OBSERVATIONS

OBSERVATION I (personnelle).

La nommée Jeanne P..., cuisinière, âgée de 35 ans, entre dans le service du Dr Maygrier à l'hôpital de la Charité, le 5 mai 1898.

Antécédents. — La malade ne sait pas à quel âge elle a marché, elle n’a jamais entendu dire autour d’elle qu'elle eût marché tard.

Réglée à 14 ans, très régulièrement, elle n’a jamais été malade, elle a eu cinq grossesses normales avec accouchements spontanés à terme, et enfants vivants. Actuellement il ne lui en reste qu'un âgé de 8 ans et bien portant. Le premier est mort de bronchite à 13 ans, le 2e à 22 mois de cause inconnue, le 3e fut enlevé par le croup au même âge que le précédent, le 5e par une méningite (?) à 22 jours.

Pendant sa grossesse actuelle au 3e mois, elle est tombée sur le dos en descendant d’un tramway insuffisamment arrêté, chute suivie pendant trois ou quatre jours d’une douleur légère dans la région pubienne. Depuis cet accident elle a toujours éprouvé une certaine difficulté à se lever lorsqu'elle était assise, accompagnée d’un léger engourdissement, la marche n’était pas douloureuse et était supportée sans fatigue.

Le 15 avril, elle est prise de céphalalgie intense avec frissons, puis sa face tout entière, et surtout la région palpébrale et les oreilles « enflent, dit-elle, au point qu’elle resta trois jours sans pouvoir ouvrir les yeux ». Elle n’accuse ni vomissements, ni diarrhée ; n'ayant pas vu de médecin pour cette affection, il y a tout lieu de croire, d’après la description qu’elle en donne, qu’elle eut un érysipèle de la face, qui lui laissa des bourdonnements d’oreille avec surdité presque complète, et qui disparut sans desquamation et sans croûtes.

À la fin d'avril, voulant sortir de son lit, elle ressent une douleur aiguë au niveau de la symphyse du pubis, elle ne peut faire un pas, et s’affaisse sur une chaise voisine, on est obligé de la recoucher et elle ne sortira de son lit que pour être amenée à l’hôpital. Ne pouvant garder que le décubitus dorsal, elle n’éprouve au repos aucune douleur spontanée, celle-ci ne se produit que sous l'influence des moindres mouvements des membres inférieurs.

L'appétit disparaît, la constipation est opiniâtre, le soir la malade accuse un léger mouvement fébrile.

Le 5 mai. Elle entre dans le service d'accouchement de la Charité; elle n’est pas encore à terme puisqu'elle a eu ses dernières règles du 10 au 14 avril 1897.

Par le palper on sent le dos à droite, et les petites parties à gauche, la tête est en bas, non engagée.

Par le toucher le col est épais, non effacé, le sommet est mobile au détroit supérieur.

Les battements du cœur fœtal sont entendus sur la ligne étendue de l’ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure droite.

On lui donne un bain et un lavement laudanisé. A 10 heures du soir la température est de 38, les douleurs sont légères, et il y a un petit écoulement sanguin par la vulve.

Elle passe la nuit à la salle de travail, et le 6 au matin elle est remontée au dortoir.

En présence de cet état fébrile et de la localisation douloureuse, on fait le diagnostic de grippe avec névralgie inguinale. Le maximum de la douleur par la pression est la symphyse pubienne.

Traitement : antipyrine 2 grammes, et lait.

Les jours suivants l’état général s'améliore, mais pendant les huit jours qu'elle passe au dortoir elle éprouve toujours une légère douleur, s’exaspérant toutes les demi-heures, puis à la fin toutes les quarts d'heure, que la malade comparait aux douleurs expulsives.

Le sommeil est rare, les mictions et les selles sont normales, pas de maux de reins comme aux accouchements antérieurs ; pas d'irradiations douloureuses.

Pendant cette période personne ne constate quoi que ce soit d’appréciable dans la région hypogastrique.

Le mercredi 11 mai, les douleurs augmentent d'intensité, aussi la malade estelle descendue à la salle de travail à 7 heures du soir.

La dilatation est de 5 francs, la tête peu engagée est en O.I.G.A., la poche des eaux bombe peu aux moments des contractions.

Le fond de l'utérus est à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic, le dos est à gauche, les battements du cœur fœtal ont leur maximum à gauche, ils sont normaux. :

À 1 h. 20, la poche des eaux se rompt, le liquide amniotique normal s'écoule en assez grande abondance.

À 2 h. 45, la dilatation est d’une paume de main, la suture sagittale occupe le diamètre oblique gauche, la fontanelle postérieure est en haut et à gauche.

Les battements du cœur fœtal sont affaiblis.

Les douleurs sont ininterrompues, avec prédominance au niveau de la symphyse, aussi la femme pousse-t-elle des cris déchirants à chaque contraction.

À 2 h. 50, la tête sort spontanément, il y'a trois circulaires lâches autour du cou, qui sont dégagés par-dessus la tête ; on fait la rotation externe à gauche ; on tire sur la tête d’abord en bas, puis directement en haut, le fœtus est tout entier extrait.

Le cordon est lié après deux minutes ; le périnée est intact; l'enfant, du sexe masculin, est bien constitué, il pèse 2,230 grammes,

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Diamètres de la tête :

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L'ossification des os du crâne est normale.

À 3 h. 5, le placenta étant dans le vagin on essaie de l’amener au dehors par des tractions sur le cordon ; comme il ne vient pas on fait une injection chaude et on attend.

À 3 h. 25, on fait une nouvelle tentative et on extrait un placenta de 510 grammes avec membranes intactes. Le cordon a 88 cent. de long.

Les deux jours qui suivirent l’accouchement furent marqués par une diminution considérable de la douleur, avec miction facile.

Le 3e jour la douleur réapparaît, augmente et rend la miction impossible, la malade remarque une « grosseur » dans la région hypogastrique, on pense à la vessie dilatée par la rétention, aussi fait-on immédiatement le cathétérisme, qui ne fait pas disparaître la tumeur.

Pendant les jours suivant l'accouchement, la température monte de quelques dixièmes, le 14 elle atteint 38° ét s’y maintient jusqu'au 16 au soir où elle monte à 380,5. Les lochies sont abondantes, couleur chocolat, d’odeur fétide, aussi lui fait-on des injections intra-utérines chaudes avec du sublimé.

Constatant en même temps une tumeur dure, douloureuse à la pression, occupant la région symphysienne qu’elle déborde en haut et à gauche, elle est passée dans le service de chirurgie du Dr Campenon.

Couchée au n° 2 de la salle J.-L. Petit où nous la voyons pour la première fois le 17 mai, elle est examinée d’abord dans son lit; on constate une rétention d'urine assez accentuée qu’on est obligé d'évacuer pour avoir des sensations nettes.

La région sus-pubienne est occupée par une tuméfaction qui remonte à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, s'étendant plus à gauche qu’à droite, elle est dure, fluctuante, extrêmement douloureuse, avée points maxima à 2 centim. de la ligne médiane,

Par le toucher on sent une masse volumineuse, étalée, pré-vésicale, et refoulant en arrière la vessie ; on peut la saisir entre le doigt vaginal et la main superficielle.

Endormie sous le chloroforme nous pouvons approfondir notre examen que la douleur ne permettait pas de faire aussi complètement que nous l’aurions désiré.

Cette poche fluctuante descend en avant de la symphyse, et la fluctuation est transmise jusqu'au niveau du clitoris en bas, en hautelle remonte à trois travers du doigt au-dessus de la symphyse, s'étend à droite et à gauche en dehors de l'insertion des grands droits, mais elle s'étale plus à gauche qu’à droite où elle dépasse à peine le bord externe du muscle grand droit.

La respiration ne retentit en rien sur la poche.

Par le toucher vaginal on trouve ce que nous avons décrit plus baut, mais on ne constate rien d’anormal derrière la symphyse.

M. Campenon fait une incision de 8 centim. sur la ligne médiane, il coupe la peau, le tissu cellulo-graisseux abondant dans la région, et, dès l’incision de l’aponévrose qui recouvre les muscles, on voit sortir une grande quantité de pus bien lié, assez liquide, de couleur verdâtre, semblable au pus des suppurations à staphylocoques, il ne dégage aucune odeur.

On constate que le grand droit gauche est perforé et que la collection est rétro-musculaire; elle n’est devenue anté-musculaire que secondairement, constituant un véritable phlegmon en bouton de chemise.

L'ouverture du grand droit est agrandie, ce qui nous permet d'arriver dans une poche assez vaste, que nous explorons du doigt.

Celle-ci s'engage derrière le muscle G. D. droit, mais s'arrête à sa limite externe, elle monte plus haut à gauche, s’étalant derrière le musele dont elle semble dépasser notablement le bord externe. En bas elle s’enfonce entre les deux pubis complètement séparés et dont l'écartement permet à l'index de jouer librement entre les deux surfaces articulaires, elle descend ainsi jusque derrière le clitoris.

Le toucher plus attentif des parois nous fait sentir la dénudation de l’épine pubienne gauche, s'étendant jusqu’à l'angle du pubis.

On met deux drains dans la plaie et on applique un pansement humide avec bandage de corps moyennement serré.

Les lochies continuant à être fétides, on fait encore pendant deux jours des injections intra-utérines et des grands lavages vaginaux.

Le lendemain 18 mai, la température descend, elle n’est plus que de 370,5 le matin et 360,6 Le soir, la douleur à complètement disparu, le mieux général est déjà sensible. Les cuisses et les jambes sont rapprochées et attachées avec des serviettes.

Pour empêcher tout mouvement du bassin au moment des toilettes et des garde-robes, on installe la malade sur le lit mécanique Herbet. Le diagnostic de rupture de la symphyse posé d’une façon évidente, on s’abstient de toute manœuvre exploratrice qui pourrait mettre en jeu la mobilité des pubis l’un sur l’autre.

Huit jours plus tardon enlève un des drains, la suppuration est devenue moins abondante, et la cavité tend à se combler, les pansements humides étant faits chaque jour, la température se maintient autour de 870.

Le 29 mai, on retire le deuxième drain qui avait été raccourei à différentes reprises.

Le 11 juin, il n'existe plus qu’une plaie bien vivante avec un orifice de 2 centim. de long, la suppuration est en partie disparue, on permet à la malade le décubitus latéral.

Le 17, un kyste de la-grosseur d’un pois fait hernie entre les lèvres de la plaie, sa paroi est mince, rougeâtre, il se rompt de lui-même et laisse écouler un peu de liquide couleur chocolat. Avec un stylet fin on explore la région, il