L. E..., 43 ans, marchand forain

Cet homme entre à l'hôpital international, dans le service de M. le Dr Péan, le 12 février 1895, à cause de la gêne croissante que lui occasionnent son adipose d’une part, et d'autre part une hernie ombilicale, qu’il porte depuis cinq ans, et qui depuis un an a notablement augmenté de volume. Dans la famille de ce malade, on trouve de nombreux cas d’obésité. Son père « pesait 237 livres au moment de son tirage au sort ». Il a une sœur qui pèse actuellement 230 livres, un frère jumeau qui atteint le poids de 260 livres. Lui-même, à l’âge de 21 ans, pesait 247 livres. Au moment de son entrée à hôpital, son poids s'élève à 245 livres.

Lorsqu'on examine l’abdomen de ce malade, on constate que le tissu cellulaire sous-cutané de toute cette région est infiltré de graisse dans des proportions considérables : à la partie inférieure, on remarque un repli volumineux descendant jusque sur la partie supérieure du scrotum et donnant au ventre l'aspect d’une sorte de besace. ;

Au niveau de l’ombilie, il existe une hernie du volume du poing, qui semble n'être constituée que par de l’épiploon. La peau qui recouvre cette tumeur est rouge et violacée, Par places, elle est tellement amincie qu'une menace de perforation est à craindre. Les manœuvres de réduction donnent un résultat négatif et lorsqu’on essaye de mobiliser la tumeur en masse, on remarque que sa base est fixée sur les parties profondes, On porte alors le diagnostic d'épiplocèle ombilicale adhésive et on décide de faire une double intervention : débarrasser le malade de sa hernie ombilicale eL de la surcharge graisseuse de sa paroi abdominale, Le malade présente en outre une pointe de hernie inguinale.

L'opéralion est pratiquée le 27 février 1895, par M. le Dr Delau-

nay, chef de clinique: de M. le Dr Péan, à l'hôpital international.

Hernie ombilicale. — On circonserit par deux longues incisions curvilignes la tumeur ombilicale de façon à arriver directement sur l’aponévrose; ceci permet d'aborder la hernie par sa périphérie et d'arriver ainsi petit à petit, en détachantles adhérences, jusqu’au niveau de l'anneau ombilical.

Il est alors facile de constater que la portion d’épiploon engagée est relativement petite eb que la hernie ne contient pas d’intestin. On détache ces adhérences, on fait une ligature en chaîne sur le pédicule qui est sectionné; et rentré dans l'abdomen. La masse épiploïque et la peau adhérente qui ont été enlevées pesaient 200 grammes.

M. le Dr Delaunay a trouvé préférable de circonserire la tumeur plutôt que de l’aborder directement par une incision médiane au niveau de l’ombilic pour se débarrasser des difficultés que lui auraient présentées cette énorme masse épiploïque un milieu de laquelle 1l aurait été obligé d’opérer laborieusement pour arriver à l’isoler. I n’a eu en effet qu’à détacher les adhérences profondes; pour arriver rapidement et sûrement au pédicule sans avoir à craindre de blesser l'intestin. Le pourtour de l’anneau a été excisé et une suture à trois étagesen surjet, au catgut, a été pratiquée comme l’a indiqué M. L. Championnière au Congrès de Chirurgie de Lyon.

Surcharge graisseuse. — M. le D' Delaunay a pensé qu'il était utile pour compléter son intervention de débarrasser le malade du volumineux tablier graisseux qui constituait pour lui une véritable infirmité, et voici comment 1l a procédé

Il prolongea la première incision jusqu’au niveau du pubis. Sur la ligne médiane et à environ quatre travers de doigt, il traça deux autres incisions verticales, allant de 2 centimètres environ au-dessus de l’ombilic jusqu’à l’arcade de Fallope. Ces incisions comprenaient la peau et le tissu cellulaire, jusqu’à l’aponévrose. La partie profonde de ces deux grands lambeaux a été ensuite soigneusement disséquée en rasant l’aponévrose, donnant ainsi aux lambeaux enlevés, l'apparence de deux énormes aiguillettes,

Au niveau de l’hypogastre, il a tracé une seconde incision curvi-

die

ligne allant d’une épine iliaque antéro-supérieure à l’autre. A partir de l'extrémité de cette incision, il en traça de chaque côté une seconde venant aboutir à la solution de continuité médiane.

Il avait ainsi circonserit deux lambeaux triangulaires latéraux qui ont aussi été enlevés; tout le pourtour de cette vaste plaie a été autant que possible évidé de sa graisse de façon à permettre la mobilisation des lambeaux. Deux surjets au catgut, l’un vertical, l’autre transversal, en ont réuni les bords. Deux fils de soie pour l'incision verticale, et deux autres pour l’incision transversale ont servi de points de soutien.

La quantité de peau et de tissu adipeux enlevés, atteignait un poids de 3 kil. 700 grammes.

On plaça deux drains dirigés obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, et sortant par les deux angles extrêmes de l’incision transversale.

L'intervention totale durant depuis trois quarts d'heure, on trouva plus avantageux de remettre à plus tard l'opération de la hernie inguinale. Pendant toute la durée de l'opération, l’hémostase a été assurée par des pinces hémostatiques. Quelques ligatures seulement furent posées. Pour la plus grande partie des vaisseaux, le pincement temporaire pendant la durée de l’opération avait suffi pour faire l’hémostase.

Peut-être aurait-on dû tenir un plus grand compte de l’alcoolisme du sujet et de l’artério-sclérose de ses vaisseaux, et placer un plus grand nombre de ligatures, ce qui aurait probablement permis d'éviter l’hémorragie secondaire qui s’est produite pendant la nuit, hémorragie dont on a pu d’ailleurs facilement avoir raison. C’est probablement à cet accident que l’on doit attribuer le retard de la guérison de l’opéré, dont la plaie ne put pu! se réunir par première intention: De plus, ce malade était un alcoolique avéré qui fut pris dans les jours qui suivirent l'opération d’une violente attaque de délire au cours de laquelle il se leva el arracha son pansement.

Vers le cinquième jour, on constata dela suppuration. On supprima les points de soutien à la soie et on fit chaque jour de grands lavages et des pansements humides. Les lambeaux s’écartèrent,