I. — De la rétention

Lorsque la malade se trouve en état de rétention, la première indication est de vider la vessie.

D'après ce que nous avons dit sur le rôle de la congestion pelvienne, on pourrait essayer à l’aide d'injection chaude d'obtenir une miction spontanée, comme cela est rapporté dans une de nos observations (obs. HIT). Mais, en règle générale, on aura recours au cathétérisme. Celui-ci sera pratiqué à l’aide d'une sonde molle de petit calibre, qui, ainsi que nous l'avons dit, passe presque toujours facilement, et en tout cas mieux qu'une sonde rigide. Si on ne trouve pas le meat au premier abord, on se souviendra qu'il faut le chercher profondément, sur la paroi antérieure du vagin. Nous n'avons pas trouvé d'observations dans lesquelles le cathétérisme ayant échoué, la ponction hypogastrique de la vessie eût été nécessaire. Cette opération, qui n’est pas sans danger, est d’ailleurs absolument exceptionnelle (de Berne-La. sarde*).

En cas de grosse distension vésicale, on videra la vessie en plusieurs fois, pour éviter les hémorragies, de - façon analogue à ce que l’on fait dans le cas de vessie

distendue chez un prostatique.

IL — Du fibrome.

Quand on aura ainsi paré au plus pressé, doit-on traiter systématiquement, et dans les jours qui suivent le fibrome qui est cause de cette rétention d'urine? En principe, oui. Sans doute dans quelques cas, la rétention est accidentelle, épisodique et pourrait ne pas se reproduire, de même, que dans d’autres, on a pu supprimer définitivement la rétention en réduisant la rétro-déviation de l'utérus qui en était la cause, comme dans le cas rapporté par Hidd (obs. LVTIT), où la réduction se fit en position génupectorale, à l’aide d'un ballon rectal. Mais ces cas sont exceptionnels. D'ailleurs, le plus souvent, la rétention d'urine effraye la malade et la décide à venir elle-même demander un traitement qu'elle avait pu re-

fuser jusque-là.

Le traitement radiothérapique nous paraît tout à fait contre-indiqué, car, vouloir irradier un fibrome au-devant duquel la vessie est susceptible de se trouver serait

s’exposer à des désastres.

Le traitement curiéthérapique nous paraît devoir être

rejeté pour des raisons analogues,

rue

D'ailleurs nous pensons, avec notre Maître Jean-Louis Faure, que radium et radiothérapie ne doivent s’appliquer qu'aux fibromes « purs », c'est-à-dire à ceux dont le diagnostic est certain, la topographie très nette, et surtout sans complication, ni association d’autres lésions. A titre exceptionnel, nous pouvons, cependant, rappeler l'observation de Schickelé (obs. LXXXIX). La malade refusait l'opération que l’auteur repoussait également en apprenant que la malade avait présenté un an auparavant une trombo-phlébite avec petite embolie cérébrale. L'auteur se contenta de placer une sonde à demeure, et, au bout de quelques jours, réussit à débloquer la tumeur enclavée dans le bassin. Séance tenante, une application de rayons X fut faite. Depuis, les règles

ont disparu ainsi que les troubles de la miction.

Mais en règle générale, la rétention d’urine com

mande l'intervention chirurgicale, et l'intervention ra-

pide, pour éviter un retentissement possible du côté de

l'appareil urinaire supérieur.

La voie vaginale pourra être utilisée pour les fibromes de la portion intra-vaginale du col et pour lesquels on pratiquera une myomectomie (obs. VI et XVII). L'hystérectomie vaginale peut être exceptionnellement prati. quée dans le cas de fibrome peu volumineux (obs. 1):

dans ces cas de fibromes compliqués, la vessie risque

plus d'être lésée que dans les cas de fibromes simples.

La voie abdominale est la voie de choix, celle qui

=. mp

. permet de se rendre un compte exact des dispositions utérines et vésicales. S'il s'agit d'une femme jeune, ayant un fibrome unique et dont la disposition s’y prête (obs. XL, LVII, LXX, EXXVI, LXXVII et XCID), ou s’il s’agit d’un utérus fibromateux gravide (obs, XXXIX), on pourra faire une myomectomie; mais, presque toujours, on sera amené à pratiquer une hystérectomie. En général, on se contentera de faire une hystérectomie subtotale, mais, s'il y a des indications spéciales ou si le fibrome descend très bas sur le col, on fera une hystérectomie totale, de pronostic cependant plus grave. Nous avons déjà insisté longuement sur la fréquence de l’ascension de la vessie et montré que cet organe pouvait remonter jusqu à l’ombilic, ou même au-dessus (obs. LXIT). C'est un détail qu'il ne faut pas oublier et qui doit entraîner une incision haute du péritoine pour éviter d'ouvrir la vessie : accident dont il existe un certain nombre d'observations et Pinard (1), entre autres, raconte avoir vu, dans ces conditions, deux chirurgiens « cependant fort habiles » ouvrir ainsi la vessie en même temps qu ils ouvraient la paroi abdominale. Dans l'observation de Calmettes (obs. XLIX), la paroi vésicale fut bien incisée pendant l'ouverture de la paroi, mais la cavité ne fut pas ouverte.

L'abdomen ouvert, les difficultés opératoires peuvent

(x) Pixar». — Discussion de la communication LErars. — Compte-rendu de la Société d'Obstétrique de Gynécologie et de Pédiâtrie, 1906, page 142.