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Des causes qui favorisent l’apparition de la rétention.

Influence de l'äge. — L'Age parait être sans importance. La plupart des malades ont de 40 à 50 ans, ce qui représente la période du maximum de fréquence des fibromes. Mais la rétention d'urine a été aussi observée chez des sujets très jeunes, porteurs de fibromes : à 24 ans, dans un cas de Tédenat; à 25 ans, dans le cas de Purslow (Obs. V); on l'a rencontrée aussi chez des malades après la ménopause.

Influence de la menstruation. — Dans un grand nombre de cas, la rétention d'urine est en rapport avec la période menstruelle.

Dans un cas de Bonnet, il s'agit d’une femme qui présente de la rétention complète pendant les deux jours qui précèdent ses règles et pendant la durée de celles-ci, avec miction normale dans leur intervalle. Cette influence de la congestion menstruelle a été souvent mise en évidence par de nombreux auteurs français et étrangers. Déjà en 1874, Hardie, en Angleterre, avait publié, dans Edimbourg medical Journal, 3 cas de rétention d'urine liée à la présence d’un fibromyome utérin. Il note l'influence de la menstruation qui coïncidait avec l'apparition des accidents de rétention.

Dans le Manuel de gynécologie de Thomas Watts Eden, nous lisons : « Dans le cas de congestion menstruelle surtout, les fibromyomes utérins amènent des accidents de rétention d'urine. »

lahske et O. Pankow, dans leur Manuel de gynécologie, insistent à leur tour sur le rôle de la menstruation : « Les fibromes de la paroi antérieure du col et les fibromes intraligamentaires peuvent donner de la rétention d'urine complète, surtout à l'approche de la période menstruelle. »

En France, Hartmann, Thomas, ont bien montré le rôle de la congestion cataméniale qui déclenche fréquemment la crise de

rétention.

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Influence du décubitus. — Le décubitus, qui congestionne les organes pelviens (analogie avec la rétention des prostatiques), a été souvent accusé par les malades. La malade de l’observation I a toujours présenté ses crises dans la même circonstance : après quelques heures de repos au lit.

Bonnet, dans sa thèse, signale que bien que le moment de l'apparition de la rétention ne soit pas toujours indiqué, c'est presque toujours au réveil que les malades ont constaté que, malgré tous leurs efforts, elles ne pouvaient émettre une seule goutte d'urine.

Influence des traumatismes. — Dans une observation de la thèse de Bonnet, la rétention survint après une chute sur le bassin (chaise retirée brusquement au moment où la malade allait s'asseoir). Cetle chute à probablement déterminé une rétroflexion de l'utérus amenant des accidents de rétention analogues à ceux observés dans la rétroflexion de l'utérus gravide. De même, dans une observation publiée, en 1868, par le docteur G. Pepper, « une femme de 50 ans présentait, depuis plusieurs mois, une chute de l'utérus. Tout d'un coup, à la suite d’un eflort violent, se produisit chez elle une rétroversion complète. Douze jours après cet accident, elle alla trouver le docteur Pepper; celui-ci constata que la vessie était complètement distendue ; le toucher vaginal fit découvrir l'existence d'une masse dure du volume d'une tête de fœtus distendant le cul-de-sac vaginal et remplissant tout le bassin ».

Autres causes. — (Certaines malades accusent la fatigue comme ayant provoqué la rétention (cas de Monod); d'autres, un repas copieux (Obs. X). Dans un certain nombre de cas enfin, la rétention est survenue sans causes apparentes.

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ét A

S YMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie vésicale entre souvent seule en jeu, la symptomatologie utérine pouvant être très réduite où même parfois complètement absente.

Les malades se présentent souvent dans des services d’urologie, et elles n’accusent aucun signe fonctionnel pouvant faire

penser à l'existence d’un fibrome.

Début de la rétention. — La rétention d'urine peut se produire d'emblée, n'ayant été précédée d'aucun symptôme attirant l'attention du côté de l'appareil urinaire. D'autres fois, elle vient brasquement compliquer soit une période de pollakiurie, soit une période de dysurie de plus en plus marquée, qui obligeait la malade à faire de grands efforts, à prendre des positions spéciales pour effectuer une miction de plus en plus pénible et laborieuse.

Période d’état de la rétention. — Signes physiques. — À l'inspection, on est frappé par l'augmentation anormale du volume du ventre. Le palper et la percussion permettent de constater l'existence d’un globe vésical plus ou moins volumineux, remontant souvent jusqu’à l'ombilie et qui s'effacera après le cathétérisme.

Le toucher vaginal montre que Les culs-de-sac sont libres ou occupés par une tumeur solide, plus ou moins volumineuse, qui est le fibromyome utérin.

Le col utérin, souvent attiré en haut par la tumeur abdominopelvienne, n'est pas toujours accessible.

Parfois, l'utérus, entraîné dans la cavité pelvienne par la

pie

tumeur, est en rétroversion et le col basculé est difficilement perçu, plaqué qu'il est contre la symphyse pubienne.

Le palper combiné révèle entre la main abdominale et le doigt vaginal l'interposition d'une tumeur liquide, volumineuse, rénitente, légèrement mobile, et cette tumeur AYDOES RAnes n’est autre que la vessie distendue.

Le méat urétral peut avoir conservé sa situation normale; dans beaucoup de cas, il est remonté dans la paroi antérieure du vagin, inaccessible, et le cathétérisme est DApORE (Cas de Legueu).

Le toucher rectal peut donner des renseignements complémentaires quant à la localisation de la tumeur. :

Signes fonctionnels. — Les mictions sont suspendues depuis un temps plus ou moins long. Malgré leur envie pressante d'uriner, les malades ne peuvent émettre une seule goutte d'urine. Parfois, le sphincter vésical forcé laisse sourdre l'urine lentement. Il s’agit d'une fausse incontinence, la vessie demeure distendue. |

Les douleurs peuvent être assez vives; elles siègent dans la région hypogastrique et s’irradient dans le bassin. La plupart du temps, elles durent peu, le muscle vésical se laisse passivement distendre.

Le plus souvent, on n'observe pas de signes de rétention des matières fécales. ;

L'interrogatoire peut apprendre aussi qu'il existe, depuis un temps plus ou moins long, des troubles fonctionnels de l’appareil génital : les ménorragies, métrorragies, l'hydrorrhée manquent souvent (fibromes sous-péritonéaux).

Signes généraux. — Absents le plus souvent, on peut constater, dans lescas où la rétention s’est prolongée plusieurs jours, de la fièvre, de la céphalée, un état saburral des voies digestives.. On note parfois de la polyurie (Obs. 1), de l’azotémie, del’albuminurie, de l'hypertension (Obs. IT).

Terminaison. — Dans quelques rares cas, la rétention s he terminée spontanément. Le plus souvent, les malades, effrayées par cet incident dramatique, font appeler un médecin qui pra-

hr

tique un sondage. Le cathétérisme se fait, en général, sans difficulté ; il est toutefois souvent nécessaire d'introduire la sonde plus profondément que normalemeut. Il évacue une quantité d'urine plus ou moins grande suivant le temps de la rétention, 2 à 3 litres en moyenne, 8 et jusqu’à 10 litres dans ‘quelques observations.

La cystoscopie.

Dans les cas où un fibrome amène des accidents de rétention d'urine, il y a intérêt à être renseigné sur la position de la vessie. Au point de vue opératoire, cette connaissance peut être précieuse et éviter au chirurgien bien des mécomptes. Elle permet parfois de faire le diagnostic de localisation de la tumeur quand il s’agit d'un fibrome repoussant le bas-fond vésical. Les fibromes justo-vésicaux à développement antérieur soulèvent le bas-fond vésical comme le ferait une prostate hypertrophiée.

La cysloscopie montre que la capacité vésicale est augmentée. La recherche des méats urétéraux en raison de la déformation vésicale est souvent difficile.

Si la rétention est ‘ancienne ou si la dysurie l'a longuement précédée, on peut voir une vessie à colonne rappelant celle des prostatiques.

La cystoscopie permet de déceler les lésions de la cystite quand elle existe. Plus souvent, on constatera de la congestion vésicale qui est fréquente en dehors de toute infection. Elle permettra aussi de déceler des diverticules, l'existence d'un basfond vésical qui, si on n’opère pas, peuvent exposer les malades à tous les dangers de l'infection ascendante.

La cystoscopie devra donc être praliquée le plus souvent possible dans les cas de rétention d'urine. Elle est souvent difficile.

Dans l'observation de Rondot, l'urètre était tellement comprimé par la tumeur, que le simple cathétérisme fut impossible. Enfin il arrive que l'allongement de l’urètre soit un obstacle à la cystoscopie ou encore que la tumeur imprime à l'appareil une déviation qui en rend le maniement difficile.