PRONOSTIC DE LA SCARLATINE PUERPÉRALE

Le pronostic a été formulé d’une façon très diverse par les différents auteurs qui se sont occupés de la scarlatine puerpérale. Malfatti, le premier qui nous ait laissé des matériaux utilisables sur ce sujet, dit que l’épidémie de scarlatine qui frappa les nouvelles accouchées de la Maternité de Vienne, fut très meurtrière, puisqu’elle entraîna la mort de presque toutes les femmes qui en furent atteintes. Senn qui se fit l’historien de la célébré épidémie survenue à la Maternité de Paris en 1825, nota aussi de nombreux décès chez les malheureuses qui en furent frappées. Helm soutient la même opinion, ainsi que Denham, MacClintock, Halahan.

Mais en 1861 Guéniot remarque que les accidents d’apparence scarlatineuse se comportent d’une façon tout particulièrement bénigne, aussi celte bénignité est-elle une des raisons pour lesquelles il rejette l’idée de scarlatine et se rattache à l’ancienne doctrine de fièvre miliaire. Nous ne constatons aussi qu’un décès chez les malades de M. le Dr Lucas-Championnière. Les résultats sont déjà un peu moins bons dans les cas rapportés par M. Hervieux dans V Union médicale de 1866, et cependant Hervieux combat l’opinion de Mac-Clintock, Senn, Malfatti et Trousseau sur la nature essentiellement maligne de l’affection. La scarlatine chez les nouvelles accou-

chées n’est pas, suivant lui, d’un pronostic plus défavorable que chez les autres sujets. Un peu auparavant Brown avait publié dans le Britih médical journal, six observations de scarlatine puerpérale, s’étant toutes terminées par la guérison. En 1870, Besnier se montre moins confiant qu’Hervieux dans son rapport sur les maladies épidémiques à la Société Médicale des Hôpitaux. Il fait remarquer que, contrairement aux assertions de Guéniot, plusieurs cas se sont terminés par la mort. Lors des fameuses discussions qui eurent lieu en 1875 à la Société Obstétricale de Londres sur la nature de la fièvre puerpérale, on signale à côté de nombreuses guérisons un certain nombre de décès qui montrèrent que les accidents de ce genre sont loin d’être toujours bénins. On fit ressortir qu’il en était surtout ainsi quand la scarlatine frappait les organes génitaux et prenait un aspect septicémique.

Olshausen, Martin, Lout en ne professant pas une opinion absolue sur le sujet, considèrent la scarlatine comme d’un pronostic grave chez les nouvelles accouchées. Legendre dans la thèse inspirée par Siredey, dit que le pronostic dépend surtout des complications. Siredey soutient que la terminaison peut se faire d’une façon fort variable, mais qu’on auraiL tort de se montrer trop pessimiste; le génie épidémique, les complications surtout sont les indices sur lesquels doit s’appuyer le pronostic. Dans beaucoup de cas la scarlatine authentique évolue, avec un caractère aussi bénin que chez n’importe quel autre malade. Léopold Meyer a constaté dans l’épidémie, qui éclata à la Maternité de Copenhague en 1887, un

certain nombre de décès. Mais il n’est pas excessif, puisque trois décès seulement sur 21 cas de scarlatine se sont produits. Boxall pense également que beaucoup de cas so terminent par guérison ; néanmoins pour lui celte affection est toujours une complication dangereuse des suites de couch s. Ce sont les résultats statistiques auxquels nous sommes arrivés en groupant ensemble toutes nos observations et en les étudiant au point de vue de la terminaison. On voit que le pronostic en général n’est pas très défavorable. Mais suivant nous, ce n’est pas du chiffre habituel de la mortalité qu’il faut surtout se préoccuper, mais du tableau clinique que l’on a sous les yeux. Il suffit, en effet, de parcourir notre historique pour voir que si les idées des auteurs diffèrent entre elles, c’est parce qu’ils n’ont pas assisté à des faits comparables entre eux. Tantôt les accidents d’apparence scarlatineuse se montrent avec une remarquable bénignité, telle qu’on la constate dans beaucoup d’épidémies de scarlatine éclatées sur le continent, tantôt au contraire la forme est décidément mauvaise et rappelle les épidémies les plus terribles. Cette divergence de résultats peut se montrer aussi bien dans les cas où il s’agit sans conteste de scarlatine véritable que dans ceux où l’absence d’épidémie au dehors, de contagion dans les salles et la marche de la maladie semblent faire pencher plutôt le diagnostic en faveur d’une fièvre puerpérale. L’absence d’angine, un érythème douteux et une desquamation furfuracée ne permettant guère de songer à autre chose qu’à une infection puerpérale, avec détermination érythémateuse. Rien du reste d’extraordinaire à cela : la,

fièvre puerpérale nous a accoutumés aussi bien que la scarlatine à ces surprises, et à l’heure actuelle on connaît bon nombre de cas où la fièvre puerpérale s’est comportée d’une façon très bénigne.

Il n’est pas toujours permis de conclure d’après les premiers jours à l’issue probable de l’affection. Malfatti avait déjà noté qu’une scarlatine qui semblait au début devoir être très bénigne, tournait subitement fort mal et se terminait par la mort. Nous avons relevé des faits semblables dans les cas, de Senn, Hervieux, Legendre, et même Léopold Meyer. Il faut donc être assez réservé sur le pronostic tout au début de ces accidents d’apparence scarlatineuse. Plus tard, si l’état général est resté bon, le pouls régulier, si l’on a noté l’absence de diarrhée et de complications rénales, si enfin la fièvre ne s’est pas exagérée, l’on doit augurer favorablement de la terminaison de la maladie. Les complications génitales sont toujours un phénomène grave, même quand on a toute raison de croire à une scarlatine vraie. N’avons-nous pas, en effet, expliqué plus haut que les processus nécrosiques de cette pyrexie exanthématique exposent à des infections secondaires septiques fort graves? Nous croyons donc que dans ces cas une antisepsie rigoureuse peut être fort utile pour prévenir une issue fatale.

Les complications rénales sont le plus souvent insignifiantes. Toutefois notre observation personnelle et notamment celles qui ont été recueillies dans la thèse de Legendre, montrent que les altérations rénales non seulement peuvent devenir la source de graves accidents, mais aussi peuvent amener la mort, soit dans le cours de l’af-

feclion, soil même longtemps après, lorsque la néphrite ne guérit pas.

11 faut se défier des diarrhées, principalement de celles qui sont profuses. Elles indiquent presque toujours une altération grave du sang et de l’organisme. Quant aux complications articulaires assez fréquentes, notamment dans les cas observés par Meyer, elles ne permettent pas de porter un pronostic, car le plus souvent les malades qui en étaient atteintes n’en ont pas moins guéri (Léopold Meyer).

Mais quand même l’affection se termine favorablement^ il ne faut pas oublier un fait que nous nous sommes efforcés de mettre en lumière lorsque nous avons étudié la marche des accidents; nous voulons parler de la lenteur delà guérison. La convalescence dure souvent de 2 à 3 mois.