OBS

être plus grandes que dans un cas non compliqué, par le fait que la vessie, souvent plus ou moins dilatée, peut masquer le champ opératoire, tellement que dans une de nos observations (obs. XXII), on dut la ponctionner, bien que la malade ait été sondée immédiatement avant l'opération. Dans l'opération de Condamin (obs. LIT), déjà signalée, il fallut sectionner, après hémostase, les deux replis péritonéaux qui formaient à la vessie une sorte de ligament large et la maintenait soulevée jusqu à l'ombilic; après quoi, elle put être refoulée partiellement dans la cavité pelvienne.

C'est également au cours des manœuvres opératoires que l'ouverture de la vessie peut se produire, surtout lorsqu'on cherche à la décoller du fibrome. Dans l’observation XX VIE, la vessie fut blessée par une pince au moment où l’on essayait de capitonner sa face postérieure « très amincie et réduite en un point à une paroi translucide ». Dans l'observation XLTIT, il se produisit également une déchirure de la vessie. Pour éviter de blesser la vessie, Lejars’? recommande d'inciser le péritoine pré-utérin audessus du fond du eul-de-sac, puis de décoller à la compresse aussi bas qu'il sera nécessaire, en restant au contact de l’utérus, ou du fibrome, s'il s'agit d’une variété antérieure, Enfin, les difficultés opératoires peuvent tenir à ce qu'il s'agit, assez fréquemment, de fibromes enclavés dans le petit bassin, qu'ils soient développés aux dépens du col ou aux dépens du corps. On peut alors

être obligé d’avoir recours à certaines manœuvres comme

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l'hémisection du corps utérin afin d'aborder le fibrome, manœuvre recommandée, entre autres, par Mauclaire‘?, Martin, J.-L. Faure. Dans une de nos observations (obs. XCVIIT), l'opérateur, pour arriver à désenclaver le fibrome développé-aux dépens de la face postérieure du col, pratiqua une hémisection, non seulement de l'utérus, mais encore du fibrome. Dans d’autres cas de fibromes postérieurs enclavés, il peut être indiqué de commencer par l'énucléation du fibrome avant de pratiquer l'hystérectomie, procédé sur lequel Legal-Lassalle’* insiste dans sa thèse et qui fut pratiqué dans trois observations que nous avons empruntées à ce travail, ainsi que dans quelques autres (obs. XLV et XLIX). « L'énucléation comme premier temps de l'hystérectomie rend les plus grands services, elle expose peu à l'ouverture de la cavité utérine, elle rapproche les vaisseaux et l’uretère de leur situation normale... » En tous cas, dans l'ignorance où l’on se trouve de la situation exacte des uretères qui peuvent être déviés de façon variable, surtout dans les cros fibromes du col, on cherchera à les éviter en restant toujours le plus près possible de la tumeur. Il est inutile de chercher à les voir : « Dans un cas, dit Lejars°”, j'ai vu de l'uretère et ne me suis aperçu de sa présence qu'après l'avoir coupé. » Dans nos observations, la situation de l’uretère n'est que très rarement signalée (obs. LXXXII et XCIX). Dans le cas de fibrome intraligamen: taire, si l’on a des doutes sur la situation de l’uretère,

on peut, comme le recommande Bouvier", aller le recher-

mn Te

cher au niveau de la bifureation de l'iliaque primitive, comme dans une opération de Wertheim pour néoplasme du col utérin.

L'hystérectomie étant terminée, la vessie, dans le cas de grosse distension, peut se présenter comme une vaste poche flasque, ce qui peut nécessiter une sorte de plicature au catgut de sa face postérieure comme Île fit Le Filliatre”*. Dans le cas de Vincent'®?, où il existait à la face antérieure de la vessie une zone gangrénée, impossible à suturer, l’auteur draina la vessie comme après

une cystostomie sus-pubienne.

Quant aux lésions vésicales, qui peuvent se produire au cours de l’intervention, elles guérissent, en général, très rapidement après suture au catgut, en deux plans et pose d’une sonde à demeure (obs. XX VIT et XLIIT). Il en fut également de même après la ponction au trocart, faite pendant l'intervention, pour démasquer le champ opératoire (obs. XXIIT) et qui fut suturée en trois plans.

Pronostic. — Le pronostic de l'intervention dans les fibromes compliqués de rétention d'urine, est légèrement plus grave que dans le cas de fibromes simples, non seulement en raison des difficultés opératoires qui peuvent exister, surtout s'il s’agit de fibromes intra-ligamentaires ou de fibromes enclavés, mais encore en raison d’un retentissement rare, mais possible, sur les voies urinaires supérieures. C'est en raison de ce retentissement rénal

que l’on peut avoir des cas d’urémie post-opératoire. Il

est done prudent — ainsi d’ailleurs que dans tous les cas de fibromes — de rechercher ce retentissement rénal possible, non seulement par la recherche de l’albumine, procédé tout à fait insuffisant, mais par l'examen fonctionnel complet de l'appareil rénal et surtout par la recherche de l’azotémie et de la constante d'Ambard, ainsi que le conseille Dionet** dans sa thèse, inspirée par Al bertin. Mais il faut bien savoir que si l’existence de lésions rénales entraîne un pronostic plus grave de l’intervention, cela ne contre-indique nullement cette dernière, qui cherche précisément à supprimer la cause initiale (Rochet*'). On pourra toutefois chercher, avant d'opérer, à améliorer la constante de la malade en la mettant au régime lacto-végétarien pendant un certain temps tout en vidant régulièrement sa vessie. C’est ce qui fut fait en particulier pour la malade de Brin’, laquelle ne fut opérée qu'après traitement de sa cystite et avoir suivi une cure de désintoxication.

Il est difficile, d’après nos observations, d'établir un pourcentage exact de la mortalité des interventions pratiquées dans ces conditions. En effet, d’après les observations recueillies dans la littérature, les plus vieilles en date ne mentionnent "euère que des résultats d’autopsie, et il est bien probable que parmi les autres, il fut publié plus de bons résultats que de mauvais. Parmi les observations de la série Hartmann nous ne trouvons qu'un décès (obs. XV). Ce décès est survenu le deuxième jour

après l'opération, la température était à 4o°, il n'est pas

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donné d’autres renseignements. Il s'agissait d’un volumineux fibrome de la paroi postérieure de l'utérus enclavé dans le Douglas, mais sans adhérences, et accompagné d'un gros kyste de l'ovaire; l’opération consista en une hystérectomie sub-totale. Parmi les sept malades mortes sans opérations, dont nous avons donné les observations, quatre moururent de péritonite, une de phlébite des veines utérines et deux présentaient de la pyonéphose. Parmi les autres observations, nous trouvons deux décès post-opératoires; dans une observation (obs. LXXIX), la malade mourut d'hémorragie, dans l’autre (obs. XCVIID), la cause du décès, survenu au troisième jour n'est pas précisée, mais la malade présentait de la gangrène vési-

cale.

Dans presque toutes les autres observations, les suites furent normales; dans quelques-unes sont signalées des complications post-opératoires, mais sans rapport avec