Traduit pour nous de l’Allemand par M. de Tornéry

« droyante et mortelle, autant il était difficile de pouvoir <r intervenir à temps. Malgré l’expérience chèrement ac- <r quise que nous pouvions avoir de cette affection la mor- (i talité ne diminuait ni en ville ni à la Maternité. Sans <r entrer dans une explication détaillée de tous les cas « dont j’ai recueilli l’observation, je vais en donner un « bref résumé, que je ferai suivre de quelques remarques <r et considérations.

i Le premier jour qui suivait l'accouchement n’était « marqué par rien de spécial, sauf l’abondance de l’écou- <r lement. Puis subitement les parturientes étaient prises (t dans le courant du deuxième jour, quelquefois aussi a entre le sixième et le septième de frissons, de maux oc de tête, bourdonnements d’oreilles, accompagnés bienor tôt de malaise général et de chaleur à la peau. Le pouls <r devenait plus rapide et plus faible que d’habitude ; le u cou et la face rougissaient légèrement principalement « au niveau des paupières, les yeux étaient souvent lar- <r moyanls. Il survenait aussi une légère toux sèche et « parfois, mais très rarement, un mal de gorge. La dégluor lition n’était nullement gênée et la poitrine restai L <r libre. On déterminait une douleur profonde mais faior ble en pressant légèrement sur l’utérus, mais le venir tre restait somme toute indolore et souple. Quant aux « lochies, tantôt elles prenaient une très mauvaise o .leur, a tantôt elles conservaient leurs caractères habituels.

<r L’appétit était légèrement diminué, l’urine semblait <r normale ; on ne constatait ni vomissements, ni diarrhée.

<r Dans les cas qui se produisaient le troisième jour la « sécrétion lactée se trouvait diminuée, les seins deve-

« naient douloureux, de telle sorte qu’on pouvait songer « au début de l’affection à une légère fièvre de lait. La 4 nuit suivante était tranquille ; le lendemain, ordinai- « rement vers le soir, la rougeur du visage se fonçait et « s’étendait à toute la poitrine, ne nous laissant plus la t possibilité de méconnaître l’exanthème. La toux et le « malaise augmentaient, mais sans s’accompagner de c mal de gorge. Le pouls qui au début était presque « régulier, devenail rapide et dur; la peau était humide; « la céphalalgie augmentait et parfois il survenait des « épistaxis peu abondantes. La nuit, le sommeil était 4 interrompu, la fièvre s’exagérait, l’éruption s’accen- 4 tuait de plus en plus, la soif devenait plus vive, mais 4 la langue était le plus souvent molle et humide. Le 4 matin il se produisait une diminution de la fièvre, la 4 toux cessait, et si par hasard la malade avait eu un 4 peu mal à la gorge la nuit, la dysphagie disparaissait, à 4 ce moment de la journée les lochies continuaient, l’exan- 4 thème s’effaçait comme s’il ne s’était jamais produit, 4 mais vers le soir il se fonçait beaucoup plus que la 4 veille et envahissait les membres. Les accidents fébri— 4 les augmentaient en même temps, sauf le malaise ; le 4 pouls devenait faible et rapide, la peau sèche; l’utérus « continuait à rester normal ; néanmoins l’inquiétude et 4 l'agitation augmentaient et l’aspect de ces malades 4 devenait plus sombre. L’urine et les selles restaient le 4 plus souvent normales. La nuiL venue, tous les phéno- « mènes s’accroissaient, le sommeil était impossible, le 4 pouls, toujours plus ou moins faible, montait parfois 4 à 110. Au milieu de cet état nos nouvelles accouchées

« atteignaient la fin du troisième, du quatrième, ou tout au « plus du cinquième jour, et tout à coup l’exanthème, <r arrivé à son maximum et quelquefois même à la <r période de desquamation, prenait une teinte livide. <r On voyait notamment sur les membres des taches « bleuâtres, les malades se sentaient subitement enva- <r lues par un froid intense, certaines présentaient alors ir du délire ou quelques convulsions légères. Le pouls « devenait très irrégulier, faible ou même insensible. La <c figure offrait, suivant l’expression classique, le faciès <r hippocratique, les membres se refroidissaient et la mort v! survenait au bout de deux heures.

« On examinait leurs cadavres avec le plus grand « soin. On trouvait dans la plupart des cas le pharynx <t entièrement sain, ou du moins très légèrement malade, <r par exemple rougeâtre. Rien d’anomal dans la poitrine <r ni le crâne, sauf l’injection des membranes. Pas <r d’épanchement dans la cavité abdominale ou alors « une légère collection séreuse; le péritone n’offrait <r aucun changement appréciable. L’utérus renfermait « des caillots plus ou moins abondants, mais il était « suffisamment revenu sur lui-même et sa substance ne <t présentait rien d’anormal. On trouvait cependant au « col quelques petites déchirures avec de légères traces « d’inflammation, parfois même du pus, des bords grisâ- <t très et de l’odeur. Idem sur le vagin et la vulve. « L’exanthème cutané prenait après la mort une teinte « tout à fait livide, t

Malfatti fait remarquer que, bien que les suites de couches ne soient pas un état morbide, elles prédisposent

à cause de la faiblesse du sujet aux complications morbides. Abordant ensuite l’origine de la fièvre chez les nouvelles accouchées, « c’est à tort, dit-il, qu’on a toujours voulu y voir une corruption du lait, une inflammation des organes génitaux ou du péritoine, car la genèse des accidents fébriles peut être très diverse s. Il attire ensuite l’attention sur le caractère malin que donnent les suites de couches à toute maladie survenant dans ces conditions. D’autre part, les observations recueillies pendant cette épidémie montrent que la scarlaLine peut prendre un aspect modifié pendant les suites de couches. Ainsi, par exemple, le mal de gorge qui était un excellent indice de scarlatine dans les épidémies antérieures s’étant montrées à Vienne, manquait presque totalement chez les nouvelles accouchées et il en fut de même chez une infirmière de son service, qui contracta cette affection en soignant les malades. L’angine fut dans ce cas très légère. L’exanthème était également peu prononcé, mais la fièvre fut chez elle beaucoup plus violente que chez les nouvelles accouchées ; néanmoins elle guérit. Malfatti rappelle encore qu’au début rien dans la maladie ne semblait présager une terminaison aussi fatale ; la fièvre était légère; il n’y avait pas non plus de complications viscérales, notamment du côté des organes génitaux, le délire manquait, ou ne survenait que quelques heures avant la mort.

Senn (Thèse de Paris, 1825) (1).

Pour trouver un autre travail de valeur il faut descendre jusqu’en 1825, année où parut la thèse de Senn de Genève, alors interne à la Maternité de Paris. Bien des choses manquent à la monographie de cet auteur. Il fait jouer un trop grand rôle au tempérament sanguin, qu’il regarde à tort comme la source principale des accidents, il ajoute une foi trop aveugle à l’efficacité des saignées ; enfin il n’a pas recherché avec assez de soin la filiation des accidents, qui a cependant en pareille circonstance une importance capitale; mais on y trouve d’utiles renseignements sur la symptomatologie, la marche, le pronostic, la période d’incubation pendant la grossesse; enfin sur les lésions que l’on trouve à l’autopsie, et à ce propos Senn fait ressortir que le plus souvent on ne trouve rien du côté des organes génitaux: Disons maintenant comment éclata l’épidémie dont il nous a laissé la description.

Origine de V épidémie suivant Senn.

u La première femme qui en fut atteinte avait été reçue <r le 27 janvier. Elle accoucha heureusement le 12 février « et ce ne fut que trois jours après que la maladie se dé- <r clara. Depuis plusieurs années on n’avait point vu de <r scarlatine dans la maison, ce qui joint à ce que seule < elle en fut d’abord atteinte, porte à croire que dès son

i. Analysé par M. de Tornéry.

« entrée elle portait le germe de l'affection qui ne se dé- « clara que dix-huit jours plus tard.

« Nous verrons plus loin que d'autres laits viennent « corroborer cette opinion.

<t De cette époque à la fin de mai, 800 femmes en- <t viron accouchèrent dans l’établissement, et 32 seule- « ment ont été successivement atteintes par la maladie. <r Parmi ces dernières il s’en trouva deux, qui n'étant ved nues que pour accoucher, tombèrent malades peu après « leur sortie, et furent obligées de se faire transporter à « l’Hôtel-Dieu.

d Nous pouvons ajouter à nos malades deux élèves sagesd femmes qui furent atteintes dès les premiers temps, d Un assez grand nombre d'enfants qui avaient été gard dés pendant quelques jours pour y être vaccinés, préd sentèrent bientôt tous les symptômes de la scarlatine. ï

Senn fut le premier observateur qui constata l’immunité des femmes enceintes, et au contraire la grande réceptivité morbide de femmes en couches, et voici ce qu’il dit sur ce sujet.

Influence de la gestation et de l'état puerpéral suivant

Senn.

d II a été facile par cela même que l’établissement ren- < fermait des femmes enceintes et des femme en couches, ■a d’apprécier l’influence de l’état puerpéral sur le déved loppement de la maladie. Aucune n’en fut atteinte

i pendant !a gestation, quoique soumise aux mêmes <r influences avant et après l'accouchement.

< Parmi les femmes qui avaient paru tout à fait à l’abri <c de la maladie, parce la même qu’elle étaient restées six « semaines et plus sans la contracter, nous avons vu plu- « sieurs en être affectées aussitôt après l’accouchement. La <r maladie se déclarait également de 24 à 36 heures après <r l’accouchement chez des femmes qui n’étaient entrées « dans la Maternité qu’au début du travail. De tous ces « faits il résulte clairement que si la gestation préserve et de la maladie, ou du moins retarde son évolution, au <r contraire le travail de l’accouchement paraît favoriser « l’action du principe contagieux et abréger la durée de « l’incubation et des prodromes.

Marche des symptômes morbides.

Senn a étudié avec beaucoup de soin la marche des accidents.

« La période probable d’incubation peut ne se manifes- <r ter par aucun signe.

et Les prodromes se déclarent ordinairement le deuxiè- « me ou le troisième jour du posl-partum, et débutent <t par de la courbature générale, des douleurs lombaires <r et de la céphalalgie. La peau acquiert une chaleur morte dicante, et le pouls s’accélère sans perdre de la force, <r souvent il s’y joint des frissons irréguliers dans les « membres inférieurs, et un sentiment de chaleur du pha- <r rynx. Il n’est pas rare de voir la sécrétion nasale aug-

— tib —

« mentor ainsi que celle des larmes. Les conjoncti vos s’in- « jeclent, el les yeux deviennent sensibles à la lumière, « Dès ce moment l’inappétence est complète et la soif vive « quoique la langue ne présente pas encore de grandes <r modifications. Nausées, vomissements bilieux abondants, « diarrhée. Les lochies diminuent ou se suppriment, les d urines s’épaississent, se foncent et prennent une odeur c forte. L’éruption est sur le point de se faire.

« Quant à la durée de celle première période, elle n’est « nullement déterminée, et paraît d’autant plus courte d que la maladie est plus grave, remarque qui avait déjà d été faite par plusieurs auteurs pour d’autres maladies d éruptives. En général, elle varie de quelques heures à d deux et même trois jours. »

Voici maintenant comment il s’exprime sur la période d’éruption.

d Dans celte période nous comprenons l’ensemble des d symptômes généraux et des phénomènes locaux obserd vés sur la peau et les muqueuses, depuis l’instant où d la maladie se caractérise jusqu’à celui où elle commen- « ce à diminuer.

« Phénomènes cutanés. — Examinons d’abord les sympd tômes locaux que nous offre la peau : brûlante dans « toute son étendue, et le plus ordinairement sèche, on d la voit s’injecter irrégulièrement et se recouvrir de d plaques rouges, avec élevures plus appréciables au d tact qu’à la vue. Les taches irrégulières, d’une teinte d framboisée, se font d’abord remarquer sur la face, le d cou, la partie supérieure de la poitrine, les avantd bras et les mains ; puis ne tardent pas à se réunir en

<r s’agrandissant dans tous les sens, de manière à donner « aux téguments, une couleur rouge, uniforme, dispa- « raissant momentanément sous la pression du doigt. « Lorsque l’éruption, en s'étendant successivement à <r toutes les parties du corps, est devenue générale, la cha- « leur est insupportable, la main en est affectée désagréa- <r blement. Je l’ai vue de 38, 40 et même 42 degrés. La <r circulation est alors si active dans tous les téguments, « que la diminution de calorique, causée par le contact « de corps très froids n’est qu’instantanée. C’est ainsi « que des compresses imbibées d’eau à 5 ou 6 degrés, « ne tardent pas à devenir tièdes. A ce moment les tégu- <r ments sont considérablement tuméfiés, et soulevés par « les liquides qui affluent dans le tissu cellulaire sous- <r cutané. Tous les mouvements deviennent difficiles ; « les malades ne peuvent fléchir les doigts, et éprouvent « une sorte de tension générale analogue à celle qui sur- « vient dans les mains plongées dans de l’eau très chaude. <r Lorsque l’éruption est ainsi caractérisée, on observe « presque sur toute la surface du corps, mais spéciale- <t ment sur le tronc, de nombreux sudamina, sans que « pour cela la maladie ait changé de nature, ou qu’une « fièvre miliaire soit venue la compliquer. Il n’est point <r rare aussi de rencontrer dès le commencement de « l’éruption vers les aînés et la partie supérieure et in- <r terne des cuisses de petites taches arrondies, purpun rines, paraissant formées par du sang infiltré dans le « corps réticulaire. Ce n’est très probablement qu’une < s ; forme de l’irritation qui ne mérite pas de nom partiii culier. Elle ne m’a pas paru d’ailleurs influer beau-

<c coup sur la terminaison de la maladie (V. Obs. VI).

« Tandis que la peau présente ces divers changements, « les muqueuses oculaire, nasale, buccale, pharyngienne, a s’injectent et se tuméfient de plus en plus; la langue <t se recouvre d’un enduit blanchâtre ; ses papilles coms mencent à saillir. Presque toujours dans cette période, a l’anxiété et l’agitation persistent et augmentent ; les s malades se plaignent vivement de la chaleur qu’ils éprou- « vent, et ne peuvent jouir d’aucun repos; souvent la céa phalalgie augmente, le pouls s’accélère, du délire se 8 manifeste. Le plus souvent c’est le soir et même la nuit 8 que ces exacerbations ont lieu. Tandis qu’il se manifeste 8 des phénomènes d’iri itation ou de congestion cérébrale, 8 les phénomènes gastriques se manifestent. La soif dec vient insupportable et difficile à apaiser à cause de la 8 douleur pharyngée. Les nausées, les vomissements bi- « lieux continuent, ainsi que la diarrhée ; la respiration 8 s’accélère et devient gênée; les malades accusent une a pesanteur épigastrique. Rarement l’abdomen devient 8 douloureux en d’autres points. »

Senn regarde la scarlatine comme une complication grave des suites découches, parce qu’elle n’entraîne que trop souvent la mort : cependant il n’est pas aussi pessimiste que Maifatti. Il croit que le tempérament sanguin donne à la maladie un tour défavorable. Quant au diagnostic il insiste peu là dessus. Pour lui l’érythème est une manifestation suffisante. Le traitement se ressent des idées de l’époque: pour combattre la phlogose chez les personnes vigoureuses, il n’hésite pas à recourir à la saignée; la diète absolue et les tisanes émollientes jouent aussi un grand rôle dans la médication qu’il propose.

Dance ( Archives de Médecine , 182b).

Quelques-unes des femmes qui accouchèrent en 182b à la Maternité sortirent prématurément, mais furent au bout de fort peu de temps en proie à la scarlatine, pour laquelle elles durent entrer à l’Hôtel-Dieu. C’est là que Dance en observa 2 cas dont il nous a donné la relation ; une d’elles a été consignée par nous dans le présent travail. Les remarques de Dance sont beaucoup moins importantes que celles de Senn. Il a surtout considéré la maladie au point de vue des résultats que donne la saignée. Il dit qu’il en retire un merveilleux parti.

Après Dance il nous faut signaler Trousseau, qui a été témoin en 1832 d’une épidémie de scarlatine chez les femmes en couches, très remarquable par sa perniciosité^ et dont il parle dans ses cliniques. Nous avons cru devoir rapporter ce qu’il dit à ce sujet.

Trousseau ( Clinique médicale, T. I, p. 184, édition 188b).

Après avoir cité ie cas d’une femme de 24 à 2b ans qui fut prise de scarlatine quatre jours après son accouchement, avec agitation, délire, et oppression considérable, et dont la maladie fut momentanément améliorée par les allusions froides, Trousseau s’exprime ainsi :

« Je saisis tout de suite cette occasion pour vous dire <r combien est périlleuse l’association de la scarlatine et

<r de l’état puerpéral ; il arrive que les femmes succom- <r bent, ou bien par l’excès des troubles nerveux, sans « lésions appréciables à l’autopsie, ou bien avec des phleg- « masies des membranes séreuses, de la plèvre, du péri- « carde et du péritoine, passant rapidement à la suppurait tion. »

Trousseau rapporte ensuite une épidémie survenue aux environs de Blois en 1828. <r Les femmes grosses restaient c en général à l’abri de l’influence épidémique, mais <r trente-six, quarante-huit heures après leur délivrance, « l’éruption scarlatineuse se manifestait, et en quelques < jours les malades étaient enlevées.

i L’état puerpéral compliquait donc ici d’une façon a très sérieuse la fièvre éruptive. Il en était de même a chez notre malade du n° 19. La maladie dite fièvre « puerpérale régnait à Paris. Récemment l’hospice de la « Maternité avait été fermé, et dans nos salles de l’Hôtel- <r Dieu nous avions des cas de cette grave affection ; des c enfants nouveau-nés avaient été emportés par des i érysipèles de mauvaise nature, manifestation de la fièvre t puerpérale chez les jeunes sujets ; et qui les tuent avec « ou sans lésions appréciables des organes internes. Notre <r malade se trouvait donc dans de déplorables condi- <i tions.

<r Cette oppression indépendante de toute affection raa- <r lérielle des voies respiratoires, symptôme extrêmement « grave dans un grand nombre de maladies septiques,

« dans la fièvre puerpérale en particulier, dans la fièvre tyï phoïde, dans le choléra, indiquait des troubles profonds « de l’innervation. Cette dyspnée ne se rattachant à

<i aucune lésion appréciable des poumons, du cœur, de « ses enveloppes ou des gros vaisseaux, avail pour nous « lasignificalion pronostique la plus redoutable.

« En effet, les accidents nerveux s’exagérèrent bientôt « et la malade mourut dans la journée.

« .... L’autopsie faite avec soin ne nous révéla rien... »

IIelm ( Traité des maladies des femmes en couches. Zurich,

En Allemagne les idées de Malfalti au lieu d’être admises comme en France, furent rejetées jusqu’en 187G et cela grâce à l’influence exercée par Helm qui, dans un article de journal paru dans VOsterreiclie journal fur praclïschen Aerlze, puis dans un Trailé des maladies des femmes en couches, s’efforça de démontrer que dans les cas de M alfatli et dans ceux publiés depuis cet auteur, il ne s’agissait point du tout de scarlatine, mais d’une maladie puerpérale commune. Les arguments qu’il présenta en faveur de son opinion sont encore ceux qui sont invoqués par les adversaires de l’origine scarlatineuse des accidents morbides dont nous avons entrepris la description. Ils furent présentés par Helm avec beaucoup de force et d’habileté, ce qui ne contribua pas peu à les faire admettre par les obstétriciens les plus célèbres de son pays.

En définitive, IIelm s’appuyait sur ce fait que l’affection ne se développait que dans les maternités infeclées par la