CHAPITRE IX

Traitement.

Quelle conduite tiendrons-nous en présence d’une rupture de la symphyse? Deux os normalement réunis sont séparés par une déchirure de leurs moyens d'union; et, comme ces deux os font partie d'un cercle doué d’élasticité, ils se sont écartés. Notre but sera donc: 1° de rapprocher les deux surfaces osseuses ; 2° de les maintenir rapprochées pour permettre la réparation des tissus.

C'est ce que Trousseau formulait en disant qu'il fallait « mettre un cercle à un bassin dont les douves se sont écartées ». « Suppléer à l'insuffisance momentanée des moyens de contention intrinsèque par une contention extrinsèque. »

De nombreux appareils ont été inventés pour remplir ces conditions, depuis la serviette nouée autour du bassin jusqu'aux ingénieuses ceintures modernes.

Chaque auteur nous indique le moyen de contention qu'il a choisi. Les uns emploient le bandage du corps, les autres font confectionner des ceintures de coutil, de peau de daim, de cuir qu’on peut lacer à volonté.

Les appareils plâtrés ont été également appliqués, mais le plus souvent ils ont été mal supportés. Nous savons en effet que les régions où les saillies osseuses sont très accentuées, supportent fort mal tout appareil, même légèrement compressif. Nous ne serons donc pas étonné de voir la ceinture plâtrée complètement abandonnée. Nous ajouterons même qu'elle est dangereuse en nous cachant ce qu'elle recouvre, et en pouvant amener des plaques de sphacèle au niveau des crêtes et des épines iliaques.

Pour parer à ce défaut on a fait construire des ceintures bien rem-

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bourrées qu'on peut serrer vigoureusement sans être gênantes. Celle de Chantreuil se compose de deux portions égales qui se rattachent en arrière par des sangles et qui en avant se fixent au moyen d’œillets et de lacets. Sur sa face antérieure, de chaque côté de la ligne médiane et sur sa face postérieure, existent deux coussinets en caoutchouc qu’on peut gonfler d'air de manière à agir directement sur le bassin. Ces coussinets ont la hauteur de la ceinture et une largeur de 10 centimètres ; ils correspondent au milieu ou au tiers interne des arcades crurales ; par leur face libre ils regardent en arrière et vers le plan médian et antéro-postérieur du corps. Ils permettent de régler la compression sans déranger l’appareil.

La ceinture de Martin, construite pour permettre aux femmes de se lever, a donné au professeur Tarnier d'excellents résultats. « Elle se compose d’un cercle de fer ou d’acier, analogue à celui que les forgerons mettent autour des jantes d’une roue de voiture. Ce cercle, haut de 4 centimètres environ et bien matelassé, doit passer entre le grand trochanter et la crête iliaque et entourer le bassin sur lequel il sera exactement moulé. il est interrompu à sa partie antérieure, où l’une des extrémités porte une courroie, tandis que l’autre présente une boule ou bouton métallique, on peut donc la serrer énergiquement. »

Kopfer et Guéniot ont inventé également des appareils ingénieux.

Plus simple et mieux supportée est la ceinture métallique que Collin a construite pour MM. Pinard et Ribemont-Dessaignes. Elle a l'avantage de ne pas faire le tour complet de l’accouchée et de permettre la surveillance de la région symphysienne.

En dehors de ces ceintures, il faut avoir soin d’entraver les membres inférieurs à l’aide de deux liens, l’un placé à mi-hauteur des cuisses, l’autre au-dessus des articulations tibio-tarsiennes.

Pour éviter à la femme tout mouvement qui est une cause de douleur et fait jouer les surfaces articulaires l’une contre l’autre, nous nous sommes bien trouvés du lit à élévation de Herbet que M. le professeur Pinard emploie après la symphyséotomie. Celui de Dupont peut le remplacer. Ils permettent de soulever la malade pour les besoins naturels, pour les toilettes vulvaires et les injections vaginales.

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N'oublions pas en effet que nous devons à tout prix éviter l’inflammation de la symphyse, l'immobilité complète remplit déjà ce rôle; il faut en même temps veiller à l’antisepsie la plus rigoureuse du vagin, où les éraillures et les déchirures seront des portes d'entrée largement ouvertes. Souvent le simple pansement vulvaire ne suflit pas, il faut bourrer le vagin de gaze iodoformée. La manœuvre en a été bien indiquée par M. Pinard : au lieu d’écarter les membres inférieurs, ce qui amène une disjonction, on les fléchit à angle droit sur le bassin, les jambes étant fléchies sur les cuisses. Cette position permet d'opérer facilement du côté du vagin, elle a l'avantage de bien maintenir en contact les deux pubis et même de donner à la malade un grand soulagement.

C’est en nous inspirant de ces principes que nous avons maintenu

la demi-flexion des jambes sur les cuisses en mettant un traversin

sous les creux poplités.

Si aucune complication ne survient, on peut enlever l'appareil contentif au bout de la deuxième ou troisième semaine, on ne doit permettre à la malade de se lever qu'après un mois, et encore faut-il faire auparavant un examen approfondi de l’état de la symphyse au point de vue de sa solidité.

Il ne faudrait pas croire que la guérison ne soit possible qu’à la condition d'employer une ceinture. Dans le cas que nous rapportons, sur les conseils du professeur Pinard, nous n’avons appliqué qu’un bandage de flanelle peu serré destiné à maintenir le pansement humide de la plaie opératoire. La malade avait été couchée sur un lit dur et les membres inférieurs avaient été rapprochés.

Ulsamer propose, dans le cas où la ceinture ne peut être conservée, de mettre la malade dans le décubitus latéral ; nous nous permettrons de rejeter cette position qui sera mal supportée, au moins les premiers jours.

Le traitement des complications est trop connu pour y insister. Si la douleur pubienne ne disparaît pas par l’immobilisation, si même elle augmente, nous devons redoubler de soins dans l’antisepsie du vagin, appliquer même une vessie de glace sur la région douloureuse. La suppuration est-elle certaine? Agissons sans retard pour éviter les fusées purulentes ; ouvrons, drainons et pansons.

Les déchirures vaginales, vulvaires, uréthrales et périnéales doivent être suturées immédiatement.

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D'ührss en propose la symphyséorrhaphie immédiate lorsque le diagnostic de la rupture est fait aussitôt après l'accouchement.

Blundell va même jusqu’à la résection des symphyses ; nous n’insisterons pas sur la valeur de ce procédé, l’auteur paraît oublier qu’il peut y avoir des accouchements ultérieurs.

Le traitement général ne doit pas être laissé de côté ; le fer, le quin-

quina, l'alcool soutiendront les forces de la malade, le phosphate de

chaux paraît favorable à la marche de la consolidation osseuse. Dès qu’elle se lèvera, l’hydrothérapie et l’électrothérapie pourront être utilisées.

C’est surtout dans la littérature ancienne que nous trouvons des observations où le défaut de repos, l’âge avancé, l’état de cachexie se sont opposés à la consolidation. La femme est devenue une infirme que l’on soulagera en lui appliquant la ceinture de coutil recommandée par Trousseau.

Si ce défaut de consolidation se produisait chez une femme jeune, bien portante, que tous les moyens orthopédiques n'aient amené aucune modification heureuse, il ne faudrait pas reculer devant une symphyséorrhaphie. Elle a été faite déjà plusieurs fois après symphyséotomie non consolidée, par MM. Zweifel, Tuffier, Binaud et Franck, et elle a toujours été couronnée de succès.

Nous venons d'apprendre à traiter une disjonction de la symphyse pubienne ; mais cette disjonction ne pouvons-nous pas l’éviter ? Assurément, et aujourd'hui plus que jamais.

Rappelons-nous les conditions les plus fréquentes dans lesquelles elle s’est produite, à part les cas rares de maladie de la symphyse: arthrite aiguë purulente ou non, ramollissement ostéomalacique, ostéomyélite du pubis, etc.; à part ces cas, disons-nous, c’est presque toujours au cours d’une intervention sur un bassin vicié. La tête ne s'engageant pas est saisie par le forceps au-dessus du détroit supérieur, elle est tirée plus ou moins violemment, l'enfant souffre et la mère n’accouche que si la symphyse se rompt, bien heureux si de vastes dégâts ne viennent pas aggraver le pronostic.

Imitons la nature et devançons-là, agrandissons le détroit supérieur, mais par une symphyséotomie bien conduite. Les complications