CHAPITRE Y

DIAGNOSTIC

Période d'invasion. - Rhume simple. — Fièvre catarrhale, ‘ grippe. — Laryngite striduleuse. — Fièvre typhoïde. — Scarlatine.

Il Période d’éruption. — Variole; rash variolique. — Varicelle coïncidant avec la rougeole. - Scarlatine. - Rubeole. — Grippe avec éruption morbilliforme. — Erytheme poly- • morphe. — Urticaire. — Roséole saisonnière. — Roséole syphilitique. — Roséole vaccinale. — Suette miliaire à forme rubéolique. — Érythèmes infectieux. — Erythèmes medicamenteux : qui nique, chloralique, dus au copahu, à 1 antipyrine, à l’iodure de potassium.

Le diagnostic de la rougeole, si facile qu’il paraisse en théorie, prête parfois à de singulières erreurs. On ne saurait trop se rappeler à ce propos qu’en pathologie un symptôme ne vaut qu autant qu il est accompagné d’autres manifestations morbides auxquelles il est habituellement associé et avec lesquelles il constitue un ensemble logique. On aura chance ainsi d’éviter de ce chef les erreurs dues à un défaut dans l’appréciation de la valeur propre et de la signification des symptômes.

On devra se rappeler également que la rougeole est une maladie infectieuse qui a son opportunité dans l’existence d’une épidémie ou dans la contagion d’un malade à un sujet sain. Ce sont les deux points sur lesquels, avant tout diagnostic différentiel, le médecin devraporter son attention. Il devra s’enquérir également, avant tout examen, si le malade a eu déjà la rougeole et à quel moment il 1 a eue.

I. Période d'invasion. — Les phénomènes de catarrhe de cette période ne sont pas à ce point caractéristiques pour que, en dehors de toute épidémie ou de toute contagion, on soit en droit de prédire à coup sûr une éruption morbilleuse.

Nous avons vu plus haut (voyez la période d’invasion) que la fièvre du début pouvait cesser complètement le deuxième ou le troisième jour de la maladie : cette apyrexie coïncidant avec la coryza et la toux pourrait faire méconnaître la rougeole et faire songer à un simple rhume. Il convient dans ces cas de ne pas précipiter son jugement, surtout chez les enfants, et de ne pas oublier l’examen de la bouche et du voile du palais. Si l’éruption y existe, le diagnostic est tout fait; sinon il faut rester dans le doute, car il vaut mieux laisser entrevoir la possibilité d’une rougeole qui n’apparaîtra pas que de se prononcer pour un simple rhume et de voir une éruption morbilleuse se développer le lendemain ou le surlendemain.

La fievre catarrhale, la grippe présentent dans

diagnostic.

leurs symptômes du début des phénomènes du même ordre. On trouvera des éléments de dia^gnostic en faveur de cette maladie dans les phénomènes généraux du début, abattement, frissons, courbature, en général plus accentués dans la grippe; dans la marche de la température, plus nettement rémittente. On n’oubliera pas l’examen de la gorge et du voile du palais, sur lesquels la rougeole imprime de bonne heure sa marque. La constitution épidémique régnante sera également d’un grand secours; mais il ne faut pas oublier que les épidémies de grippe peuvent s’accompagner d’épidémies morbilleuses.

Thomas a insisté sur l’existence dans la rougeole à cette époque d’une tuméfaction, allant même jusqu’à une élévation papuleuse pâle, qu’on trouverait au menton, sur les tempes, à la nuque, sur la poitrine. Mais ce phénomène n’a pas été observé par d’autres auteurs (d’Espine, Descroizilles).

La laryngite striduleuse simple ne s accompagne pas en général des phénomènes généraux aussi accentués que ceux du début de la rougeole. On n ob» serve ni la conjonctivite ni le piqueté caractéristique du voile du palais. Dans la journée qui suit l’accès, la voix redevient claire et l’on constate chez les enfants de grosses amygdales ou des végétations adénoïdes du pharynx.

Lorsqu’il existe des épistaxis au début, les traités classiques font le diagnostic avecla fièvre typhoïde 1 .

1. On trouvera au chapitre consacré à la rougeole secondaire le diagnostic avec l’érythème de la fièvre typhoïde.

Mais jamais celle-ci n’a la brusquerie de début qu’offre la rougeole. Les symptômes d’abattement, l’inappétence, l’état de la langue, etc., sont autant de signes différentiels ; de plus, le catarrhe fait complètement défaut.

La rapidité avec laquelle se fait l’éruption dans la scarlatine et la nature de celle-là, l’angine précoce sont suffisamment caractéristiques pour éviter toute erreur.

Onnepourraithésiterquedanslescasoù,les symptômes des muqueuses étant peu marqués et ayant été méconnus, l’éruption se présente tout d’un coup avec des caractères de généralisation et d’intensité qu on observe en effet quelquefois. Le diagnostic sera basé sur le siège occupé par l’éruption au début, et par ses caractères objectifs. Des intervalles de peau saine entre les plaques éruptives, si petits qu’ils soient, ont une importance, ont une valeur diagnostique considérable en faveur delà rougeole.

La confusion serait plus facile dans le cas où il existe un rash dans la rougeole (voyez plus haut : Rash), lorsque surtout celui-ci est constitué par une rougeur diffuse qui apparaît le premier jour. Ces faits, il est vrai, sont exceptionnels; néanmoins on pourra éliminer la scarlatine, en tenant compte de l'existence du catarrhe du début et du siège de l’éruption en dehors des lieux d’élection de l’exanthème scarlatineux.

L intensité de la fièvre n’a pas grande valeur, car on peut observer 40° et plus (Hensch) au moment de ce rash.

DIAGNOSTIC. 65

II. Période d’éruption. 4 -- Lorsqu’on est appelé pour la première fois auprès d’un malade en pleine éruption, que celle-ci est confluente sur la face, qui est vultueuse, tuméfiée, avec des papules serrées les unes contre les autres, comme dans l’éruption boutonneuse, on est en droit d’hésiter et de songer à la possibilité d’une variole (Cadet de Gassicourt).

L’existence des phénomènes catarrhaux et la marche des accidents depuis le début peuvent lever les doutes. On se souviendra que les papules varioliques sont plus petites, à centres saillants et durs; que, quelle que soit leur confluence à la face, elles ne le sont jamais sur le corps, comme dans l’éruption morbilleuse (Sanné). Elles sont plus régulières, ne se disposent pas en étoiles ou en corymbes, et ne restent pas longtemps à l’état papuleux.

Le diagnostic peut être encore plus délicat daus certains varioliques à forme morbilleuse. M. d’Es-

pine 1 cite un cas où Trousseau lui-même s’y est trompé. La rachialgie, l’intensité des phénomènes généraux, l’absence du catarrhe des muqueuses, l'envahissement d’emblée du tronc et des membres à l’exclusion de la face au deuxième jour de la maladie, etc., devront entrer en ligne de compte.

Cependant il est bon d’ajouter qu’il faut parfois ne pas se prononcer trop tôt, même quand on est au milieu d’une épidémie de variole (Cadet de Gassicourt 2 ), et qu’il vaut mieux dans certains

cas réserver vingt-quatre heures son diagnostic.

La coexistence de la varicelle et de la rougeole, observée par M. Cadet de Gassicourt ', revêt un aspect clinique qui peut encore davantage faire songer à la variole. Mais ce sont là des cas exceptionnels où l’on est presque toujours pris au dépourvu, parce qu’onnepensepasàcettecoexistence, àmoins qu’on ne trouve entre les papules morbilleuses quelques grosses bulles, caractéristiques de la varicelle.

C’est précisément dans ces cas complexes qu’on ne doit pas s’en laisser imposer par un seul symptôme : l’éruption cutanée par exemple. C’est par l’examen à fond, nous le répétons, et par la critique des symptômes qu’on évitera des erreurs toujours préjudiciables au malade et au médecin, surtout quand il s’agit de la variole.

C’est en suivant ces préceptes cliniques qu’on ne prendra pas, par exemple, la scarlatine, même la scarlatine tachetée, pour une rougeole.’

La brièveté des prodromes, l’absence de catarrhe, l’angine, le début de l’éruption en dehors de la face, la nature de celle-ci, etc., tous ces symptômes ne prêtent pas à la confusion entre les deux maladies.

Le diagnostic de la rougeole avec la rubéole n’est pas toujours facile. 11 repose sur un ensemble de signes et de différences qui doivent être analysés chacun avec soin.

DIAGNOSTIC

La période d’incubation de la rubéole est de 12 àlS jours; sa période d’invasion est courte, quelquefois nulle; dans tous les cas, elle n’excède pas 12 à 24 heures, et ne s’accompagne pas de symptômes généraux bien marqués. L’éruption, qui débute aussi par la face, est très semblable à celle de la rougeole. On a dit que les taches étaient plus larges, moins irrégulières, d’une coloration plus foncée ; mais ces caractères n’ont pas grande valeur diagnostique^ Sur le reste du corps on peut constater une éruption semblable; mais sur certains points, en particulier sur les membres et sur le cou elle s’accompagne d’une rougeur diffuse, scarlatiniforme, de couleur framboisée, violacée, quin’a rien de commun avec la rougeole, môme quand celle-ci est très confluente. Un bon signe sur lequel a insisté M. Talamon, c’est que le catarrhe des muqueuses, qui existe souvent et qui rend la confusion, plus facile .avec la rougeole, suit l'éruption cutanée et ne la précède pas.

Enfin on notera dans la rubéole un gonflement de tous les ganglions lymphatiques du cou, qui sont quelquefois apparents à la vue et douloureux.

L’adénopathie morbüleuse, quand elle existe, n’atteint jamais cette acuité.

Le catarrhe des muqueuses peut acquérir une certaine intensité, tout comme dans la rougeole. L’angine est à peu près constante avec gonflement des amygdales et s’accompagne de rhinite, de rhinobronchite, de conjonctivite. On voit donc com-

bien ces symptômes peuvent être trompeurs, si on ne tient pas compte de leur chronologie.

Un dernier caractère est tiré de la durée de l’exanthème, beaucoup plus tenace que celui de la rougeole et persistant dans son acmé de quatre à cinq jours, se renouvelant parfois pendant huit à dix jours, mais toujours avec ses caractères polymorphes : mélange d’érythème scarlatiniforme et de papules morbilliformes. Enfin, dernier caractère, l’intensité du catarrhe des muqueuses semble proportionnelle à celle de l’éruption cutanée.

Ce n’estguère qu’à son début, lorsqu’il n’existe que quelques papules rouges disséminées, qu’on peut confondre l ’érythème polymorphe avec la rougeole et principalement avec la rougeole boutonneuse. L’absence du catarrhe oculo-nasal; le début ordinaire de l’éruption par les membres, mains et pieds notamment, au niveau desquels les taches arrivent à confluer avec une abondance qu’on ne voit pas dans la rougeole ; les phénomènes généraux du début; les conditions particulières dans lesquelles l’érythème se montre ; enfin plus tard, l’apparition A’éruptions polymorphes, ne permettent pas longtemps la confusion. C’est dans ces cas douteux qu’il faut savoir attendre un jour ou deux avant de se prononcer.

- On ne pourra guère confondre la rougeole avec une éruption généralisée d 'urticaire. Cependant certaines poussées urticariennes, à petits éléments ; peuvent avoir une certaine ressemblance avec elle (Thibierge, comm. orale). Elles s’en distingue-

diagnostic.

ropt en tenant compte du début rapide de 1 éruption du prurit qui l’accompagne, de la délitescence rapide des éléments éruptifs, enfin de la présence d’éléments ortiés typiques, plus larges, surélevés, à centre blanc.

La rougeole très légère 1 est facilement confondue avec la roséole, soit avec la roséole spontanée, soit

au’il s’agisse d’une roséole artificielle.

Quand la roséole est apyrétique, le diagnostic est facile. Mais si elle s’accompagne de fievre et de quelques phénomènes congestifs du côté des muqueuses du nez ou des voies aériennes, l’erreur est plus facile,, soit qu’on prenne une rougeole atténuée pour une roséole, soit qu’on prenne au contraire, celle-ci pour une rougeole. Dans tous les cas cette confusion n’est pas indifférente pour l’isolement des malades.

L’existence d’une rougeur ponctuée de la gorge n’a pas une valeur absolue contre le diagnostic de roséole, puisque celle-ci peut s’accompagner d un certain degré d’angine (Picot).

On pourra se baser sur les signes suivants :

Les papules ont un peu plus de relief et sont plus abondantes à la face dans la rougeole qui se spécifiera encore davantage parle catarrhe laryngooculo-nasal, par lafièvre qui est plus élevée que dans la roséole. L’absence de catarrhe dans la rougeo e doit être considérée comme une rareté telle que le diagnostic de roséole doit presque toujours etre