PATHOGÉNIE

Jusqu'au début du siècle, l'interprétation pathogénique des accidents encéphalopathiques resta rudimentaire. Tanquerel des Planches suppose que les particules saturnines absorbées vont se déposer sur les organes « dont elles doiventattaquer le principe de la vie ».Maisil avoueignorer le mécanisme de la production des accès. Longtemps on en resta là. Plus tard on soupçonne le rôle des vaisseaux cérébraux, Rosenstein, Jaccoud supposent que le plomb agit sur les capillaires cérébraux et produit de l’anémie cérébrale; Heubel pense que ces capillaires sont comprimés par l’æœdème interstitiel de la substance cérébrale. Mais ces auteurs ne peuvent solidement établir leurs hypothèses.

C'est grâce aux nouveaux moyens d'investigation dont la clinique dispose, et à la suite de recherches expérimentales sur le rôle du plomb dans l'organisme, que deux théories modernes ont tenté d'expliquer l’en-

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céphalopathie. L'une en fait la manifestation d’une méningo-encéphalite, l’autre l’attribue à l'hypertension artérielle.

La méningite saturnine

Celui qui le premier fit un rapprochement entre les accidents saturnins et une méningite, fut Mazin qui dans sa thèse en 1900 remarque chez les poudreuses de fabriques de porcelaine, des accidents nerveux lui rappelant la méningite tuberculeuse.

Plus tard en 1905 Mosny, puis en 1907 avec Malloizel expose les résullats de ses recherches et conclue nettement à l'existence d’une méningite saturnine.

Il reprend les observations de Mazin, s'appuie sur des cas personnels et les résultats de nombreuses ponctions lombaires faites sur des saturnins et constate : que dans sa première période, le saturnisme se manifeste par des crises viscérales douloureuses et sans que rien à priori n'indique alors une atteinte précoce des centres nerveux ; or une ponction lombaire à cette époque montre l'existence d'une réaction méningée notable.

Et c’est par analogie avec les méningites frustes de la syphilis, des oreillons, par exemple, révélées elles aussi uniquement par la ponction lombaire, que Mosny conclue à l'existence d'une «€ méningite saturnine » qu’il définit ainsi : c’est « l'expression analomo- «clinique plus ou moins fruste d’une réaction ménin- » gée que la ponction lombaire permet toujours de » reconnaître ».

Abe

Comme cette réaction méningée est rencontrée par lui chez presque tous les saturnins il en déduit que «la méningite saturnine est si fréquente qu'on peut » dire qu’elle existe constamment chez les malades » soumis à l’intoxication par le plomb, du moins à la » période des coliques », Il distingue une méningite précoce qui peut être latente, fruste, subaiguë ou aiguë, et une méningite tardive, plus rare, leur évolution se faisant par poussées brusques souvent associées aux accidents aigüs du saturnisme.

Enfin Mosay dit éliminer préalablement la syphilis et l'alcoolisme.

Méningite latente

Sous ce nom Mosny décrit la méningite qui ne se. révèle que par la ponction lombaire et sans aucun signe clinique. Elle apparaît précocement et peut disparaître chez le vieux saturnin.

Etudiant les rapports de la colique et de la réaction méningée Mosny conclue : qu’elles peuvent exister l'une sans l’autre ; que l'intensité de la lymphocytose est variable selon le moment ; que celle-ci n’est pas proportionnelle à l’intensité de la colique ; enfin qu’une lymphocytose qui a débuté après une crise viscérale, peut ne pas reparaître lors d’une autre crise.

Il publie ensuile quelques observations : coliques de plomb sans aucun signe nerveux ni cérébral, avec Iymphocytose variant entre # et 10 éléments par champ.

a 4 — Méningite fruste

La réaction lymphocytaire est alors accompagnée d’un signe : la céphalée, qui, plus ou moins violente, survient à l’occasion d’une colique, ou existant en dehors d'elle, mais toujours exagérée par elle. La lymphocytose peut atteindre 15 éléments.

suivent 3 observations dont l’une présente une légère hémorragie meningée.

Méningite aisuë

Elle présenterait pour Mosny un syndrome méningitique complet avec somnolence, délire, incohérence, céphalée, troubles bulbaires, paralysies des nerfs craniens, Cheynes-Stockes ;- l'excitation de l'écorce se traduirait par des convulsions épileptiformes et il affirme avec Mazin que « cet ensemble rappelle celui de la mé- » ningite tuberculeuse et y ferait certainement songer » si l’on ne connaissait pas les antécédents profes- » sionnels de ces malades ». Malheureusement les observations rapportées n’entraînent pas la conviction.

Chez un malade de M. OEttinger il y aurait eu de la raideur de la nuque, de la torpeur cérébrale, l'attitude en chien de fusil, mais aussi de l’anesthésie pharyngée et un liquide céphalo-rachidien sanglant.

Chez un malade de Mosny et Malloizel, après de l’anorexie, de la constipation, des fourmillements passagers dans le membre supérieur droit dont les doigts ne pouvaient être étendus, il serait survenu quelques

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jours plus tard de la céphalée, des vomissements, du Kernig, avec lymphocytose atteignant 118 éléments.

Ces 2 observations sont loin d’être probantes, l’absence de crise convulsive en particulier fait mettre en doute l’origine saturnine de ces 2 cas. D'ailleurs Mosny et Malloizel font remarqer que celte méningite difière notablement de la symptomatologie ordinaire des affections périencéphaliques.

CRISES ÉPILEPTIFORMES. — Mosny les trouve relativement fréquentes et souvent confondues avec les accidents hystériques.

Ce sont, dit-il, des accidents isolés, sans aucune périodicité. Ils sont fréquemment précédés de céphalée et se produisent comme des attaques épileptiques avec morsure de la langue et amnésie. Dans ces cas Mosny a trouvé des réactions méningées et a d’ailleurs noté aussi la variabilité de la tension artérielle pendant la crise, tension qui passait brusquement de 16 à 25, avec accélération du pouls. ;

Mais il ne pense pas que l'hypertension ait un grand rôle car il dit : € À priori il serait difficile de concevoir » que des signes comme les paralysies oculaires durant » un mois, Soient purement d’origine fonctionnelle ; » et si l’excilation cérébrale, les crises convulsives et » même l’amblyopie peuvent s'expliquer par une simple » congestion méningo-encéphalique ou une hyper- » tension du liquide céphalo-rachidien, les phénomènes » paralytiques doivent relever d’une altération lésion- » nelle au moins microscopique ».

Or nous prétendons ceci : les phénomènes paraly-

HAS UCRE

tiques ne sont pas de l’encéphalopathie saturnine. C’est justement cette excitation cérébrale, ces crises convulsives qui nous intéressent et que la réaction méningée est loin d'expliquer.

Mosny enfin résume son opinion en ces termes :

«En somme, l'examen cytologique nous montre que » le plomb peut produire une réaction méningée brus- » que avec leucocytose considérable du liquide céphalo- » radichien. Ilest donc vraisemblable que c’est à cette » réaction des méninges vis-à-vis du toxique, qu'on » doive attribuer le syndrome encéphalopathique ; il » s'agirait alors d'une méningo-encéphalite aiguë »

Et il termine en proposant la dissociation de l’encéphalopathie saturnine : d’une part les méningites, de l’autre les troubles cérébraux parasaturnins (urémie ou artériosclérose cérébrale).

Cette conception fut reprise etrajeunie récemment par Marcel Pinard qui attribue lui aussi aux accidents cérébraux saturnins une origine méningée et se fonde sur la fréquence de l’hyperlymphocytose et la présence du plomb dans le cerveau des saturnins. Adoptant les formes cliniques de Mosny il s’étend davantage sur la méningite aiguë.

Il lui attribuedes troubles paralytiques indiquant une atteinte basilaire, des troubles d’excitation d’origine corticale, des parésies, et paralysies passagères, mono ou hémiplégiques. Il aurait constaté la raie méningilique, une élévation de la température, 38° à 39, irrégulière avec rémissions malinales.

Pour Pinard la tension artérielle, qu’il rencontre ce-

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pendant souvent à 20 cem. et au-dessus, n'a aucune relation spéciale avec la méningite.

A la méningite aiguë, il décrit une forme spinale, dont les troubles cérébraux sont accompagnés de douleurs lombaires de paraplégie, d'anesthésie ou d’hyperesthésie, une forme psychique avec psychoses secondaires confusion mentale ou manie aiguë, une forme bulboprotubérantielle.

Dans tous ces cas la Ilymphocytose est abondante, de 20 à 100 1. par champ.

Enfin sous le nom de formes subaiguës et chronique il reprend la pseudo-paralysie générale saturnine elle aussi très contestée.

La crise épileptiforme est également accompagnée de Jymphocytose et parfois d’une polynucléose symptomatique d’un raptus congestif des méninges qui peut aller jusqu’à l’hémorragie méningée.

Mais étudiant l’amaurose saturnine, Pinard tente bien de l'expliquer par des lésions du chiasma ou de la portion intracranienne au nerf optique, lésions qui restent d’ailleurs à démontrer.

Elles sont aussi impuissantes à expliquer les relations de l’amaurose et de l'hypertension qui a été si bien mise en évidence dans des observations que nous analyserons plus tard. C’est pourquoi Pinard dit que l’amaurose paraît « souvent due à l'association en proportion variable de l'hypertension artérielle et de La neurorélinite albuminurique ».

Or, il distingue une amaurose passagère survenant chez l’hytertendu non urémique et disparaissant lorsque

la pression s’abaisse (par le nitrite d’amyle par exemple) et une amaurose plus tenace chez l’urémique.

Cette dernière n’est donc pas encéphalopathique. Quant à l’amaurose passagère, Pinard admet qu'elle est uniquement hypertensive.

Enfin Pinard explique la méningite par l’action toxique du plomb, et il fonde son opinion sur la fixation du plomb sur le cerveau des saturnins (Meillères), sa présence dans le liquide céphalo-rachidien. (A. Marie, Gouget). Il suppose que la fixation du plomb par les centres nerveux est un phénomène général analogue à la fixation par les méninges des toxines microbiennes (diphtérique, tétanique) et rappelle les expériences de Camus à se sujet.

Et pour Pinard les accidents nerveux saturnins s’expliquent par une lésion méningée, une méningo-encéphalite due au plomb.

Objections

Nous passerons en revue les signes cliniques rapportés par Mosny et Pinard ainsi que leur substratum anatomique ; nous apprécierons la valeur de la Iymphocytose etenfin le plomb et sa fixation cérébrale.

LES SIGNES CLINIQUES. — Portons d’abord le débat sur le terrain clinique. À ce sujet M. Pinard écrit « les » observations des cliniciens d'autrefois. Grisolle, Tan- » querel peuvent s'adapter exactement à cette théorie : » la forme délirante c’est la méningite à forme psy- » chique, la forme épileptique c’est l’épilepsie convul-

» sive,la forme comateuse c’est la forme méningitique » complète ». Cette assimilation est très séduisante en apparence. Mais en réalité dans la description classique nous ne retrouvons ni constipation ni vomissements, ni paralysies, ni raideur, ni attitude en chien de fusil, en un mot aucun Signe méningé. Et l’on ne peut nullement comparer le délire ou le coma ou les crises convulsives survenues au cours d’une méningite, à la crise épileptiforme brusque et apyrétique de l’encéphalopathie.

Et celle-ci n’est pas une méningite car son tableau clinique ne présente aucun signe méningé.

D'autre part cette théorie n’explique pas l’aphasie, la surdité, l’amaurose, pour laquelle Pinard lui-même invoque l'hypertension artérielle.

On peut se poser cette question : (« Que penser des signes méningés rencont{rés chez les saturnins par Mosny et Pinard ? »

Même à supposer qu'une origine saturnine puisse produire une méningite, bien que non démontrée, cette méningite ne peut être substituée à l’encéphalopathie à qui elle ne ressemble en rien. Méningite et encéphalopathie seraient alors deux manifestations distinctes.

Ces signes méningés peuvent aussi avoir une origine extra-saturnine, car rien n'empêche un saturnin d’avoir une méningite quelconque, voire tuberculeuse.

Nous ferons remarquer à ce propos que Pinard estime la syphilis très fréquente chez les saturnins et qu’il la croit fréquemment associée au saturnisme au point «qu’ilest parfois difficile de faire la part de ce qui

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«appartient à l’une et à l’autre ». Il dit également avoir trouvé le Wassermann très souvent positif chez les saturnins. Ceci nous fait supposer que l’insuffisante élimination des sujets syphilitiques aura conduit Pinard à attribuer au saturnisme seul, des manifestations de syphilis associée. S

LA LYMPHOCYTOSE. — La réaction cytologique, qui est le principal argument en faveur de la méningite saturnine, ne paraît d’ailleurs pas contestable.

Mais elle n’est que l'indice d’une réaction méningée, et il est excessif de dire réaction méningée — méningite. En effet cette réaction est d’après les auteurs, constante chez les saturnins, or, tous n’ont pas d’accidents nerveux. Il y a même une très forte disproportion entre la fréquence de cette Iymphocytose et Ia rareté des accidents encéphalopathiques. Elle est donc insuffisante pour les provoquer. Elle est insuffisante aussi pour parler de méningite.

Les méningites « latentes et frustes » de Mosny ne peuvent donc être retenues.

Car on ne peut raisonner par analogie avec la syphilis qui, si elle présente des formes frustes avec réaction méningée mais sans lésion anatomique, présente également des formes typiques avec lésions organiques.

LES LÉSIONS ORGANIQUES. — Mosny Malloizel et Pinard ne peuvent soutenir leur conception par des constatations anatomiques précises. Aucune lésion méningée n’est signalée par eux ni même aucune espèce delésion,