TRAITEMENT

Ii faut opérer.

L’expectation n’est plus de mise, l'intervention chirur- gicale est toujours indiquée par crainte des accidents d'infection grave qui peuvent éclater inopinément.

Le traitement ne date que de l’époque moderne (L. Tait, Kelly, Werth, Muret ; congrès de chirurgie de 1910. Pinard et Segond).

L'opération est aussi bien indiquée après la mort récente du fœtus qu'après une longue rétention,

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Quand doit-on opérer ?

Quand le fœtus est mort, le pronostic est moins grave, l'opération est beaucoup plus facile ; on peut souvent tout enlever parce que cela saigne peu.

Il ne faut cependant pas opérer immédiatement après la mort du fœtus, car on aurait des hémorragies redoutables que le tamponnement direct des surfaces saignantes n’arréterait pas et qu'on ne pourrait juguler qu’en liant les deux vaisseaux nourriciers du kyste : l'artère utérine et l'artère utéro-ovarienne.

Au contraire, lorsque on opère après la mort du fœtus, l'hémorragie moins grave n'est pas à redouter parce que la circulation fæto-maternelle s’est atténuée ; le danger existe, mais il est moindre. On aura donc plutôt tendance à extraire immédiatement Le placenta.

Après la mort du fœtus, il y a régression de tous les vaisseaux qui se rendent à la poche fœtale ce qui rendra l’ablation de cette poche moins dangereuse.

Si le fœtus est mort depuis longtemps, la circulation péri-kystique est encore plus réduite ; le placenta s’atrophie, et son ablation se fait sans grande hémorragie,

Il vaut mieux, cependant, ne pas attendre trop longtemps car, au début, il y a moins d’adhérence et l’ablation sera : plus complète, plus facile.

D'ailleurs, en tous cas, tous les auteurs conseillent l’intervention par crainte des complications septiques.

Litzmann conseille d'attendre quatre (4) mois. Kirkley conseille d'attendre trois (3) mois. L. Tait préfère opérer plus tôt car le placenta peut augmenter de volume, même après la mort fœtale.

Pinard opère avant le retour des règles.

Demelin conseille d'attendre l'amélioration de l’état général.

L'époque de choix est entre quatre (3) et six (6) semaines après la mort du fœtus (P° Brindeau).

L'opération est alors plus radicale.

Quelle opération faut-il faire ?

Élytrotomie. — Certains, dans les rétentions anciennes, préconisent l’élytrotomie ; mais pour cela, le kyste doit bomber dans le cul-de-sac postérieur et il ne faut pas que le placenta s’incère à la partie inférieure du kyste. Cette opération a été faite plusieurs fois avec succès.

Laparotomie. — Dans la plus grande majorité des cas, il faut agir par laparotomie, enlever la masse entière, sac et enfant ; ce quin’est pas toujours possible.

Traitement des complications.

. Quand, après rétention prolongée d’un fœtus mort, il se produit des fistules par lesquelles le fœtus s’élimine en fragments plus ou moins voluinineux, en interviendra suivant le siège de la fistule,.

Si la poche s’est ouverte par l'abdomen ou le vagin, le simple agrandissement de l’orifice sera suffisant.

Si l'ouverture s’est faite dans l'intestin ou la vessie, il faut pratiquer la laparotomie pour extraire le kyste et oblitérer la fistule.

Technique opératoire (P's Brindeau et Jeannin).

Les temps préliminaires sont les mêmes ; les procédés diffèrent par les manières de traiter le placenta.

Incision. — Le mieux est de tracer une longue incision médiane sur la ligne blanche dépassant en haut l’ombilic, incision qui doit être grande pour y voir clair.

On ouvre le péritoine.

L’abdomen ouvert, on explore la paroi du sac pour voir si une anse intestinale ne croise point en écharpe la face antérieure de la tumeur.

Si le kyste fœtal est libre, on l’extériorisera, comme s'il s'agissait d'un utérus gravide. On peut, dans certains cas, enlever complètement l'œuf en bloc (Fabre).

Si le sac est adhérent à la paroi abdominale, on commencera par l’incision pour extraire le fœtus.

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Extraction du fœtus. — On ponctionne le kyste au bistouri ; il s'écoule du liquide amniotique.

On agrandit l'incision au ciseau ou au bistouri boutonné.

La main introduite dans la poche recherche les pieds du fœtus, qu’elle extrait; on pince puis on coupe le cordon.

Quand il n'existe point de sac, le fœtus flotte dans les anses intestinales : extraction très facile. $

Le placenta peut s’insérer sur la face antérieure de la poche : il faut alors rechercher un endroit où il n’y ait pas de placenta pour ÿ inciser la poche (certainscoupenten plein tissu placentaire). Il vaut mieux inciser à côté du placenta si les manœuvres nécessaires pour l'éviter sont simples ; sinon, se résigner à passer à travers.

TRAITEMENT DU PLACENTA. — Pour le traitement du placenta, plusieurs méthodes se présentent : le laisser en place dans l'abdomen; le laisser en place en le draïinant (marsupia” lisation); l'enlever; ou marsupialiser après extraction du placenta (Fabre).

Abandon du placenta. — I y a un procédé qui, au premier abord, paraît illogique : on ouvre l'abdomen, on retire l'enfant après ligature du cordon, on ferme le sac sur le placenta et s'il n’y a pas desac,-on referme l'abdomen purement et simplement en abandonnant le placenta dans le ventre. Ce procédé préconisé par les Italiens (Negri) puis par un Français (Vignard), a été adopté dernièrement par les Américains (Jewett). Sur dix (10) femmes opérées de cette façon, huit (8) ont guéri (80 %). Quand il n’y a pas de sac, il y aurait donc avantage à fermer sans drainer.

Le P' Brindeau, tout récemment, à suivi cette technique ; son opérée a parfaitement guéri et le placenta se résorbe: progressivement. Le danger d’une hémorragie et les ennuis d’une longue marsupialisaton se trouvèrent écartés (Henrotay, Bull. Soc. Belge de Gynéc. et d'Obst., octobre 1929).

Deuxième procédé : marsupialisation.

Dans certains cas, il y a, avec les organes voisins des adhérences nombreuses, très serrées, très vasculaires. Pour libérer le sac, il faudrait sculpter la paroi de l'œuf dans l’organe avec lequel il est en contact, d’où abondantes hémorragies en nappe. L’ablation du placenta est également très difficile car il s’insère dans des tissus non contractiles qui

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n'obstruent pas les lacs sanguins devenus libres par l'extraction du placenta : d’où hémorragie formidable parfois impossible à enrayer,

On peut marsupialiser la poche, c’est-à-dire : ouvrant le sac, enlever le fœtus ; couper le cordon tout près de son insertion placentaire en laissant s’écouler le sang avant de le sectionner ; puis, on suture les parois du kyste fœtal aux lèvres de la plaie pariétale abdominale; le placenta est laissé en place en totalité ou en partie ; la poche reste ouverte à Pextérieur ; on la draine et on la tamponne avec de la gaze aseptique ou iodoformée ; le placenta s’élimine lentement par la suite, au bout d’un temps qui varie entre quelques

Jours et trois à quatre semaines ; on surveille son élimination

en pratiquant dans la poche des lavages faiblement antiseptiques.

La guérison est très lente ; mais toute autre intervention est imprudente ou impossible.

C’est un procédé qui a été vanté par Pinard, par Segond, et, pendant longtemps, par J.-L. Faure.

Cette opération est très facile, pas dangereuse, très simple, à la portée de tous.

Inconvénients. — Malheureusement, si la femmene meurt pas au moment de l'opération, il en meurt cependant un certain nombre parce que l’élimination du placenta ne va passe faire sans putréfaction : c'est l'infection qu'il faut craindre le plus. Ces malades mettent parfois quarante-cinq à cinquante jours à éliminer leur placenta; pendant ce temps, elles peuvent s’infecter : c'est pourquoi un certain nombre d’entre elles meurent. En traitant la poche aseptiquement, on arrive à de bons résultats; mais ce procédé expose encore à des hémorragies secondaires parce que les cotylédons putréfiés entraînent des portions sphacélées de placenta ; un gros vaisseau de la poche peut s'ouvrir : et la femme succombe.

Pinard n’aurait pas eu un seu} accident sur dix-sept (17) marsupialisations. Les statistiques modernes sont moins satisfaisantes {40 % de mortalité). Sur cinquante- cinq (55) cas, Palliez trouve une mortalité de 12,7 %.

Extraction du placenta. — C'est la méthode la plus chirurgicale, Elle doit être appliquée toutes les fois qu'elle est

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possible ou quand il y a hémorragie par suite d’un décollement partiel du délivre.

Cette méthode expose à des hémorragies considérables d'autant plus difficiles à arrêter que le placenta adhere un peu partout et s’insère sur des organes extrémement vasculaires (dont les vaisseaux ne sont pas, comme les vaisseaux utérins, entourés d’une paroi musculaire), et particulièrement sur les anses intestinales qui se déchirent très facilement.

Souvent cette opération est extrêmement pénible, longue et difficultueuse.

On décolle progressivement le placenta et on tamponne fortement en cas d’hémorragie abondante. Si l’hémorragie est trop abondante et difficile à arrêter, l’extirpation du placenta fait courir de tels risques d’hémorragie grave, qu'il faut plutôt tamponner et se borner à marsupialiser.

L’ablation s'impose en présence d’un fœtus libre dans la cavité abdominale siégeant au milieu des anses intestinales. Comme iln'y a pas de sac, on est obligé d’enlever le placenta ; ilen est de même lorsque l'organe décollé devient la source d’une hémorragie abondante.

Le meilleur procédé pour arrêter l'hémorragie est de compléter ce décollement, quitte à tamponner fortement si le sang continue à s’écouler.

Certains auteurs conseillent de décoller le placenta toutes

les fois qu'il est discoïde et de l’abandonner lorsqu'il s'étale en surface. -

Donc, lorsqu'il n'existe pas de sac, si le placenta est discoïde et s’il s’insère sur une région résistante (Douglas, utérus) : essayer de le décoller, quitte à placer un volumineux Mickulicz pour arrêter l'hémorragie,

Si le placenta est diffus ou s’il s’insère sur des organes friables et vasculaires : le laisser en place et fermer l’abdo men sans drainage.

La mortalité, que l’on procède ou non à l’ablation du placenta, est la même (Palliez).

Elle pourrait même être moindre dans le cas d’ablation du placenta si l’on attend suffisamment longtemps après la mort du fœtus pour opérer.

Palliez cite Le cas de trois (3) malades qui succombèrent à

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une hémorragie par arrachement du placenta ; dans deux (2) cas où l'attente ne fut que de trois (3) semaines, et dans un (1) cas où elle fut de plus de temps.

Voici la statistique de Palliez dans l’opération avec ablation du placenta :

Sur soixante-sept (67) cas, il y eut une mortalité de 13,4 %.

TRAITEMENT DU sAC. — Cetraitement est différent suivant la variété de grossesse ectonique dont il faut étudier les rapports anatomiques avant de se décider.

Si c’est une grossesse tubaire : essayer de libérer le sac des organes voisins, mais se rappeler que le procédé qui consiste à enlever le sac ou tout ce que l’on peut du sac, peut entraîner des hémorragies terribles, et que la femme peut mourir sur la table d'opération.

Quand il s’agit de grossesse péritonéale secondaire, assez souvent le sac est très aminci ; quand on essaye de le décoller, il se déchire et on ne peut plus s’en tirer parce que le sae est incomplet.

Si la grossesse est incluse dans le ligament large, on attaquera le sac dans une zone avasculaire ; pendant ces manœuvres,on commencera pas chercher le pédicule supérieur utéro-ovarien dont on voit les vaisseaux étalés les uns à côté des autres ; on les pince avec un ou plusieurs clamps avant d'ouvrir ou avant d'enlever le sac.

Si, au contraire, on trouve un ligament infundibulo-pelvien bien net, on le pince ; puis on le décolle, et on voit si l’on peut s'en tirer. Si cela saigne, il ne faut pas hésiter à enlever l’utérus, car on n'oubliera pas que, dans une grossesse extra-utérine intraligamentaire, l’ablation de l’utérus rendra les plus grands services, facilitera l’'hémostase d’une façon extraordinaire et permettra d’aborder la tumeur de bas en haut,

S'il s’agit d’une grossesse droite, on liera les vaisseaux supérieurs droits ; puis on pincera les vaisseaux du côté gauche ; on coupera le col et l’on passera de bas en haut, à l’américaine ; on évite ainsi les grosses hémorragies.

En somme, il faut essayer de faire l'hémostase préventive et, dans les cas difficiles, l'hystérectomie préventive peut encore rendre les plus grands services. Ainsi, on arrivera à se tirer d'affaire.

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Le plus souvent, le sac est adhérent à la paroi abdominale et aux organes voisins. Aussi, l’ablation est-elle très difficile.

C’est pourquoi beaucoup d’auteurs préfèrent marsupialiser. Certains chirurgiens conseillent, par contre, de disséquer le kyste pour l'extirper complètement ; mais cette dissection s'accompagne souvent d’hémorragies abondantes. Aussi, faut-il lier préventivement les vaisseaux qui viennent de la corne utérine et du ligament infundibulo-pelvien du côté malade.

Si, après avoir essayé de décoller la poche, on s'aperçoit

qu'elle est intimement accolée à quelque viscère, on pourra toujours réséquer la partie décollée et marsupialiser le reste.

Le Pr Brindeau a déclaré, dans une de ses leçons du jeudi soir (1926), avoir eu, sur trois (3) femmes opérées pour rétention de fœtus mort ectopique, deux (2) guérisons et une (1) mort (33 %) ; mais cette dernière femme était arrivée en pleine péritonite et il était bien difficile de la guérir.

Sur vingt (20) cas opérés depuis 1917 à la Clinique Tarnier ou à la Pitié, par le PT Brindeau, nous n’avons relevé qu'une seule mort, ce qui fait une mortalité maternelle de cing pour cent (5 %).

Liste énumérative des observations cliniques.

Obs. I. Tarnier, 1927 (n°0 2232). — [-pare de 25 ans, rétention d’œuf mort, 4 m. 1/2.

Obs. IT. Tarnier, 1927 (n° 1231). — I-pare de 31 ans, réten-

tion de fœtus de 7 mois mort depuis un mois.

Obs. II. Tarnicr, 1426 (n° 1288). — Ill-pare de 37 ans, rétention de fœtus à terme mort depuis plusieurs mois.

Obs. IIT (bis). Tarnier, 1926 (n° 190). — I-pare de 28 ans. Enfant vivant à terme.

Obs. IV. Tarnier, 1925 (n° 665). — Il-pare de 34 ans, rétention de fœtus mort de sept mois.

Obs. V. Tarnier, 1925 (n° 182). — Il-pare de 22 ans, rétention de fœtus mort à terme.

Obs. VI. Tarnier 1924 (n° 2616), — Il-pare de 31 ans, fœtus de 3 mois vivant

Obs. VII. Tarnier, 1924 (n° 167). — I-pare de 18 ans, grossesse extra-utérine de 2 m. 1/2 mort.

Obs. VII (bis). Tarnier 1924 (n° 167 bis). — IIT-pare de 40 ans, grossesse ectopique.

Obs. VIII. Tarnier, 1924 (n° 101). — I-pare de 22 ans, fœtus macéré de 2 mois (avortement tubaire).

Obs. IX. Tarnier, 1923 (n° 580). — Il-pare de 42 ans, fœtus vivant de 6 mois.

Obs. X. Tarnier, .1923 (n° 1108). — I-pare de 27 aus, fœtus macéré de 3 mois.

Obs. XI. Tarnier, 1922 (n° 1318). — I-pare de 26 ans,' fœtus

mort à terme.

Obs. XII. Tarnier, 1922 (n° 554). — I-pare de 27 ans, fœtus macéré (grossesse avancée 7e ? 8° ?).

Obs. XIII. Tarnier, 1921 (n° 2210). — 1l-pare de 24 ans, fœtus macéré de 4 m. 1/2.

Obs. XIV. Pitié, 1919 (n° 1017). — Il-pare de 32 ans, fœtus de 3 mois mort.

Obs. XV. Pitié, 1920 (n° 211). — II- “pare de 39 ans, fœtus vivant de 4 mois.

Obs. XVI. Pitié, 1920 (ne 535). — Femme la parotomisée pour adhérences 12 ans après une intervention pour rétention de fœtus mort de six mois. |

Obs. XVIL Pitié, 1921 (n° 346). — 27 ans, fœtus vivant de 5 mois.

Obs. XVIII. Pitié, 1921 (n° 1293). — I-pare de 20 ans, fœtus macéré de 5 semaines.

Obs. XIX. Pitié, 1921 (n° 1864). — I-pare de 31 ans, fœtus mort de 3 mois, mort depuis 3 semaines.

Obs. XX. Tarnier, 1918 (n° 1363). — Il-pare de 38 ans, fœtus de 6 mois mort depuis 18 mois.

Obs. XXI. Tarnier, 1917 (n° 777). — Hl-pare de 43 ans, fœtus mort à terme.

Obs. XXII. Tarnier, 1917 (ne 212). — (?) pare de 38 ans, fœtus de 8 mois mortet putréfié.

Obs. XXIIL. Tarnier, 1916 (n° 859). — (?) pare de (?) ans, :

macéré près du terme.

Obs. XXIV. Tarnier, 1916 (ne 264). — (?) pare de 22 ans, vivant 2 mois 1/2.

Obs. XXV. Tarnier, 1915 (n° 835). — (?) pare de (?) ans, fœtus macéré de 6 mois.

Obs. XXVI Tarnier, 1915 (n° 581). — (?) pare de (?) ans (?).

Obs. XXVII. Tarnier, 1915 (n° 462). — (?) pare de (?) ans |

vivant 2 m. 1/2.

Obs. XXVIII. Tarnier, 1913 (n° 1449). — (?) pare de @ ans, petit fœtus.

Obs. XXIX. Tarnier, 1913 (n° 850). — (?) pare de (?) ans (?) peut-être 5 mois.

Obs. XXX. Tarnier, 1913 (n° 158). — (?) pare de (2) ans, grossesse utérine + extra-utérine (petit fœtus).

Obs. XXXI. Tarnier, 1912 (n° 123). — (?) pare de (?) aus fœtus momifié de près de 4 mois.