TRAITEMENT

1° De la rétention.

Lorsque la malade se trouve en état de rétention, la première indication est de vider sa vessie. On aura recours au cathétérisme aseptiquement pratiqué. Il est, en général, facile.

Si le méat n'occupe plus sa situation normale, on se rappellera qu'il faut le chercher profondément sur la paroi antérieure du vagin. On se servira d’une sonde assez longue pour parer à l'allongement presque constant de l'urètre. En cas d'échec du cathétérisme, on aurait recours à la ponction hypogastrique de la vessie, mais cette opération n’est pas sans danger et ne doit être effectuée qu'en dernier ressort.

Si la rétention était ancienne et en cas de grosse distension vésicale, on videra la vessie en plusieurs temps pour éviter les hémorragies à vacuo qui pourraient subvenir, comme dans la rétention des prostatiques.

2° Du fibrome.

Après avoir paré aux accidents immédiats, on devra essayer de supprimer la cause.

I ne saurait être question de traitement médical, d'opération palliative ou de ces moyens médico-chirurgicanx récemment préconisés. Radiothérapie (Bordier-Baujon, Lyon chirurgical, 1911), curiethérapie, opothérapie mammaire (Lunez, Revue de thérapeutique médico-chirurgicale).

La rétention d'urine commande l'intervention chirurgicale et l'intervention rapide pour éviter un retentissement du côté de l'appareil urinaire supérieur.

L'intervention est refusée par la malade. — On pratiquera une manœuvre en tous points semblable à celle qui consiste

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à réduire l'utérus gravide rétroverse et incarcéré dans le bassin.

La position génu-pectorale sera prise par la malade et la main introduite dans le vagin refoulera la tumeur qui, dans les cas heureux, deviendra abdomino-pelvienne. L’utérus redressé pourra être maintenue par un pessaire. Parfois, l'utérus et la tumeur perdant leur tendance à se renverser en arrière, la rétention cessera définitivement (Obs. IV, cas de Hidd où la réduction se fit à l’aide d'un ballon rectal).

Si on intervient, quelle voie choisir? — La voie vaginale pourra être utilisée pour les fibromes de la portion intravaginale du col pour lesquels on pratiquera une myomectomie.

L'hystérectomie vaginale peut être exceptionnellement pratiquée dans le cas de fibrome peu volumineux.

La vote abdominale. — C'est la voie de choix. Celle qui donne le plus de jour, qui permet de n'opérer qu'après s'être rendu un compte exact des dispositions utérines et vésicales.

S'il s'agit d’une femme jeune chez qui on doit, autant que possible, conserver la menstruation et la possibilité de fécondation, on aura recours à l'opéralion conservatrice, la myomectomie, si Le fibrome unique ou parfois multiple se prête bien à l'énucléation. La récidive après myomectomie est parfois observée, et en présence d'une malade approchant de la ménopause on fera l'hystérectomie subtotale ou totale. La subtotale, moins choquante, sera préférée, sauf dans le cas de fibrome descendant très bas sur Le col. -

-Les fibromes enclavés dans le petit bassin, qu'ils soient développés aux dépens du col ou aux dépens du corps pourront donner lieu à certaines difficultés opératoires. On pourra avoir recours à certaines manœuvres telles que l'hémi-section du corps utérin (Violet, J.-L. Faure). Le morcellement dans un cas de ce genre a été pratiqué par M. Vayssière (Obs. XIV).

Dans certains cas de fibromes postérieurs enclavés, on pourra avoir recours au procédé indiqué par Legall-Lassalle dans sa thèse : « L'énucléation, comme premier temps de l'hystérectoinie, rend les plus grands services; elle expose peu à l'ouver-