LXXI

>) Uñi gros fibrôttié inträ-cervical (obs. XC).

Rermarquons que nous avons un nombre de fibromes du col qui pourrait paraître trop grand d'après ce que tious avons dit sur là fréquence de la rétention d'urine däñs lés fibromes du col, si l’on ne remarquait que la plupart d’entre eux proviennent des travaux d'ensemble dünt les auteurs n'avaient en vue que les fibromes du col et les avaient recherchés spécialement.

Dans toutes nos observations de fibromes cervicaux. il s’agit de fibromies sessiles que Lejars’’, en étudiant les fibromes cervicaux à développement antérieur, oppose aux fibromes pédiculés ne donnant pas de signes vési-

caux et d’ablation plus facile.

B) Fibromes du corps.

a) Face antérieure : 11 obsérvations.

1) Dans trois observations (obs. VIT, XIII et XIV), en déhors du fibrome de la face antérieure, il existe uné frétroversion utérinie (enclavée même dans l’obs. XIII), avec un col porté en haut et en avant dans les observations VII et XIII, et plaqué contre la symphyse dans l'observation XIV. Dans cette dernière observation, il existe également un épiiHélioma du cul-de-sac postérieur.

>) Dans six cas (obs: XXI, XXIV, XXVIIL, XXXIIT XXXV et LXX), le col est senti en arrière d’une rnasse faisant saillie dans le cul-de-sac vaginal

antérieur. Dans deux observations, le fibrome est

en partie inclus dans le ligament large; dans l’une (obs. XXXIID), le fibrome développé aux dépens de la face antéro-latérale droite est inclus dans le ligament large; dans l’autre (obs. XXXV), le fibrome développé aux dépens de la paroi antérieure de l'utérus est inclus dans le ligament large gauche. Dans T’observation LXX, le fibrome est réuni par un pédicule à la face antérieure de l'uté- TUS.

3) Dans deux observations enfin (obs. XLIV et LXXX), on ne sent pas de masses en avant du col qui est en silualion très élevée.

Notons enfin que dans aucune de ces observations de fibromes de la face antérieure de l'utérus, le fibrome est signalé comme étant haut placé, plus ou moins près du fond; au contraire, dans plusieurs, le fibrome est bas situé, comme dans l'observation VIT où le fibrome « soulevait le cul-de-sac vésico-utérin », et dans l'observation XIV, où il existe un fibrome « sous-péritonéal et sous-

vésical ».

b) Face postérieure : 36 observations.

> avec col en position normale (obs. IX et XVI). 1 avec situation du col non précisée (obs. LXXX VIT). 19 avec col plaqué contre la symphyse par une masse postérieure (obs: V, VIIT, XI, XV, XX, XXIIE, XX V, XXVI, -XXX VI: XXXVII XEVI EL SELNHLeLX, LXI, LXVIII, LXXII, LXXV, et LXXIX).

ir —

13 avec col refoulé en haut et en avant par une masse

postérieure (obs. IV, XIX, XXIT, XXX, XL, XLIIT,

LIT, LIT, LVIT, LXII, LXIX, LXXXI, LXXX VIII et XCIV). 20 |

Dans les observations XIX, LXIX, LXXXI, LXXX VIII

et CXIV, le fibrome de la face postérieure coïncide avec

une rétroversion utérine; il n’y à pas de masse perçue au

palper abdominal.

ce) Paroi latérale : 2 observations.

Dans l’une il existe un utérus gravide de trois mois et demi refoulé dans la fosse iliaque gauche par un fibrome de la face latérale droite en partie intra-ligamentaire; le col est très haut placé (obs. LIX). -

Dans l’autre, il existe un fibrome dans l’épais seur de la paroi utérine droite, l'utérus est altiré en haut sur le côté gauche à tel point, qu'on ne peut atteindre le col (obs LXXIV).

d) Coexistence de fibromes de la paroi antérieure et de la paroi postérieure : 4 observations.

Dans l'observation X, il existe un gros fibrome de la face antérieure du corps et un autre gros de la face postérieure du corps, remplissant toute la concavité sacrée; les deux masses font saillie dans le vagin en avant et en arrière du col.

Dans l'observation XII, le col est dans l’axe

or —

du vägin; on serit une masse dans le cul-de-sac antérieur et une dans le cul-de-sac postérieur.

Dans l'observation XVI, il existe un petit fibrome de la grosseur d’une noix verte sur la partie antéro-droite du corps et un petit fibrome de la face postérieure; mais il s’agit surtout d’un utérus gravide en rétroflexion enclavé dans le petit bassin, avec un col porté en masse sous et contre la symphyse.

Dans l'observation XXXVII, on trouve deux fibromes faisant saillie dans le vagin en avant et en arrière du ‘col; le postérieur est inclus dans le ligament large et soulève le péritoine du Douglas

en arrière.

C) Fibromes intraligamentaires.

Parmi les fibromes précédents, il en existe dix dont là situation intraligamentairé est signalée accessoirement, mais en dehors de ceux-ci, nous en trouvons six non com-

pris les autres groupes.

Observation XLV. — Gros fibrome du bord gauche inclus dans le ligament large.

Observation XLIX. — Fibrome inclus dans lé ligament large droit; col-repoussé‘dans le cul-de-sac gauche, tout à fait en haut.

Observation LXXVIT. — Fibrome inclus dans le ligament

large gauche, mais qui, at niveau de son pédicule

Ce |:

ligaïtientaire, s’est coudé de gauche à droite en avarit de l’ütérus et fut pris à l’examen pour un fibrome de la paroi antérieure.

Observation LXXVII. — Volumineux fibrome de la région cervicale qu'il a distendu au point de constituer un véritable segment inférieur surmonté par un tout petit utérus et intraligamentaire des deux côtés.

Observation LXXXII. — Fibrome de l’isthme faisant saillie en avant et à droite, inclus dans le ligament large.

Observation XCI. — Fibrome de la face latérale gauche

du col inclus dans le ligament large.

D) Fibromes divers.

Observation [. — Utérus à petits fibromes multiples avec kyste de l'ovaire droit (gros comme uñe pomme d’api) collé à la face postérieure; la situation du col n’est pas modifiée.

Observation III. — Utérus volumineux, mais régulière. meñt développé et contenant un fibrome mou; col en situation. hormale.

Observation XXIX. — Fibromes multiples dans un utérus rétrofléchi avec col porté en masse contre lasymphyse.

Observation XXXI. — Petit fibrome utérin, de siège non précisé, coexistant avéc une tumeur végétante de l'ovairé remplissant le cul-de-sac de Douglas; col

très haut placé, au-dessus du pubis,

Observation XXXII — Fibrome dans un utérus rétrofléchi adhérent. Situation du col, non précisée.

Observation XXXIV. — Utérus fibromateux, avec fibrome intraligamentaire à droite.

Observation XLIT. — Enorme fibrome ovoïde de 80 centimètres de circonférence remplissant tout l'abdomen et rattaché au fond de l'utérus par un pédicule gros comme le poing; l'utérus gros est couché horizontalement au niveau du détroit supérieur.

Observation XLVIT, — Enorme polype fibreux du volume d’une tête de fœtus au septième mois, faisant saillie dans le vagin à travers l’orifice du canal cervical

dilaté comme la paume de la main.

Observation LI. — Fibrome pédiculisé à évolution vagipale.

Observation LXXIIT. — Fibrome interstitiel à situation

non précisée.

Observation LXXXIV. — Situation du fibrome et du col non précisée.

Observation XCVIIT. — Fibrome enclavé dans l’excavation pelvienne et comprimant le rectum en arrière,

l'urètre en avant.

Mais à un autre point de vue, dont nous retrouverons toute l'importance pour l'étude de la pathogénie, nous pouvons classer ces observations en 5 groupes en nous

basant sur la situation respective du col et du fibrome.

Groupe 1. — 15 observations, dans lesquelles il existe 2 >. < / une masse plus où moins volumineuse perçue en

avant de l'orifice cervical.

Cette masse peut être :

a) Un fibrome de la face antérieure du col :

soit unique (obs: IF, VI, XVIII, LXVII, XCII et XCIIT); soit coexistant avec un fibrome postérieur (obs. X, XII et XXX VIT).

b) Un fibrome de la face antérieure du corps bombant dans le cul-de-sac vaginal antérieur en avant du col (obs. XXI, XXIV, XXVII, XXXV et LXX).

c) Un fibrome de la face antéro-latérale droite inclus dans le ligament large et perçu au toucher vaginal en avant et à droite du col (obs. XXXIIT).

Groupe 11. — 28 observations dans lesquelles il existe une masse volumineuse plus ou moins enclavée dans le Douglas et refoulant le col en avant contre la

symphyse.

Cette masse peut être :

a) Un fibrome de la face postérieure du corps (obs. XXVII, XLVII, LXIII, LXIV, LXXVI, LXXXVI et XCV). |

b) Un fibrome de la face postérieure du corps (obs. V, VIII, XI, XV, XX, XXII, XXV, XXVI,

pre

XXAUL: SX XVII ES EN ED NIET LXVIIL LXXI, LXXV et LXXIX).

c) Un utérus gravide rétrofléchi, avec deux petits fibromes (obs. XVI).

d) Un utérus rétrofléchi avec fibromes multiples (obs. XXIX).

Groupe 111. — 16 observations dans lesquelles il existe une masse volumineuse plus ou moins enclavée dans le Douglas el repoussant l'utérus en masse en haut et en avant, entraînant le col.

Cette masse peut être :

a) Un fibrome de la face postérieure du col (obs. LX VI, LXXXIIE LXXXIV, LXXXV et XCVIIT). b) Un fibrome de la face postérieure du corps (obs. IV, XXII, XXX, XE, XEIIL, LIT, LIL, LVII et LXIT). c) Une tumeur végétante de l'ovaire (obs. XXXI). d) Une salpingite remplissant le Douglas (obs. XXXIV). Il existait en outre un fibrome inclus

dans le ligament large droit.

Groupe IV, — 8 observations, dans lesquelles un rétro: déplacement, plus où moins enclavé dans le Douglas, coexiste avec un col en situation haute.

Ce rétro-déplacement peut coïncider avee :

a) Un fibrome de la face postérieure (obs. XIX, LXIX, LXXXI, LXXX VIII et XCIV).

b) Un fibrome de la paroi antérieure (obs. XII et XIII). c) Un utérus gravide rétrofléchi coexistant avec un

gros fibrome de la face antérieure du segment . inférieur (obs. XXXIX).

Groupe V. — 32 observations ne pouvant faire partie des groupes précédents.

a) Col en situation normale (obs. I, INT, IX, XVII et LXV).

b) Col en situation non précisée (obs. XXXII, XLI, PER EN D LVES ES LXX VIDE EXXVIIE" LXXXVIT LXXXIX, XCI, XCVI, XCVII et XCIX).

c) Col en situation haute (obs. XLIT, XLIV, XLIX,

POELE RAATAENXIV -CtLX XX).

d) Observation XIV. — Fibrome de la paroi antérieure de l'utérus qui est basculé et repoussé en arrière et dont la lèvre antérieure du col tente à se coller contre la symphyse.

Observation XLV. — Gros fibrome du bord gauche du corps et de l’isthme, inclus dans le ligament large.

Observation XLVII. — Gros polype fibreux du

- volume d’une tête de fœtus au septième mois, faisant saillie dans le vagin à travers l’orifice cervical.

Observation LI. — Fibrome pédiculisé à évolution vaginale.

Observation LXXXIL — Volumineux fibrome de la région cervicale qui est distendue au point de constituer un véritable segment intérieur sur-

monté par un tout petit utérus.

Le MST

Observation XC. — Gros fibrome intracervical.

Observation XCVIIL — Fibrome enclavé dans , {, ,. ; = LE! £ , 2 l'excavation, écrasant le rectum en arrière, l'urêtre

en avant.

Nous voyons donc, que si les fibromes de la face antérieure du col, et surtout ceux de la face postérieure de l'utérus (col et corps) sont ceux qui se compliquent le plus souvent de rétention d'urine, ils ne constituent pas des dispositions anatomiques indispensables, puisque la rétention peut coïncider avec d’autres dispositions anatomiques.

Mais d’un autre côté, nous allons montrer que ces dispositions anatomiques précédentes ne sont pas suffi santes pour déterminer de la rétention. À cet effet, nous avons cherché en même temps à voir quelles dispositions anatomiques présentaient les fibromes ayant déterminé les troubles urinaires divers autres que la rétention dont nous avons déjà parlé et représenté presque uniquement par de la pollakiurie. Dans la plupart de ces cas, nous avons trouvé qu'il s'agissait d’utérus fibromateux très volumineux, de fibromes multiples ou uniques, mais nés aux dépens du fond ou de la face antérieure du corps, ou de fibromes compliqués d'’annexites, sans que la distinction que l’on à voulu établir entre pollakiurie pour les fibromes haut placés, et dysurie (retard au début de la miction, miction lente et prolon-

gée, douleurs à la miction, etc.), pour les fibromes bas

situés (M Kagan‘?) nous soit apparue de façon très nette. Cependant, dans 6 cas sur 85 trouvés dans les observa. vations du Professeur Hartmann, nous avons trouvé des dispositions anatomiques rappelant celles que nous avons signalées précédemment dans les rétentions d'urine, soit : Un fibrome de la face antérieure du col, saillant sous la paroi vaginale antérieure.

Un fibrome de la face postérieure du corps, avec uté-

rus rétroversé.

n fibrome à développement postérieur, refoulant le

col contre la symphyse.

Un fibrome inclus dans le ligament large et refoulant l'utérus en masse, en haut et en avant.

Un gros fibrome inclus dans le ligament large droit avec col très haut placé; cul-de-sac vésico-utérin remonté très haut. 4 |

Un utérus multifibromateux dont une masse remplit la concavité sacrée et refoule la paroi vaginale postérieure;

le col estprté en haut et en avant, au-dessus du pubis. Mais, de plus, toujours dans les observations du Professeur Hartmann, nous en avons trouvé dans lesquelles les dispositions anatomiques étaient tout à fait analogues aux plus typiques des dispositions précédentes et dans lesquelles il n’était cependant signalée ni rétention d'urine, ni même aucun trouble de la miction; soit : | Un gros fibrome remplissant l’excavation pelvienne

et refoulant l'utérus vers la symphyse.

Ég+

Un fibrome de la face postérieure du col remplissant le bassin.

Un gros fibrome développé au niveau de la paroi antérieure de l'utérus et soulevant la paroi vaginale antérieure.

Un gros fibrome de la face postérieure de l'utérus, enclavé dans le petit bassin, et refoulant l'utérus en haut et en avant.

Un fibrome du volume d’une orange de la face anté. rieure du col. Un fibrome en grande partie sous-vésical avec cul-de-

sac vésico-utérin remonté jusqu'à mi-chemin de l’ombilic.

: Un utérus fibromateux en rétroversion avec col contre le pubis.

En résumé, si les fibromes de la face antérieure du col, et surtout les fibromes de la face postérieure de l’utérus (col el corps) sont ceux qui se compliquent le plus souvent de rétention d'urine, ils ne constituent pas des dispositions anatomiques caractéristiques puisque la rétention peut se trouver coïncider avec d'autres dispositions et qu'inversement ces dispositions peuvent ne produire que des troubles urinaires plus légers ou même n’en déterminer aucun. Nous verrons ultérieurement comment ces

faits pourront être interprétés.

PHÉNOMÈNES IN FLAMMATOIRES CONCOMITTANTS

Les phénomènes inflammatoires concomittants ne

sont signalés, dans la série d'observations du Professeur

. Hartmann, que dans 5 observations : annexite dans (obs. VIII, -XX, XXV et XXXIV); pelvipéritonite avec

adhérences nombreuses dans 1 (obs. Il).

IT. — APPARBIL URINAIRE.

a) Méat. — La situation du méat plus ou moins haut au niveau de la paroi vaginale antérieure, fait fréquent dans les grandes rétentions chroniques chez la femme, dit Legueu’*, est très nette dans le cas de cet auteur; elle est également signalée dans les observations XXIIT, XXXIX et XLIX. Dans l’observation LXXII, l’orifice urétral était

« douloureux et prolabé ».

b) Urètre. — La déformation ou la compression possible de l’urètre sont rarement mis en évidence dans nos observations; dans presque toutes celles où des ren. seignements sont donnés sur le cathétérismeé, celui-ci est déclaré facile à la sonde molle ou même à la sonde .en verre. Daps quelques cas cependant, l’urètre peut être « comprimé » (obs. XCIT), ou « dévié et comprimé contre la symphyse (obs. XCT). De même, dans deux cas (obs. XVIII et XLIT) où le cathétérisme fut pratiqué à l’aide d’une, sondesrigide, celle-ci, pour être introduite, dut avoir son pavillon fortement incliné en bas et en arrière; nous avons déjà vu que l’introduction du cystoscope peut présenter les mêmes difficultés.

L'urètre de la malade de M°° Kagan (obs. LX) ad-

mettait un explorateur n° 22, celui de-la malade de Michon (obs. LXX) un explorateur n° 93.

Nous avons cherché à préciser si, dans nos observations de rétention, il existait un allongement de l’urètre, analogue à celui que l’on trouve dans les rétentions par rétroversion d'utérus gravide, allongement que Trillat”* a montré pouvoir atteindre dans ces cas, 8 à g cm., soit 3 fois la longueur de l’urètre normal. Nous avons trouvé peu d'observations avec renseignements à ce sujet; dans l'une cependant (obs. LXXIV) on précise que pour vider la vessie, il fallut y introduire « profondément un long cathéter »; dans deux autres qui nous sont personnelles (obs. XXXIX et XL), il fut nécessaire d'introduire six centimètres environ de sonde avant d'obtenir un écoule: ment d'urine. Mais dans aucun cas, celte recherche n'a été faite avec un explorateur à boule pour vérifier la situation du col vésical et se rendre compte si la longueur anormale de sonde introduite n'était pas en rapport avec l'existence d’une sorte d'infundibulum, conÿme cela est signalé dans les rétentions par rétroversion d'utérus QUE vide. Peut-être, avec Thomas”, peut-on penser que c'est à l'existence d'une sorte d'infundibulum de ce genre que l’on peut expliquer ce qui se passa chef la malade de cet auteur (obs. XCIV). Un cathétérisme pratiqué à l’aide d'une sonde masculine, sans difficultés, n'avait donné qu'une quantité minime d'urine, lorsqu'un cathétérisme

pratiqué à l’aide d'une sonde droite en verre, et que l’on

ho ——

füt obligé d'introduire verticalement, danna issue à trois

litres d'urine.

c) Vessie. — Si la rétention persiste ou si elle se reproduit souvent, la vessie épuisée, finit par se laisser disten. dre, et prend alors l'aspect d'une grosse poche pouvant atteindre des dimensions considérables, comme dans les observations LIT, LXII, LXVI et LXVII et comme dans l'observation XXII où l’on trouva une vessie énorme, flasque, distendue, masquant tellement le champ opéra-

toire qu'on dut la ponctionner.

Déplacement de la vessie. — Très rarement la vessie est déviée latéralement, comme dans l'observation LXXIV, où elle était refoulée dans la fosse iliaque droite par un fibrome de la paroi utérine droite. Dans les autres cas, où il existe un déplacement de la vessie, celle-ci est remontée sur la ligne médiane au-dessus de la symphyse pubienne, soulevée de bas en haut.

Dans l’étude de la symptomatologie, nous avons déjà vu que Île fond vésical pouvait être perçu très haut, soit directement quand la vessie est distendue, soit indirectement à l’aide d'un cathéter quelconque, jusqu'au ni veau de l'ombilic.

A l'intervention on peut constater, parfois, que la vessie est plus ou moins remontée, soulevée en haut et en avant, comme dans les observations IX, XIV, XVIT, XX VII et LXIIIL Dans l'observation XXVIIL, la vessie

était remontée jusqu'à ‘mi-chemin de l'ombilic; dans

me En A

l'observation LXII, elle remontait même jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

A ce propos, nous pouvons rappeler que d’après Venot'®, lorsqu'il existe une compression de haut en bas, la vessie « emprisonnée » (Schmitt**) ne donne lieu à aucun symptôme urinaire, à cause de la facilité avec laquelle l'organe peut se distendre latéralement et en bas, de façon analogue à ce qui se passe après les hystéropescies abdominales.

L'ascension de la vessie entraîne une ascension du cul-de-sac péritonéal. Lorsque la vessie normale est vide, le péritoine passe directement de la face postérieure de la paroi abdominale à la face supérieure de la vessie. Quand la vessie se remplit, le déplissement vésical se fait presque uniquement aux dépens de cette face supérieure, et le péritoine vient former un cul-de-sac prévésical, maintenu par l’adhérence du péritoine à l’aponévrose ombilico-prévésicale. À l’état de distension physiologique, le fond du cul-de-sac est à 1 em. 1, 2 cm. à du bord Supérieur du pubis. Mais lorsqu'il existe une distension pathologique, comme dans les cas d’hypertrophie prostatique, ou de fibrome qui nous intéressent actuellement, cette distance peut augmenter de façon considérable et le fond du cul-de-sac remonter « à plusieurs travers de doigt au-dessus de la symphyse » (obs. IV), à michemin de l’ombilic (obs. XXXIX, XL et LX VID), et même jusqu’à l’ombilic (obs. XXIII et XX VIT).

Cette élévation de la vessie et du cul-de-sac péritonéal,

regardée comme constante dans -ces rétentions d'urine par Haultain*?, n’est cependant pas toujours consécutive à une rétention, puisque nous avons trouvé, dans les observations de la série Hartmann, un certain nombre d'observations de fibromes, sans rétention, dans lesquelles la vessie remontait très haut, sans troubles urinaires signalés. Schickèle‘’ insiste également sur cette discordance des faits.

Quoi qu'il en soit, la possibilité d’ascension du cul-de. sac antérieur présente un très gros intérêt au point de vue opératoire, puisqu'une partie plus ou moins grande de la face antérieure de la vessie se trouve en contact direct avec la paroi abdominale antérieure et peut être lésée lors de la laparotomie.

Dans l’observation de Condamin'° (obs. LIT) la vessie, qui remontait jusqu à l’ombilic, « était maintenue à son niveau par deux replis transversaux du péritoine qui affectaient, par rapport à la vessie, la disposition des ligaments larges par rapport à l'utérus », de telle sorte, que la vessie restait remontée jusqu'à l’ombilic après évacuation complète.

La paroi vésicale peut être très amincie, comme dans l'observation XX VII, où la face postérieure était « réduite en un point à une paroi translucide »; elle peut être, au contraire, hypertrophiée comme dans l'observation LI. Le contact du fibrome avec la vessie peut déterminer des altérations des parois de cette dernière. Dans l’observation XCIIL, le fibrome adhérait fortement à la vessie et