TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Au Congrès de Varsovie, en 1929, le Professeur L. Bérard, dans son rapport sur le traitement chirurgical de l'hyperthyroïdisme ramène ‘à 2 les syndrômes basedowiens : la maladie de Basedow primitive où goître exophtalmique vrai et les goîtres basedowifiés ou adénomes toxiques.

Si nous résumons ensuite les techniques opératoires qu’il rapporta, nous relevons :

La sympathectomie qui ne peut être considérée, dit Pauteur, comme une méthode curatrice parce que donnant des résultats très inférieurs à ceux des opérations thyroïdiennes. Elle peut cependant garder quelques indications, soit comme opération préliminaire, soit secondairement pour traiter une exophtalmie résiduelle.

Les ligatures des artères thyroïdiennes sont très exceptionnellement capables de donner une amélioration complète et stable. Elles n’ont qu’un effet transitoire. Elles peuvent être utilisées encore comme opération préliminaire à la résection thyroïdienne. Pour augmenter leur efficacité, il faut pratiquer les angioneurectomies des pédicules thyroïdiens, afin d’agir sur l'élément nerveux en même temps que l’on supprime la circulation. La ligature des deux artères thyroïdiennes supérieures est le procédé de choix.

Les thyroïdectomies sont les seules opérations logiques parce que reposant sur une base anatomique et expérimentale certaine. La formule actuelle est la thyroïdectomie subtotale. Avant cette conception, beaucoup d’autres prévalurent. La thyroïdectomie totale fut vite abandonnée à cause de morts nombreuses, brutales et rapides ;

Al

elle est à proscrire formellement. L’hémithyroïdectomie et la thyroïdectomie partieile n’eurent aucun résultat curateur car elles sont totalement insuffisantes. On les a abandonné ou conservé seulement comme premier temps opératoire. La thyroïdectomie subtotale, logique au point de vue anatomo-pathologique, licite au point de vue physiologique, est justifiée par la qualité de ses résultats. Elle consiste dans l’ablation de la glande avec conservation du pôle supérieur des lobes latéraux, et des bandes postérieures, qui conservent les parathyroïdes. La quanüté de glande laissée est variable selon plusieurs facteurs : l’âge, la gravité de la maladie, les conditions de vie du malade.

Antérieurement à l'opération, la plupart des chirurgiens préconisent une préparation médicale ou même radiothérapique. Actuellement, la préférence revient et de loin à l’iodothérapie (0,10 à 0,20 par jour), l’on a constaté que cette préparation abaisse la mortalité opératoire de 19 % à 3 %. On prescrit en plus un repos complet et un régime.

Comme anesthésique, le chloroforme et l’éther ont été abandonnés et remplacés par l’analgésie locale à la novocaïne. Malgré toutes ces précautions, l’on a une légère hyperthyroïdie post-opératoire manifestée par un pouls élevé de 20 à 30 pulsations avec en même temps augmentalion du métabolisme basal.

Quels sont les résultats de la chirurgie ? Si nous jetons un coup d'œil sur les statistiques publiées, nous trouvons

Pour Duval et Welti, 6 cas opérés avec 6 succés.

Don note 8@ % de succès qui, après une année, tendent cependant à s’atténuer.

Rieder, sur 130 cas opérés, relève : 71,5 % d’amélioration, 13,1 % d’échecs, 10 % de mort.

Clarke et Black, après 181 interventions, considèrent que les résultats opératoires sont assez peu satisfaisants, mais qu’ils pourraient être améliorés par une meilleure ‘sélection.

Richter, sur 1096 opérés, obtient 98,4 % de guérison, 1,6 % d'échec, 0,89 % de mortalité.

Rahm et Crile, citent 90 % de guérisons complètes, Bé-

C1 600 Me

rard 58 %, Troell 58 %, Gisarek de 30 à 50 %, Mayo 55 %, en même temps que 31 % de grandes améliorations et 7 % d’insuccès.

Le Professeur L. Bérard estime que dans l’ensemble des statistiques on peut relever 88 % de cas d’améliorés.

En somme, les chirurgiens présentent des statistiques comportant un pourcentage considérable d'améliorations et de guérisons. Si des différences notables les séparent, c'est en grande partie en ce qui concerne la mortalité opératoire qui va en diminuant au fur et à mesure des progrès de cette chirurgie encore très spéciale.

En règie générale, les symptômes thyroïdiens proprement dits s’atténuent ou disparaissent complètement.

Les symptômes synpathicotoniques au contraire sont rebelles à l’action du traitement chirurgical. L’exophtalmie disparaît rarement, les troubles nerveux, les manifestations cardiaques ne s’amendent que plus lentement dans ies cas heureux et persistent sans modification appréciable dans bons nombres de cas. En ce qui concerne le métabolisme basal, il semble que les chirurgiens n’en tiennent suffisamment pas compte pour apprécier les guéricsons qu'ils obtiennent. Quoiqu'il en soit, les statis- (iques chirurgicales donnent des pourcentages de guérisons où de grandes améliorations très variables. Pour favorables, semble-t-il, que soient les suites opératoires, ce n’est qu’au cours des mois qui suivent l'intervention Gue la guérison s'établit lentement.

Il est rare, dit le Professeur M. Labbé « d’obtenir chez les malades traités par la chirurgie une guérison complète ; il persiste en effet souvent un certain degré d’exoph‘almie et en particulier une élévation du métabolisme basal, trop méprisé par les chirurgiens, qui traduit le risque de poussées nouvelles souvent graves, parfois même mortelles ».

La persistance de l’exophtalmie a conduit à tenter l'essai de la sympathicotomie ; celle-ci a été pratiquée sur 2 malades de M. Labbé, une fois avec un résultat très favorable pour lexophtalmie, le malade restant d’ailleurs soumis au traitement iodé ; l’autre fois sur un malade opéré, amélioré et presque guéri mais conservant de lexophtalmie, l’essai fut sans résultat.

LRCT ES

Nous rangeant de l’avis de M. Labbé, Delherm et Morel Kahn, nous concluerons que si parfois la thyroïdectomie subtotale amène des guérisons plus ou moins complètes, trop souvent encore elle ne va pas sans la nécessité d’une iodothérapie post-opératoire prolongée quand il ne faut pas la compléter par une intervention sur le sympathique.

Quant aux résultats éloignés, Bardachi a vu survenir de 20 à 30 % de récidives après intervention.

Clarcke et Blak ont constaté que plus de 50 % des opérés ne retrouvent pas leur force, que 16 % seulement sont en bonne santé et que 10 % représentent des échecs de la méthode.

Si le Professeur L. Bérard considère que le résultat de la chirurgie, après traitement médical sous le contrôle du M. B. sont plus constants que ceux obtenus par l’emploi des agents physiques ; le Professeur Labbé conclut que les statistiques les plus heureuses qu’il a consultées varient de 16,6 à 85 %, mais, dit-il, « ces résultats plus « brillants en apparence, tiennent en partie à ce que les « auteurs sont moins difficiles dans l’appréciation de la « guérison ».

Dour eme