OBSERVATION XX XVII

(Ville.)

Rétention d'urine. à Grosse tumeur abdominale: on trouve le col dans l’axe du

vagin avec uhe tumeur dans le cul-de-sac postérieur, une autre en avant du col.

A l'intervention : deux fibromes, un inclus dans le ligament large et en arrière soulevant le péritoine du Douglas.

OBserRvATION XXX VIII.

(Ville.)

Rétention d'urine.

Toucher : on trouve un col collé contre la symphyse, et une masse arrondie, dans le cul-de-sac postérieur.

A l'intervention : fibrome de la paroi postérieure adhérent au

Douglas.

OBSsERvVATION XXXIX.

(Observation personnelle) Me H..., 41 ans, deux grossesses antérieures.

Cette femme entre à l’hôpital Tenon, salle Delessert, le 5 juin 1923, à 11 heures, pour rétention aiguë d'urine.

Cette malade, jusque-là bien portante, présentait, depuis une semaine environ, de la pollakiurie diurne, lorsque dans la nuit du 4 au 5 juin, vers une heure du matin, elle ne peut arriver À uriner, malgré tous ses efforts. Elle entre à l'hôpital, sans avoir été sondée et sans avoir pu émettre spontanément la moindre goutte d’urine. !

La malade a eu ses dernière règles à la fin du mois de février, sans pouvoir préciser la date exacte. Depuis l'arrêt des règles, les seins de la malade ont augmenté de volume. Elle n'a jamais eu ni nausées, ni vomissements.

A son entrée à l'hôpital, la malade se plaint de fortes douleurs dans toute la partie inférieure de l’abdomen ef dans la région lombaire. À l'examen, on trouve un abdomen augmenté de volue, et, par la palpation, on délimite, au-dessus du pubis, une masse remontant jusqu'à l’ombilic, plus développée et de consistance plus ferme à gauche de la ligne médiane. Cette masse est mate à la percussion. Il existe une pigmentation de la ligne médiane et des seins qui sont augmentés de volume.

Au toucher, on, atteint difficilement le col, qui est très haut

” placé, à deux centimètres au-dessus du pubis; son orifice regarde en bas et en avant. Par l'intermédiaire du cul-de-sac vaginal postérieur, on sent une grosse masse rénitente, remplissant toute la concavilé sacrée, et semblant indépendante de la masse que l’on sent au-dessus du pubis.

Le cathétérisme de la vessie est pratiqué à l’aide d’une sonde de Nélaton, n° 16. Ge cathétérisme se fait sans difficulté, malgré la situation profonde du méat, légèrement remonté au niveau de la face antérieure du vagin, et la longueur anormale (6 à 7 cm.) de la portion de sonde qu'il fallut introduire avant d’avoir un écoulement d'urine. On recueille ainsi un litre et demi d'urines claires, ce qui soulage immédiatement la malade.

Après ce cathétérisme, on examine à nouveau la malade. Au toucher, le col est toujours très haut, au-dessus de la symphyse; il est légèrement ramolli. La masse sentie dans le cul-de-sac poslérieur a conservé ses caractères : elle est rénitente, régulière, sans contractions intermittentes; elle est enclavée et ne peut être remontée, les quelques mouvements que l’on arrive à lui communiquer ne se transmettent pas au col. S

La masse abdominale est régulière, du volume d'une tête de fœtus à terme environ et ne paraît pas très dure à travers la paroi abdominale. Les mouvements que l'on communique à eette masse se transmettent assez bien au col. Cette masse ne présente pas de contractions intermitlentes. On n'entend rien à l’auscullalion. Le diagnostic posé, d’après tous ces renseignements, était : rétention- d'urine chez une femme enceinte dont l'utérus est refoulé en haut et en avant par un kyste de l’ovaire enclavé dans le petit bassin.

Pendant cinq jours, on est obligé de sonder la malade quotidiennement, après quoi (à partir du ro juin), elle commence à avoir quelques mictions spontanées. On décide néanmoins d’intervenir.

Intervention : la malade est opérée le 13 juin (opérateur : prolesseur agrégé Proust, aide: M. Bonnet). Anesthésie à l'éther. Incision médiane sous-ombilicale. On ne trouve de péritoine libre que dans la partie supérieure de l'incision, car le cul-de-sac péri lonéal antérieur remonte à mi-chemin de l’ombilic. On -trouve une vessie refoulée en haut par un gros fibrome — du volume

d'une tête de fœtus à terme — développé au niveau du segment inférieur de l'utérus et placé entre cet organe et la vessie. Le corps utérin est gravide, rétrofléchi, placé dans la concavité sacrée et a subi une sorte de-torsion sur son axe de telle façon que la corne droite est en avant. Décortication du fibrome, qui n'est recouvert que par une mince couche de tissu utérin. Désenclavement de l'utérus basculé. La zone d'implantation au niveau du segment inférieur a un diamètre de 5 centimètres environ. Capitonnage de la poche. Fermeture de la paroi en trois plans.

Suites : pour éviter l'avortement, on donne à la malade deux centigrammes de morphine quotidiennement, pendant les trois premiers jours; elle à quelques coliques utérines, mais la grossesse n'est pas interrompue. Depuis l'opération, les troubles urinaires ont complètement disparu, les mouvements actifs du fœtus commencent à être perçus et la malade sort de l’hôpital le vingtième jour.

15 octobre : consultation de la Maternité de l'hôpital Tenou : tête engagée, dos à gauche, b. d. c. normaux.

22 octobre : Entre au dortoir de la Maternité.

2 novembre : à 3 heures, rupture prématurée des membranes, il s'écoule une quantité assez importante de liquide non teinté. Le col est en voice d’effacement, pas de douleurs.

3 novembre : à 6 heures, apparition des contractions utérines douloureuses. À 12 h. 30, dilatation complète, tête en MIDP. A 13 h. 35, après une heure d'expulsion, accouchement naturel après dégagement en MP, d’un garçon vivant, pesant 3.400 grammes. Délivrance naturelle et complète (510 gr.).

Suites de couches légèrement fébriles, sortie au douzième jour.

OBsERvATION XL.

Observation personnelle s

Mie M.., 28 ans, vierge. Réglée à 12 ans. Règles régulières, mais toujours abondantes. Depuis un an, les règles sont plus abondantes encore; elles durent de ro à 15 jours et présentent de nombreux caillots. Aucune douleur. Pas de pollakiurie, ni diurne, ni nocturne. Le 14 août 1924, les règles de la malade commencent; le 15, dans l'après-midi, la malade se retient d'’uriner,

et le soir, malgré tous ses efforts, il lui est impossible d'émettre la moindre goutte d'urine. Aucune miction dans la nuit du 19 au 16. Le 16 au matin, miction par regorgement, la malade expulsant par intermittence de petites quantités d'urine. Elle entre à l'hôpital, le 16 à 14 heures. Il existe, à ce moment, un globe vésical volumineux, remontant à trois travers de doigts audessous de l’ombilic. Le cathétérisme vésical est pratiqué sans difficulté et donne issue à, environ, un litre et demi d’urine claire L'urêtre est allongé, car il faut introduire 5 à 6 centimètres de la sonde pour obtenir l'écoulement d'urine. Les jours suivants, mictions spontanées. La malade étant restée couchée, les règles durent moins longtemps que d'habitude, et se terminent le 20.

Le toucher vaginal est impossible, l’hymen ne permettant pas l'introduction de l'index. Le toucher rectal permet de sentir une très grosse masse mobile, dure, régulière, remplissant presque tout le petit bassin et dont les mouvements se transmettent à une masse dure que l’on sent à mi-chemin de l’ombilic. On arrive à sentir le col qui est très élevé.

Nous opérons la malade le 23 août, aidé par le docteur Louis Bazy. Incision médiane sous-ombilicale. On ne trouve de péritoine libre qu'à mi-chemin de l’ombilic, la face antérieure de la vessie remontant jusqu'à ce niveau. Le fond de l'utérus est également très élevé. On trouve un énorme fibrome du volume des deux poings environ, développé au niveau de toute la face postérieure de l'utérus. L'utérus est augmenté de volume, les annexes sont saines, pas d’adhérence. Myomectomie, après incision verticale sur le fibrome. Exérèse d’une partie des parois de la poche, capitonnage, suture, et enfouissement complet par un surjet musculo-séreux. Silôt après l'ablation du fibrome, la vessie à repris une situalion normale. Appendicectomie. Un petit drain est placé dans le Douglas. Parois en trois plans.

Suiles opératoires : Le lendemain, on tetire par aspiration un peu de sang et on enlève le drain! Suites normales. La tempéra-

ture n'a pas dépassé 38°, même les premiers jours. La maladesort guérie le 15° jour.

Nous avons revu la malade en janvier 1925, elle ést en excellente santé,