Microbiologie. — Bacilles. — Micro-organismes associés

Anatomie pathologique.

La: lésion fondamentale de la rougeole est constituée par une éruption qui atteint à la fois les' muqueuses et la peau. Les altérations des muqueuses représentent objectivement ce qu’on désigne sous le nom de catarrhe des muqueuses, caractérisé à l’œil nu par delà rougeur, du gonflement et une sécrétion muqueuse ou muco-purulente plus ou

moins abondante et plus ou moins épaisse. Elles portent sur toutes les muqueuses, mais plus spécialement sur celles qui sont accessibles à l’air : les conjonctives, le nez, le pharynx, la bouche, les amygdales, le larynx et l’arbre trachéobronchique. La muqueuse-intestinale, celle des organes génitaux externes, celle de la trompe d’Eustache, peutêtre celles des sinus peuvent être envahies. Peu important le plus souvent en lui-même, le catarrhe des muqueuses prend au contraire une valeur dominante dansPopportunité des complications.(Yoyezle volume consacré aux complications de la rougeole.)

U éruption cutanée est caractérisée par des taches — macules, quelquefois papules, — tantôt,ponctuées, tantôt atteignant la dimension d’une lentille ou d’une pièce de Ofr. 30 ou plus, roses, rouges ou même violacées et hémorrhagiques, à contours nets et souvent surélevés — rougeole boutonneuse — arrondies ou affectant la forme polycyclique ou en corymbes. Lorsqu’elles ne sont pas hémorrhagiques elles s’effacent sous le doigt. Entre elles, lapeau conserve son aspect, ses propriétés et sa coloration normales. Le tissu cellulaire sous-cutané èst indemne.

En dehors de ces lésions, qui peuvent à elles seules représenter toutes les tares morbilleuses, il y a à considérer cependant les altérations humorales et viscérales dues au même principe morbide. D’une façon générale, celles-ci sont peu intenses. La rougeole, bien qu’étant de par sa nature, ainsi que nous le verrons, une maladie essentielle-

ment humaine , ne laisse pas en général d empreinte profonde sur l’organisme. Il y a lien à cet égard de séparer nettement les altérations viscérales ou autres qui sont provoquées par les complications dont la rougeole a été l’occasion. Celles-ci, étant la plupart du temps l’œuvre de microbes divers, variables selon les cas, n’ont plus qu’une relation d’origine avec la rougeole, et dépendent essentiellement des microbes nouveaux qui sont en jeu.

I. Lésions de la peau. — Les lésions de la peau sont représentées par une hyperhémie des vaisseaux du corps muqueux de Malpighi, s’accompagnant parfois (rougeole boutonneuse) d’un léger exsudât inflammatoire et en tout cas d’une infiltration leucocytique autour des vaisseaux, autour des follicules pilo-sébacés, autour des glandes sudoripares, ainsi que dans la couche superficielle des papilles et dans la couche profonde de l’épiderme au pourtour des lésions cellulaires que nous, allons décrire.

Le tissu cellulaire sous-cutané est en général pur de toute lésion hyperhémique ou autre. Si la poussée congestive est très violente, il peut se faire des raptus vasculaires au niveau des taches, amenant la teinte ecchymotique de celles-ci.

Il faut se garder de confondre cet état avec les pétéchies, lesquelles, symptomatiques d’une rougeole grave, siègent avec leurs caractères particuliers en dehors de l’éruption rougeoleuse proprement dite. Dans la forme ecchymotique , le tissu

cellulaire sous-cutané est quelquefois le siège d’infiltration sanguine : exceptionnellement il peut être œdématié.

A côté des lésions hyperhémiques et exsudatives, lésions banales, M. Catrin a décrit récemment dans la rougeole boutonneuse un processus spécial, qui semblerait être dû à l’action propre du germe ou du poison morbilleux. Les lésions auxquelles il aboutit, et qui ont pour siège les cellules du corps muqueux de Malpighi, sont la conséquence d’une véritable nécrose surplace des éléments cellulaires. Ces foyers nécrosiques, par leur confluence, forment alors, au milieu des zones envahies par l’hyperhémie et par la diapédèse des globules blancs, des amas amorphes, limités en dehors par les cellules de l’épiderme normal, constituant ainsi de véritables phlijclènes, mais phlyctènes d’une nature particulière, dont le contenu, non liquide, est précisément constitué par les masses nécrosées des cellules malpighiennes.

Voici comment la lésion se produit.

Dans la zone périnucléaire ou endoplastique des cellules du corps de Malpighi, il se fait une accumulation de globes colloïdes , sous forme d’une substance réfringente à éclat gras. Ce globe refoule le noyau ou l’entoure. Dans d’autres cellules, on trouve plusieurs de ces globes, sous forme de masses mûriformes, refoulant l’exoplasme et finissant par le rompre.

Dans le voisinage du derme ou en plein corps muqueux, il se forme, par confluence des cellules

ainsi altérées, ce que M. Gatrin appelle des lignes de nécrose par coagulation au niveau desquelles on trouve un magma constitué par les globes colloïdes, des globules blancs, des cellules malpighiennes altérées et des filaments de fibrine. Selon que ce magma est plus ou moins profondément situé, il donne lieu à la production de phlyctènes; mais le contenu de ces phlyctènes p’est pas liquide, constitué qu’il est par le magma cité plus haut par un peu de liquide et par des globules blancs. Il est par conséquent solide ou tout au plus mou. Il ne remplit pas complètement sur le cadavre la cavité de la phlyctène ; mais au-dessus et au-dessous de lui, il existe un espace clair rempli, pendant la vie, probablement par du liquide et des globules blancs.

L’infiltration lymphatique est toujours abondante au pourtour de ces lésions. Quand les phlyctènes sont profondes, on trouve en général au-dessus d’elles un décollement de la couche épidermique de Malpighi. En dessous, on observe, comme dans les phlyctènes vraies, un clivement de l’ectoderme.

Selon leur abondance, la desquamation se fera par lambeaux, ce qui est rare, ou par écailles furfuracées, ce qui est la règle.

C’est la réunion des lésions hyperhémiques et deces lésions nécrosiques qui caractérise la lésion typique de la rougeole.

II. Lésions des muqueuses. —Les altérations des muqueuses.sont surtout des altérations catarrhales,

caractérisées par des lésions d’irritation épithéliale, par de la congestion, par du gonflement et par une infiltration leucocytique légère du derme et des glandes, se traduisant par une sécrétion mucopurulente plus ou moins abondante.

Le système lymphatique, représenté par les follicules clos des muqueuses, semble être pris de préférence’; on observe alors le gonflement des follicules et des plaques de Peyer dans l’intestin. Des modifications du même ordre se passent dans ceux du larynx en particulier, où des ulcérations peuvent se produire.

En dehors de celles-ci, on peut dire que l’inflammation rougeoleuse est superficielle et que l’ulcération des muqueuses est exceptionnelle 1 .

Nous n’insisterons pas sur les lésions de la conjonctive, du nez, de la gorge. Nous manquons d’ailleurs à ce sujet d’examens histologiques complets, et nous sommes forcés à préjuger de la lésion par son aspect clinique.

Les altérations du larynx ont été plus spécialement étudiées par Coyne dans sa thèse, dont nous donnons ici un résumé.

A l’autopsie on trouve une rougeur plus ou moins sombre de la muqueuse laryngée, avec gonflement, surtout au niveau de cordes vocales su-

1. Il est bien entendu qu’il s’agit seulement de l’inflammation spécifique, en dehors de toute complication étrangère. Il y aurait le plus grand intérêt à faire des examens bactériologiques nombreux pour fixer définitivement ce qui revient ou non à la rougeole.

anatomie pathologique.

périeures. Cet aspect a pu être observé sur le vivant par l’examen laryngoscopique. La cavité laryngée est rétrécie ; les ventricules sont effacés, surtout dans leur partie supérieure. Les glandes sont tuméfiées et soulèvent la muqueuse ; celle-ci, dans toute son étendue, est recouverte par une couche plus ou moins épaisse de muco-pus.

Au microscope, le derme de la muqueuse est infiltré de leucocytes accumulés surtout autour des glandes et autour des vaisseaux, à qui ils forment des manchons assez épais. Ils sont également amoncelés dans la couche la plus superficielle de la muqueuse, au-dessous de la membrane limitante.

Les follicules lymphatiques tuméfiés font saillie sur la muqueuse; leur réticulum est rempli de corpuscules lymphoïdes qui, dépassant les limites des follicules, infiltrent le tissu sous-jacent, où ils forment des rangées parallèles à la capsule, qu ils masquent en partie.

Les glandes muqueuses sont augmentées de volume, surtout celles qui siègent dans les cordes vocales supérieures. Le tissu avoisinant la glande ainsi que le canal excréteur de celle-ci sont infiltrés de leucocytes. L’épithélium des culs-de-sac est devenu vésiculeux, les cellules desquamées tombent dans les cavités glandulaires. Au centre de celles-ci on trouve des amas leucocytiques enveloppés d’une matière albuminoïde visqueuse que le carmin ne colore pas, et qu’on voit faire saillie quelquefois par les orifices glandulaires.

L’épithélium reste en général en place, conservant les cils vibratils là où ceux-ci se rencontrent normalement. Cependant il est parfois altéré, surtout au niveau de la corde vocale inférieure. Les cellules sont gonflées, les noyaux volumineux : les premières ont subi l’altération vésiculeuse, et l’épaisseur de leur couche est accrue. Gettealtération se généralise même parfois à l’épithélium cylindrique à cils vibratils, qui présente les mêmes altérations vésiculeuses.

: Les lésions précoces'des ganglions lymphatiques -correspondant aux muqueuses atteintes ont été signalées par de nombreux observateurs. C’est ainsi qu’on a noté (Trousseau, Rilliet et Barthez, Guéneau de Mussy) l’adénopathie trachéobronchique, l’adénopathie mésentérique. D’une manière générale, la rougeole ne frappe pas d’une façon spéciale le système lymphatique ganglionnaire ; et il est difficile jusqu’ici de faire la part qui revient aux infections secondaires, et celle qui appartient en propre à la rougeole. On tend cependant à admettre que celle-ci, dès son début, peut provoquer des adénopathies spécifiques (Dieulafoy).

III. Lésions humorales et viscérales. — Les altérations du sang dans les rougeoles qui se terminent par la mort sont probablement d’origine complexe, et on peut vraisemblablement en rattacher une bonne part aux septicémies et aux infections secondaires à la rougeole. Cependant, dans les cas graves, les auteurs ont noté l’aspect diffluent du sang, dont la couleur deviendrait vineuse, foncée, sépia. Je n’ai

jamais rencontré, dans les prises de sang que j’ai faites dans un autre but, chez un certain nombre d’enfants rougeoleux, cet aspect particulier dq sang. Et si réellement il peut être dans la dépendance de la rougeole, on doit ne le rencontrer probablement que dans les cas où le germe morbilleux a pris une virulence excessive et traduit son action sur l’organisme par les formes nerveuses de la maladie. Dans certains cas il présente les caractères du sang dissous, colorant les tissus qu’il imbibe.

Mais si ces altérations profondes de la crase sanguine sont rares, il n’en est plus de même d’autres modifications portant sur la valeur quantitative des divers éléments du sang. M. Demme a observé que dans la période fébrile le nombre total des globules rouges descend jusqu’au-dessous de la moitié du chiffre normal. Dans cette période, au contraire, les microcytes, les noyaux libres et les fragments nucléaires sontbeaucoup plus abondants. L’accroissement vers la normale du chiffre des globules rouges ne se ferait sentir qu’au cominençementde la deuxième semaine. On connaît d’autre part les recherches classiques d’Andral, de Becquerel et Rodier montrant l’abaissement du taux de la fibrine.

Dans l’immense majorité des cas, la rougeole ne laisse aucune trace dans les viscères. Elle ne provoque pas de lésions parenchymateuses ou interstitielles, comme par exemple la fièvre typhoïde ; elle n’a pas pour un organe une prédilection mor-

bide, comme la scarlatine pour le rein. La plupart des lésions viscérales observées sont dues à des microbes secondaires, et celles-là mêmes dont on a voulu attribuer l’origine à la rougeole, comme l’endocardite par exemple, ne sont pas à 1 abri d une interprétation différente. Aussi nous croyons préférable de laisser pour l’instant cette étude, que nous retrouverons à propos de chacune des complications de la rougeole. Mentionnons seulement la fréquence des complications pulmonaires qui dans certains cas acquièrent une intensité exceptionnelle du fait de la rougeole seule.

Le larynx, l’arbre bronchique sont le siège d’une irritation catarrhale intense. La muqueuse des voies aériennes jusqu’aux plus fines ramifications bronchiques est congestionnée. Elle est recouverte d’une sécrétion muco-purulente analogue à celle du nez et de la conjonctive.

Jusqu’à quel point les alvéoles pulmonaires participent-ils à ce processus phlegmatique, c’est ce qu’il est difficile de préciser en l’état actuel de nos connaissances. On tend à admettre cependant que les lésions proprement dites de la broncho-pneumonie, sont, du moins dans la majorité des cas, dues à des infections surajoutées, infections dans lesquelles le pneumocoque et le streptocoque sem« blent jouer le rôle prédominant.

Il en est de même,des foyers de gangrène pulmonaire sur lesquels nous reviendrons en parlant de complications.

Par analogie avec ce qui se passe dans les bronches

et sur les muqueuses accessibles, on admet une inflammation catarrhale spécifique de l’intestin, soit de l’intestin grêle, soit du gros intestin, se traduisant par une sécrétion plus ou moins abondante, cliniquement par la diarrhée. Ici comme pour les bronches on ne connaît pas d’une façon précise les lésions qu’il faut attribuer au germe morbilleux, et celles qui relèvent de l’action des microbes intestinaux au premier rang desquels on peut ranger le bacterium coli commune. Cependant l’existence fréquente d’une diarrhée passagère dans les jours qui précèdent l’éruption cutanée, permet de penser que la muqueuse intestinale peut être influencée comme les autres muqueuses, et d’en inférer que la lésion spécifique y présente les mêmes caractères de profondeur et de durée que sur celles-ci.

Cependant le poison morbilleux — ou le germe — peut dans certains cas déterminer des lésions plus profondes. Tant que l’on n’aura pas démontré que • les formes hémorrhagiques ou nerveuses ne sont pas des infections simultanées de rougeole e d'autre chose, on pourra soutenir que le virus morbilleux peut amener des altérations des vaisseaux et du sang capables de provoquer des hémorrhagies et avoir sur les centres nerveux une action morbide qui se traduit cliniquement par les formes malignes de la maladie.

Si Ton pouvait préjuger de ce qui se passe pour certaines lésions bien étudiées, on pourrait penser que les lésions morbilleuses dépendent d’un processus de nécrose. Nous, avons déjà insisté sur ce point à

propos des lésions cutanées. On pourra en rapprocher également les altérations du larynx décrites par Coyne et qui aboutissent à l’ulcération des follicules lymphatiques ; les foyers nécrosés rencontrés dans le poumon au niveau des noyaux de broncho-pneumonie, et dans lesquels Morel a noté l'absence de microbes vulgaires, et la présence de bacilles qu’il n’a pas pu cultiver (Voyez la Broncho-pneumonie morbilieuse). Peut-être que les ulcérations intestinales — du gros et du petit intestin — relèvent de la même origine.

Quoi qu’il en soit, ce sont là des accidents dans le cours de la rougeole ; nous, les retrouverons plus tard avec plus de détails. Contentons-nous de conclure ici que dans la rougeole normale, simple, non associée, les viscères ne présentent pas d’altérations graves ou permanentes, et que le poison morbilleux ne laisse pas dans l’organisme les séquelles qu’on y retrouve après l’action du poison diphtérique par exemple ou du poison typhique.

Microbiologie.

On ne connaît pas encore d’une façon certaine et définitive le microbe morbilleux. Les travaux éclos depuis vingt ans sur ce sujet n’ont pas encore établi ce chapitre de l’histoire de la rougeole.

A ce point de vue les premières recherches sont dues, sans conteste, à deux médecins français, MM. Coze et Feltz, qui, en 1871, annoncèrent

qu’ils avaient trouvé dans le sang des rougeoleux des bactéries extrêmement fines et mobiles. Ils avaient vu que le sang recueilli au niveau des boutons renferme plus de bactéries qu’ailleurs ; que le mucus nasal en contenait également au début de l’invasion. Ils établirent une relation entre ces bactéries et la maladie.

La question n’a guère été reprise qu’en -1892. Nous mentionnerons cependant la description par M. Babès, d’un bacille très court, observé une seule fois, et la présence, maintes fois signalée dans la coupe du poumon par différents observateurs qui n’ont pas pu le cultiver, d’un bacille nettement caractérisé.

MM. P. Canon et W. Pielicke ont fait faire un pas de plus à la question. En colorant le sang par le bleti de méthylène au moyen d’un procédé spécial 1 , ces observateurs ont vu, dans le sérum, un bacille uniformément teinté, ou seulement coloré à ses extrémités, de façon qu’il simule un diplocoque dont la partie centrale serait seulement colorée sur les bords. Ces bacilles ne se colorent pas par la méthode de Gram.

1. Le sang est étendu sur des lamellesequ’on frotte l’une contre l’autre; pois, séché à l'air et plongé dans l’alcool absolu pendant cinq minutes au moins. A sa sortie, la préparation est soumise pendant six à vingt heures à l’étuve à 37“ à l’action colorante de la solution suivante :

Solut. aq. de bleu de méthylène.40 gr.

Solut. d’éosine à 0,25 p. 100 d'alcool à 70°. 40 gr. Eau distillée.10 gr.

Au bout do co temps, les bacilles sont colorés en bleu.

Les bacilles ont des dimensions variables, tantôt longs comme le rayon d’un globule rouge, tantôt plus courts, tantôt au contraireplus longs atteignant ■la longueur d’un globule rouge. Dans ce cas, ils ne se colorent pas d’une façon uniforme, mais sont composés de grains colorés espacés. La coloration n’est jamais intense. Dans ce cas ils sont souvent recourbés.

Leur abondance dans le sang est très variable; ils y sont tantôt isolés, tantôt en amas de dix à vingt, et ayant alors une tendance à se placer parallèlement les uns aux autres.

On les rencontre pendant la durée de la rougeole, mais surtout au moment de la défervescence fébrile; dans un cas, on les a encore rencontrés trois jours après celle-ci. Au delà de ce temps, les résultats ont été négatifs.

Des bacilles semblables se retrouvent dans les sécrétions du nez, du larynx, de la trachée et de la conjonctive.

Les cultures sur agar glycériné, sur sérum, sur agar sérum de Wertheim, sur lait de femme, sont restées sans résultat. Dans trois cas on a pu les cultiver dans du bouillon, mais on n’a pas pu faire de cultures successives. Le bouillon se trouble au bout de quelques jours; il s’y produit des flocons qui montent à la surface par l’agitation; l’examen microscopique y révèle des bacilles beaucoup plus longs encore que les formes allongées du sang.

Ces bacilles ont été. rencontrés 14 fois sur 14 cas examinés dans le service de M. Guttmann, à Berlin.

fATOMlÈ PATHOLOGIQUE.

Le bacille décrit par MM. Canon et Pielicke, n’ayant pu être ni cultivé ni inoculé, la preuve expérimentale de sa spécificité fait défaut. D’ailleurs il est bon d’ajouter, qu’en appliquant rigoureusement leur méthode, d’autres observateurs n’ont pas pu le retrouver. Néanmoins on peut ajouter quelque créance au rôle probable joué par cette bactérie, qui se rapproche d’ailleurs, par plus d’un point, de celle décrite par Coze et Feltz 1 .

La recherche d’un micro-organisme, — bacille spécifique de la rougeole ou autre, — dans le sang peut s’appuyer d’autre part sur ce fait dûment constaté depuis longtemps que le sang des rougeoleux, inoculé, donne la maladie. F. Home [Medical Facts and Experiments, London , 1758)inocula, avec le sang tiré des plaques rouges et saillantes des rougeoleux, des enfants qui au 6 e jour montrèrent les prodromes de l’exanthème. Speranza, en 1822,lors de l’épidémie de Milan, fit les mêmes expériences

1. J’ai examiné au point de vue bactériologique, en ensemençant sur un sérum gélatinisé à valeur nutritive renforcée les sécrétions lacrymales de quarante à cinquante rougeoleux à l’hôpital des enfants. J’ai obtenu dans tous les cas de rougeole vraie un bacille dont la première culture très peu abondante est à peine visible, mais qui se cultive bien ensuite sur les différents milieux. Ce bacille ressemble par certains caractères au bacille de la diphtérie, dont il se sépare par d’autres. 11 se rapproche du bacille de Pielicke et Canon, en ce qu’il est irrégulier, et souvent, dans ses formes allongées, recourbé en virgule. Inoculé par différents procédés à la souris, au rat, au cobaye, au lapin, il ne s’est montré virulent dans aucun cas. Ce bacille se retrouve aussi dans les sécrétions nasales et pharyngées; mais je n'ai pas pu l’isoler par les eultures en raison du grand nombre des microbes associés.

avec succès. Ici encore, il est vrai, il y a des faits négatifs et des résultats contradictoires. Les expériences de Home furent inutilement répétées en 1801 à Philadelphie (Dewees-Chapman) et par Locatelli, qui n’eut pas plus de succès (cité par Berdnt). Par contre, Katona 1 eut dés succès énormes en inoculant plus de 1100 personnes soit aveo du sang, soit avec des larmes : il n’eut que 7 insuccès sur 100. Les autres malades eurent tous des rougeoles très bénignes. Les expériences étaient faites, hâtons-nous de l’ajouter, dans un but de vaccination, comme alors on inoculait la variole contre la variole. Elles perdent d’ailleurs beaucoup de leur valeur en raison de ce fait qu’elles ont été pratiquées en plein foyer épidémique. Expérimentalement nous ne savons guère qu’une chose : c’est que le sangde rougeoleuxinoculéaulapinn’adéterminé qu’une lièvre modérée, ayant duré deux ou trois jours,et n’aproduit aucun symptôme analogue à la rougeole de l’homme. La guérison a été de règle.

A côté de ces bacilles on rencontre sur les muqueuses enflammées un certain nombre de microbes qui paraissent bien pouvoir jouer à l’occasion un rôle pathogène. J’ai examiné à ce point de vue environ soixante malades dont j’ai ensemencé les humeurs conjonctivales surtout. J’ai pu constater alors que les staphylocoques 2 , surtout le sta-