fois moindre n’a jamais modifié la sensibilité du germe.

Pratiquement, bien que nous n’ayons pas de mesure électro-photométrique de la quantité de bacilles ensemencés, nous pouvons admettre qu’elle a toujours été sensiblement la même, le repiquage en milieu de Youmans étant fait après un délai invariable de quinze jours, et par l’intermédiaire d’une goutte de Dubos diluée, au besoin, dans du sérum physiologique, si les colonies prélevées étaient trop nombreuses.

4° La précocité de la lecture peut-elle influencer les résultats ? Nous ne le pensons pas. Nous avons vu qu’en cas de lecture tardive, les résultats obtenus divergeaient d’une facon très sensible en Dubos. Il n’en est pas de même en milieu de Youmans où les discordances minimes ne s’observent qu’au-delà du quinzième jour. C’est la raison pour laquelle nous avons effectué toutes nos lectures après ce laps de temps qui a toujours été le même.

DIFFICULTES D'ETUDE DE LA VARIATION DE LA SENSIBILITE DES GERMES AU COURS DU TRAITEMENT

Si la détermination du taux de la sensibilité du Mycobactérium Tuberculosis vis-à-vis de l’hydrazide. de l’acide isonicotinique est d’une pratique relativement aisée, il n’en est pas de même de l’étude des variations de cette sensibilité au cours du traitement. Tous les expérimentateurs qui se sont penchés sur ce problème, se sont heurtés aux mêmes difficultés. Celles-ci sont de plusieurs ordres et sont communes à tous les antibiotiques.

Pour construire une courbe correspondant à la variation de la sensibilité du germe à l’isoniazide, il faudrait pratiquer des examens fréquents, à intervalles réguliers et rapprochés. L’idéal serait de tester chaque jour la sensibilité du bacille pour avoir une vue précise des variations. Or, techniquement, il est très difficile, sinon impossible, d’imposer à un laboratoire une détermination de résistance par jour et par malade. Pour cette raison, nous avons dû nous contenter d'examens à intervalles plus ou moins éloignés.

D'autre part, afin d’éliminer l’action des autres antibiotiques et des thérapeutiques médico-chirurgicales, les malades ne devraient être soumis qu’à la seule cure isoniazidée prolongée. Il n’est évidemment pas permis d'appliquer, en clinique humaine, les règles strictes de l’expérimentation, et l’on ne peut priver les malades du bénéfice d’associations thérapeutiques nécessaires à leur état, ce qui diminue d’autant le champ d’une étude qui se veut objective.

La dernière difficulté tient à ce que les malades recevant un traitement antibiotique voient se stériliser leur expectoration. On sait que Noël Ristr, Mmes GRUMBACH, S. CALS