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Mais, dans cet enkystement de l’hémorragie, l’état antérieur du péritoine joue un rôle,
La rupture peut se faire plus rarement dans le mésosalpinx et le sang envahit le ligament large : hématocèle souspéritonéale.
La paroi tubairé peut, excéptionnellement, rompre dans la vessie (hématurie) ou dans le rectum (hémorragie intestinale).
Quand la grossesse tubaire atteint la première moitié de son évolution, elle a 95 %de charices (Sittner) de continuer son évolution jusqu'aux environs du terme.
La continuation dé la grossesse extra-utérine vers le terme peut se trouver réalisée par divers mécanismes,
Si la grossesse est ampullaite, elle peut devenir secon- . daireñent abdominale; le fœtus, avec ou sans rupture de la poche tubaire, pénètre en partie ou en totalité dans la cavité abdominale, le placenta restant en place. Une poche se forme autour du fœtus, formée par une agglutination de mésentère, d’anses intestinales, d'épiploon, cimentée en quelque sorte par des adhérentes (fibrine et caillots'.
Le fœtus peut rester entouré de sa poche amniotique, ou au contraire, nager à nu dans la cavité abdominale.
La grossesse ectopique peut continuer si linsertion du placenta est basse, au niveau du bord adhérent de la trompé, et surtout siles parois de la trompe, anormalement hypertrophiée, peuvent suivre l'œuf dans son déve-
loppement.
Quarid le placenta s’insère à la face inférieure de la trompe, il a moins tendance à la pérforer surtout si la trompe s’hypertrophie suffisamment.
Mais, le plus souvent, la grossesse extra-utérine atteint le terme quand elle devient intra-ligamentaire ou sous-péritonéo-pelvienne.
L'œuf dilacère la paroi inférieure de la trompe, l'hémorragie en cavité restreinte s'arrête ; l'œuf s’il n'est pas rompu ét conserve $es attaches placentaires, peut continuer à se développer. ,
La grossésse devient une véritable tumeur du ligament lafgé, car le placenta pénètre dans le tissu cellulaire, L’œuf distetid l’aileron süpérieür, puis va eottinuer à se dévélop-
per en envahissant la base de l’aileron supérieur, puis le tissu cellulaire de la base du ligament large.
Cette grossesse a tendance à se développer en avant. La vessie peut remonter très haut (d’où danger opératoire). En effet, la poche (constituée par les fibres musculaires du ligament large et la membrane fibreuse fenêtrée de Renault) suit, dans son évolution, les zones décollables pour s'insinuer, soit en avant, en refoulant la vessie en haut, soit en arrière en décollant le péritoine du Douglas.
Pour la laparotomie, il faut savoir que la poche peut se mettre en rapport intime avec le gros intestin. Le pédicule inférieur, c'est-à-dire l’utérine, peu gênant, est rejeté, soit sur les parties latérales, soit en bas.
Lorsque la tumeur intraligamentaire se développe en dehors de l’uretère, celui ci est accolé au bord de l'utérus. Quand la tumeur intraligamentaire (fibrome) se développe entre l’uretère et l'utérus, l’uretère est rejeté en dehors et en arrière.
Le pédicule supérieur, c’est-à-dire les vaisseaux ovariens volumineux, sont étalés sur le sommet du dôme que constitue la tumeur, et s’écartent les uns des autres en figurant ainsi comme une sorte de patte d'oie.
On peut observer des veines de la dimension du pouce (P: Brindeau).
Cette tumeur fœtale du ligament large est étroitement accolée à l'utérus qui est entraîné très haut. Aussi le col peut-il être tout à fait à bout de doigt.
L'utérus est fortement dévié du côté opposé à la tumeur qui, en remontant, élève, avec elle, l'utérus de plus en plus Le col peut alors s’allonger de façon extraordinaire (10 cm. Cas du Pr Brindeau).
Grossesse abdominale.
Il yen a 2 variétés : la primitive et la secondaire.
La variété primitive (par greffe de l’œuf fécondé sur le péritoine) est niée par la plupart des auteurs. .
La grossesse péritonéale primitive aurait un chorion et un amnios : des fausses membranes de fibrine remplacent la caduque. Les villosités choriales se fixent sur les vis-
HRETES
cères etsur la paroi abdominale. Le placenta est diflus. Elle se termine rapidement par une hémorragie interne (Jacquin, Richter). |
La variété secondaire est la seule qui permet, parfois, au, fœtus d'aller à terme. Elle peut suivre soit une grossesse ovarienne externe, soit une rupture tubaire sans déchirure de l'œuf (le placenta étant inséré à la partie inférieure de la trompe), soit un avortement tubaire, soit, le plus souvent une grossesse tubo-abdominale.
En effet, dans la grossesse {ubo-abdominale, au bout d’un certain temps, le pavillon de la trompe ne peut plus suffire à contenir l'œuf, qui va se développer dans la cavité abdominale secondairement. Le placenta reste inséré dans la cavité de la trompe. Le sac s’est formé au dépens du péritoine, des franges du pavillon et de l'ovaire.
Cas exceptionnels.
Une grossesse utérine peut, secondairement, se développer dans l’abdomen après rupture utérine.
Une grossesseectopique peut se développer dans un pavillon accessoire.
La grossesse abdominale secondaire peut atteindre le terme, mais des adhérences considérables soudent le kyste aux différents viscères [poussées de péritonite chronique).
Le kyste peut se rompre ; mais, si le placenta est intact, la grossesse peut continuer.
Dans la grossesse abdominale, le sac, plus ou moins développé, plus ou moins complet, est formé des membranes de l'œuf et de débris de la trompe.
- Souvent la poche est absente et le fœtus adhère plus ou moins aux viscères qui l'entourent directement. On trouve des traces d’hémorragies anciennes.
Le placenta peut être extrêmement difficile à extirper.
Dans les ruptures tubaires, il reste en place, adhèrentau niveau de son point d'insertion primitif ; il garde alors sa forme discoïde, mais il est épaissi et dégénéré. Dans ce cas, on peut l'enlever sans grand danger.
Mais, le plus souvent, le placenta est membraneux, mince, étalé, lamelleux, ressemblant au placenta de vache, volu-
J. Courtois 3
br
mineux parce que dégénéré ; il dissémine ses insertions sur une très large surface, partout. Les villosités choriales destructrices, détruisent, perforentles tissus dans lesquels elles enfoncent leurs crampons. Ces placentas ressemblent à du mastic blanc grisâtre ; on y retrouve les masses fibrineuses d’hémorragies anciennes.
Les points d'insertion sonttrès variables : dans la cavité pelvienne, sur le cœcum, dans le Douglas, sur l'utérus (Brindeau), sur le mésentère, sur l’épiploon, sur lintestin, sur le foie, sur la fosse rénale, sur la paroi postérieure de la cavité abdominale, dans la fosse iliaque.
Lorsque les villosités se fixent sur des régions extrêmement vascularisées, comme le mésentère, ou les vaisseaux iliaques, on peut avoir des hémorragies foudroyantes ; des villosités peuvent se greffer directement sur les veines iliaques, sur la veine cave inférieure.
Certains opérateurs, en essayant de décoller le placenta, ont vu se déchirer la veine cave inférieure, l'artère iliaque ; etla malade mourut sur la table d'opération, en quelques secondes.
Lorsque l'insertion se fait sur le foie, à ce niveau les cellules hépatiques sont complètement nécrosées sur une épaisseur de un centimètre. |
L'insertion du placenta sur l'intestin détermine une nécrose presque complète de sa tunique musculaire.
En résumé, dans la grossesse ectopique, on a quelquefois un sac complet {grossesse tubaire ou grossesse incluse dans le ligament large). Dans d’autres cas, il n’y a pas de sac et il y a du placenta partout.
Modifications de l'utérus et de la trompe non gravides. Poe |
L'utérus augmente de volume (grosseur d'une tête de fœtus) ; il s’hypertrophie, se vascularise, comme dans une grossesse utérine. Il se ramollit parfois tellement, qu'aplati entre la paroi abdominale antérieure et le kyste fœtal postérieur, on ne peut plus le distinguer par la palpation. Cependant quand ilse contracte, on le sent changer de consistance.
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Le plus souvent, on le trouve en avant, directement detrière Ja symphyse pubienne ; il peut être dévié latéralement dans une des fosses iliaques, surtout dansla grossesse intraligamentaire.
Lorsqu'il se trouve en arrière, il est très difficile à rechercher.
Il se produit une caduque analogue à celle des grossesses utérines’ qui peut se décoller et être expulsée extérieurement lors du faux travail. La trompe gravide ne se modifie pas (Webster y aurait vu une réaction déciduale).
Les échanges ne sont pas suffisants car le placenta se greffe sur des organes qui ne sont pas destinés à le nourrir ; le fœtus ne sera donc pas absolument normal ; en fait, ces fœtus sont très petits, même à terme,et maigres, pas vigoureux, peu viables, et présentent de multiples malformations.
Dans certains cas, les enfants se sont développés et sont devenus normaux.
M. Pinard dit : «quelques-uns sont malformés, mais on « peut en sauver un certain nombre qui rachètent bien les « premiers ».
D'ailleurs les malformations se corrigent souvent (Cathala).
Ces fœtus sont malformés parce que comprimés (dans-ces
grossesses, l’'amnios étant peu développé, il y a peu de liquide amniotique et le fœtus se trouve exposé à la compression). Les viscères et les vaisseaux forment des brides qui s’impriment dans le fœtus.
La tête est plus ou moins écrasée, réniforme, piriforme ; le thorax est aplati ; pieds et mains bots.
En conclusion, beaucoup ne sont pas viables.
Statistiques de Baronnet.
56 % sont morts immédiatement après la naissance.
Des survivants, 50 % sont morts avantun an;
18 % ont vécu de 2 à 5 ans;
32 % ont dépassé 5 ans.
De sorte que, seulement 14 % de ceux qui sont venus vivants survivent plus de cinq ans.
30 % de ceux qui ont survécu à la naissance, présentent des malformations plus ou moins sérieuses.
La mort du fœtus ectopique.
(Voir appendices de l’anatomie pathologique.)
Elle peut se produire à n'importe quel âge de la grossesse comme le prouve l’échelonnement de nos observations aux différentes époques de la gravidité.
Dans les grossesses très jeunes (rupture, avortement tubaire, hématocèle, hématosalpinx, etc...), on ne retrouve le plus souvent pas le fœtus qui a des tissus très aqueux; il se dissout et disparaît ; on ne trouve plus que des caillots plus ou moins noirâtres, plus ou moins organisés, du sang liquide, poisseux et pas de fœtus.
Au contraire, à partir du troisième ou du quatrième mois de la grossesse, le fœtus mort ne disparaît pas et se trouve retenu.
Quand la grossesse ectopique atteint le terme, ou se trouve au voisinage du terme, il se produit un faux travail. Il y a des contractions utérines douloureuses, vaines, un début de dilatation utérine, des pertes de glaires et de sang, une expulsion de lambeaux de caduque ; le fœtus souffre ; il s'’agite convulsivement. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, les phénomènes cessent ; le fœtus est mort. Ilest retenu mort.
Quelles peuvent être les causes de la souffrance, puis de la mort du fœtus ?
Ce ne peut être le traumatisme dû à la contraction prolongée de la musculature lisse utérine ; il semble plutôt que cela résulte d’un ensemble complexe de facteurs combinés.
Le placenta est de mauvaise qualité, mal nourri ; plus la grossesse avance en âge, plus il devient insuffisant pour le développement du fœtus. Le poids du placenta croît, si l’on peut dire, arithmétiquement tandis que le poids du fœtus croît selon le carré. De sorte que, très rapidement, la disproportion fonctionnelle croît de plus en plus entre le placenta de moins en moins suffisant à la nutrition et à l'oxygénation du fœtus et ce fœtus qui, de plus en plus, voit ses
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besoins d'échange s’accroître rapidement dans des proportions considérables.
11 semble que le fœtus attende de sa circulation pulmonaire l’oxygénation indispensable à ses tissus.
En fait, tout se passe comme si le fœtus éprouvait le besoin de changer son mode d’hématose : Le besoin de la circulation et de la respiration pulmonaire se font vivement sentir. Le placenta ne suffit plus à l’hématose et si Le fœtus n’est pas extrait, il souffre et va bientôt mourir.
La mort du fœtus peut encorese faire par fissuration du sac, décollement du placenta, dont le champ d’hématose, diminué, ne suffit plus à nourrir le fœtus.
Quoi qu'il en soit, le fœtus étant mort, il va se trouver retenu, ne pouvant être expulsé par les voies naturelles.
Fréquence.— La rétention du fœtus mort s’est rencontrée, à la clinique Tarnier, dans neuf (9) pour cent des grossesses ectopiques opérées. ;
Cette rétention peut parfois durer de longues années (56 ans, Sappey) sans accident. Le plus souvent, il y a des accidents au bout de quelques mois ou de quelques années.
Le fœtus mort s’enkyste ; Le liquide amniotique disparaît ; la circulation du kyste se restreint ; les vaisseaux s’aftaissent ; la poche se réduit.
Le fœtus subit des altérations diverses.
Il peut être retenu, un an, deux ans, et quand on le retire il présente la couleur et l'aspect d’un cadavre normal d'un enfant qui vient de mourir. Cependantses muscles sont jaunâtres par dégénérescence graisseuse.
Il peut prendre la teinte cireuse ;il peut se ratatiner ; il peut se momifier ou se macérer suivant l’âge de la grossesse.
Quand il est retenu longtemps dans la cavité abdominale, il peut se recouvrir de dépôts de chaux par infiltration calcaire et devient ainsi un lithopædion; il semble qu'il soit de pierre (fœtus en plâtre).
Il y a 3 catégories d'infiltration calcaire (Kuchenmeïster) :
1° Le lithokelyphos, la paroi du sac seule est infiltrée ;
2° Le lithokelyphopædion, infiltration du sac et du fœtus;
c'est le moins fréquent :
30 Le lithopædion, le fœtus totalement calcifié flotte libre-
ment dans la cavité abdominale; c'est le plus fréquent (Strauss). :
Sur 25 cas d'infiltration calcaire, Krauss trouve :
16 lithopædions $ % 7 lithokelyphos ; 2 lithokelyphopædions.
Enfin, les parties molles du fœtus peuvent se résorber, c’est la squelettification.
Le plus souvent, le kyste fœtal, en contact avec l'intestin, favorise la constipation par compression, d’où. colibacillémie ; le colibacille peut infecter lapoche secondairement.Le fœtus mort se putréfie; il peut se former une péritonile localisée par les adhérences inflammatoires périkystiques ; le pus collecté pa s'ouvrir à la peau ou bien dans une cavité naturelle : intestin, vagin, utérus, vessie.
La guérison par élimination du fœtus (fragments osseux, pus, débris sphacélés) peut s'en suivre par cette fistule.
Mais, le plus souvent, la malade succombe à l'infection
Pourcentage de mortalité maternelle.
D'ailleurs, la putréfaction du fœtus, au lieu de causer une péritonite localisée, peut déterminer une périlonite généralisée, rapidement mortelle.
Enfin, la présence du fœtus, sans causer d’accidents septiques, peut amener de l’obstruction ou de l’occlusion intestinale.
Momification du fœtus.
Se produit, en général, chez les fœtus de 3 à 5 mois.
Les tissus fœtaux se racornissent comme un fruit conservé dans l’alcool. :
Les parties molles se déshydratent ; le fœtus semble avoir maigri.
Le liquide amniotique épaissi recouvre le fœtus d’un enduit crémeux.
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Macération du fœtus
Quand le fœtus meurt du cinquième mois au terme, il se produit une imbibition générale de tous les tissus.
Le troisième ou le quatrième jour, des vésicules remplies de sérosité rougeâtre décollent l'épiderme qui se déchire très rapidement.
Vers le huitième jour, l’'épiderme détaché laissé à nu le derme ; les tissus s'infiltrent, Les os du crâne checauchent.
Au bout d’un mois, le fœtus complètement ramolli, perd toute consistance et s’aplatit comme une masse gélatineuse.
Le placenta subit une nécrose de coagulation.
Un certain nombre d'auteurs ont prétendu que le placenta pouvait, après la mort du fœtus, continuer à se développer par une sorte de parasitisme.
Le liquide amniotique est coloré en rose plus ou moins foncé par lhémoglobine des vésicules épidermiques foncées.
Pendant un certain temps {plus de 5 semaines), la circulation des villosités placentaires persiste,
Le tissu conjonctif du placenta devient rétracté et fibreux;. il subit la dégénérescence hyaline. les vaisseaux villeux se rétractent, l’'adventice se fronce, il se produit une thrombose des vaisseaux.
