ANATOMIE PATHOLOGIQUE
(Pour plus amples détails, se reporter aux travaux du P* Brindeau)
Grossesse ovarienne.
Absolument exceptionnelle : il n'y a peut-être que l’observation de Popoff et Füth qui soit une grossesse ovarienne, certaine, à terme.
La grossesse ovarienne se termine généralement rapidement par hémorragie intra-folliculaire (souvent bénigne).
Le kyste fœtal est absolument mobile, entouré de tissu ovarien, relié au pavillon par le ligament de l'ovaire et relié à la face postérieure de l'utérus par le ligament ovarien. La trompe est saine, libre, non dilatée ; elle conserve toute sa longueur et passe au-dessus de la tumeur. Les villosités fœtales sont de structure habituelle. Il n’y a pas de caduque ;
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le sac est constitué par le corps jaune dont la théque interne est atrophiée par compression.
Des adhérences attachent l'ovaire au ligament large.
Si les grossesses ovariennes externes peuvent parfois se développer secondairement dans le péritoine, il semble que, le plus souvent, il s'agisse d’une grossesse greffée à l’extrémité externe de la trompe ou plulôt dans le ligament large et à la surface de laquelle une portion d’ovaire s’est étalée.
Grossesse interstitielle : 3 % des extra-utérines.
Elles ne vont que très rarement à terme (cas de Bar). Il y en a 3 variétés.
1° Tubo-interstitielle ;
20 Tubo utérine;
3° Intra-murale.
La tumeur se développe, en haut et en dehors, sous forme d’une saillie hémisphérique au point d'insertion dela trompe sur l'utérus. La paroi supérieure s’amincit à l'extrême.
L'utérus forme avec cette tumeur une masse ovoiïde, sessile, asymétrique (verticalisation du fond utérin, de Ruge- Simon). Les 2 angles utérins sont dans le même axe verti-: cal. Après le quatrième mois, cette asymétrie tend à disparaître. L'insertion du ligament rond se fait le plus souvent en dehors de la tumeur. Il peut ne pas y avoir de cloison entre l’œuf et la cavité utérine. IL n’y a pas de caduque vraie. Les villosités s’insèrent directement dans le muscle utérin (destruction intense de la paroi utérine;.
Le sac se rompt le plus souvent au sommet, dans les trois premiers mois.
Grossesse tubaire.
Elles sont de beaucoup les plus fréquentes.
Rarement, la greffe se fait dans la portion isthmique : mais le plus souvent dans la portion ampullaire.
La trompe distendue, éraillée, adhère aux organes voisins ce qui immobilise le kyste fœtal.
La trompe s’épaissit, mais son épaisseur est moins grande au niveau de l'insertion de l’œuf, et la surdistension peut
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amener une dissociation des fibres musculaires : l'œuf se met en rapport direct avec le péritoine (usure de la paroi).
Les tissus, en contact avec les villosités choriales, deviennent tomentueux, très vasculaires, et forment de véritables villosités qui s’emmêlent avec les villosités placentairesnaissantes.
La paroi tubaire subit une hypertrophie des fibres musculaires, une infiltration leucocytaire diffuse, et un œdème du tissu conjonctif.
La trompe devient turgescente ; ses vaisseaux augmentent de volume. Les flexuosités de la trompe s’accusent. Elle devient plus lourde et tombe dans le Douglas.
Pendant les premiers mois, l’œuf n’est greflé que sur une partie des parois de la trompe.
La portion libre de l’œuf est séparée de la paroi tubaire par une fente plus ou moins large.
Le pôle adhérent forme la caduque inter-tubo-placentaire, et le pôle libre bombe dans la cavité de la trompe.
La paroi tubaire vis-à-vis est tapissée par une muqueuse continue : c'est la caduque tubaire, à franges aplaties, à épithélium cubique et sans cils.
La caduque réfléchie tapisse le pôle libre de l’œuf d'une membrane très nette, contenant une couche de fibrine avasculaire et peu de celiules (volumineuses, pâles à gros noyaux, ou plus foncées et à protoplasma granuleux) : ce seraient soit des cellules déciduales, soit des cellules fœtales.
La zone d'insertion pariétale, caduque inter-tubo-placentaire, est très discutée ; elle contient une couche variable de fibrine et de volumineuses cellules déciduales. Cette couche manque par place et les villosités rentrent directement dans la couche fibro-musculaire de la trompe, en ulcérant de leurs bourgeons épithéliaux les sinus maternels. Cette zone d'insertion pariétale s’altère aisément et des apoplexies interstitielles entre la paroi ovulaire et la paroi tubaire peuvent causer l'avortement tubaire.
Le chorion végète et pénètre dans la paroi de la trompe. La couche de Langhans et les proliférations plasmodiales s'infiltrent dans la muqueuse et dans le muscle.
Avortement intra-tubaire
(rupture après distension préalable)
L'ectoderme fœtal perfore la paroi des sinus dilatés. Il se fait une hémorragie intra-tubaire qui peut arrêter la grossesse dès les premières semaines (hématosalpinx).
Si cette déchirure vasculaire se fait tôt dans une trompe encore résistante, l'œuf se décolle et meurt [môlé sanguine de Taylor). Cet hématosalpinx peut s'accompagner d’avortement tubaire ou de rupture tubaire (d’où hémorragie péritonéale secondaire).
Avortement tubo-abdominal
Dans la majorité des cas, l'œuf décollé peut sortir de la trompe sous l'influence des contractions tubaires, vers l'utérus ou, plus souvent, vers la cavité abdominale.
L'avortement tubo-péritonéal est cause de 5o à 60 % d'hématocèles.
L’avortement tubo-utérin, très rare, se voit dans les grossesses développées tout près de l’ostium uterinum.
Rüptüre tubaire
Le plus souvent, rupture sans distension.
Très grave.
Se voit de la quatrième à la douzième semaine et est plus précoce dans la grossesse isthmique. ;
Les villosités, au point d'insertion de l'œuf, détrns n La paroi tubaire, ouvrent un gros vaisseau et le sang se répand dans le ventre.
Dans tous ces cas : avortement intra-tubaire, avortement tubaire, rupture tubaire, il se produit des hémorragies.
La quantité de sang peut être faible, ou se collecter et s’enkyster dans le péritoine (hématocèle pelvienne ; variétés : anté-utérine, rétro-utérine; péri-utérine).
Si la plaie du vaisseau lésé n’est point obstruée par un caillot et si le vaisseau est important, l’hémorragie est cataclysmique, c’est l’inondation péritonéale.
