ACCOUCHEMENTS SPONTANÉS

a) Cas suivis de guérison.

O8s. 3. — Cas du Pr GRENSER (WMonatsschrifft für Gebürk., 1863).

Rupture se produisant à la suite de deux couches chez une jeune paysanne très robuste dont la grossesse s’est écoulée sans accidents. La tête s’arrête au détroit supérieur ; efforts considérables de la parturiente, et la descente s'opère au prix d’un écartement des symphyses. Pas de craquement, mais douleur fort vive et localisée à ce niveau. Immobilité absolue des membres inférieurs ; ténesme vésical très intense, rétention d'urine. Ceinture, émollients, sangues, guérison en trois semaines.

OBS. 4. — BoNTECOU (New-York med. Journal, avril 1878).

Primipare, 24 ans, très grosse; elle avait souffert depuis quelque temps de douleurs semblables à celles de l'accouchement. Bonne santé générale.

Présentation O.I.G. ; accouchement normal quoiqu’un peu fatiguée par suite de la faiblesse des contractions utérines et abdominales ; durée du travail, 6 heures. Liquide amniotiqueabondant, enfant d'environ 8 livres, tête bien proportionnée, ossification pas trop avancée. Le placenta fut bientôt expulsé. Pansement,.

Les jours suivants, elle se plaignit de douleurs au niveau du pubis et d’une difficulté pour tourner et mouvoir ses jambes, sans craquements au niveau des parties douloureuses. Mon attention étant éveillée, je trouvai à l'examen une mobilité très nette des os pubiens au niveau de la symphyse quand les jambes se mouvaient séparément, même quand le mouvement était très faible, sans chevauchement des os. On ne percevait pas de craquements. Écartement du pubis, un demi-pouce.

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Les genoux furent liés, un appareil plâtré appliqué resta en place six semaines ; la malade, au bout de 4 semaines, marchait, soutenue par des aides et ne pouvait s’en passer. Les suites furent bonnes. Le bandage plâtré m'a paru remplacer très avantageusement le bandage ordinaire et fut très bien supporté.

OBs. 5. — BONTECOU (New-York med. Journal, avril 1878).

Femme de 30 ans, de taille moyenne, sans maladies héréditaires ou acquises antérieures, a eu sept enfants, le dernier accouchement datant de 1874. Elle vient me consulter en juin 1877, son enfant est en O.I.G., le travail marche rapidement ; au bout de 4 heures, elle met au monde un enfant bien constitué

de 8livres. Le placenta fut rapidement expulsé. Le lendemain, la patiente se

plaignait de douleurs dans la partie inférieure de l'abdomen, surtout en voulant se retourner dans son lit.

La palpation ne nous révélait que l'utérus fortement rétracté ; je pensai alors à l'existence de douleurs utérines dues à l’ingestion d’une forte dose d’ergotine. Les jours suivants elle se plaignait toujours de douleurs et de plus d’une sensation de craquement à l’occasion des mouvements des membres inférieurs. Son mari affirmait avoir perçu un bruit semblable à celui d’un os se fracturant. Pensant à une rupture de la symphyse pubienne, je plaçai mon doigt sous l’arcade, et je ne perçus rien d’anormal même en explorant profondément. A l’occasion d’un mouvement d'extension d’une cuisse, il y eut un chevauchement de deux os pubiens, accompagné de craquements ; les parties reprirent leur place quand la cuisse reprit sa position première.

La flexion et l’extension de la jambe du côté opposé donnèrent les mêmes résultats. Pas de ramollissement ni de tuméfaction autour de la symphyse. Quand les deux membres étaient étendus et fléchis simultanément, il n’y avait pas de déplacement des os. Je plaçai immédiatement un appareil plâtré formant bandage étendu du grand trochanter aux fausses côtes, très serré autour du pelvis et lâche au niveau de l'abdomen. Le long du bord inférieur de l'abdomen, je mis un bourrelet de flanelle pour éviter les coupures, et les poils furent rasés au niveau du pubis. Cet appareil procura aussitôt un soulagement notable et une sensation de bien-être ; les genoux étant accolés, la malade pouvait faire des mouvements de flexion et d'extension, changer de position sans produire de nouvelle Juxation.

La malade resta deux semaines au lit, puis fut mise de temps en temps dans un fauteuil ; enfin quatre semaines après l'accident elle marchait dans sa chambre et put vaquer à ses occupations domestiques. Dans la suite, elle ne ressentit aucune faiblesse ni aucune douleur dans les parties malades.

J'avais assisté cette dame dans ses accouchements antérieurs, qui s'étaient loujours passés sans aucun accident.

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O8s. 6. — FRAISSE. (Thèse, den

Eugénie M..., a aujourd’ hui 26 ans, elle a toujours été maigre et d'une assez faible constitution.

Première grossesse à 21 ans, pendant laquelle les symphyses pelviennes furent extraordinairement relâchées, surtout vers la fin, de manière à empêcher la marche et surtout toute ascension d’escaliers.

L'accouchement fut pénible et les symphyses furent longtemps à se remettre.

. À partir de cette époque, la malade, se trouvant dans de déplorables conditions d'existence, maigrit et s'affaiblit beaucoup. Son état général devient mauvais ; des douleurs rhumatismales apparaissent.

Deuxième grossesse à 24 ans. Elle est encore plus pénihle que l’autre, les douleurs rhumatismales redoublent, surtout dans les jambes. Les symphyses se relâchent à nouveau, et, sous ces influences multiples la marche devient absolument impossible pendant les six derniers mois.

Elle accouche, le 20 juillet 1881, d'un enfant très gros pesant près de 10 livres, dont la tête est énorme et présente un degré d'ossification très avancée. L'accouchement est extrêmement long et pénible ; il ne se termine qu'au prix des plus violents efforts et de déchirures multiples.

Quelques jours après la délivrance, la malade veut essayer de : se mettre sur son séant, mais elle ne peut y réussir, de même pour remucr les jambes. Elle continue donc à garder une immobilité complète

Il y a de la rétention d'urine, et comme les parties génitales sont extrêmement gonflées et douloureuses, on renonce à en pratiquer l’examen. On attribua cet état de choses aux contusions et meurtrissures des organes pelviens pendant l'accouchement et on porta le diagnostic de pelvi-métrite et paraplégie réflexe.

La malade est affaissée et ne présente pas une grande réaction inflammatoire, les douleurs ne sont pas très vives, si ce n’est au moment des pansements. Dans cet état, on abandonne la guérison à la nature, l’attention n'étant du reste provoquée par aucun symptôme alarmant.

Deux mois après, la malade se trouvant mieux et ne présentant pas la moindre fièvre, veut essayer de se lever et de faire quelque pas. Mais cela lui est impossible, elle ne peut même appuyer les pieds par terre, il lui semble d’après son dire que tout se défait dans le ventre, à la ceinture. De plus à ce moment, elle ressent une douleur intense en avant au niveau de la symphyse et en arrière de chaque côté du sacrum.

On examine alors très attentivement la malade, ce qu’on n'avait pas eu l’occasion de faire jusqu'alors. Les articulations des membres inférieurs jouent très bien, même celles des hanches ; le mal est donc ailleurs.

Effectivement, en prenant les hanches à pleines mains on imprime des mouvements insolites aux os qui constituent le bassin ; le siège de cette mobilité est au niveau de la symphyse pubienne et des symphyses postérieures, ce dont on s'assure très bien avec les doigts. On peut même jusqu’à un certain point faire jouer le sacrum entre les deux os iliaques.

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Quant à la symphyse pubienne, on trouve dans la partie droite de l’articulation un intervalle dépressible dans lequel on peut mettre un doigt ; l’enfant du reste se présentait en O.I.D.A. |

A ces trois niveaux, la malade ressent une vive douleur quand on les examine. Cette sensibilité douloureuse au toucher a duré longtemps ; elle existe encore, aujourd’hui, bien que très atténuée.

On répète plusieurs fois l'examen toujours avec les mêmes résultats, on avait donc affaire à une rupture des symphyses pelviennes. Jusqu'à ce jour, l'absence de symptômes réactionnels, l’état d’affaissement du sujet avait empêché de diagnostiquer la lésion et même de la localiser ; on n'avait pas songé à examiner les symphyses.

En conséquence, on applique une large ceinture autour du bassin (fin septembre) ; mais la malade, qui ne paraît pas avoir intérêt à guérir vite, refuse de la garder, sous prétexte qu'avec cet appareil elle ne peut garder le décubitus dorsal et reposer dans son lit.

On est réduit à laisser simplement la malade au lit, lui recommandant l’immobilité la plus absolue, et on la soumet à un régime tonique et reconstituant (potion de Todd, fer, quinquina, phosphate de chaux). Plus tard on emploie les bains sulfureux.

Dans ces conditions, l’état de la malade se modifie avantageusement, mais la lésion locale ne s'améliore guère. Durant plusieurs mois on sent avec le doigt la disjonction des symphyses postérieures ainsi que l’intervalle inter-pubien. On peut même dansune certaine mesure imprimer certains déplacements aux pubis vis-à-vis l’un de l’autre. :

Aujourd’hui les os paraissent resoudés ; l’espace interosseux semble au doigt bien rempli, hypertrophié même. Seulement les deux pubis, bien que définitivement fixés, ont subi un écartement considérable ; la distance entre les deux épines pubiennes est de 9 centuim. et demi.

En examinant attentivement le bassin, on ne trouve rien, si ce n’est que les os qui le constituent sont un peu grêles ; pas de rachitisme, pas d’ostéomalacie, La gracilité du squelette pelvien répond bien à l’état général et à l’aspect du sujet.

Aujourd’hui, c’est-à-dire un an après l'accouchement, bien que la consolidation des jointures fasse tous les jours des progrès, non seulement la malade ne marche pas encore, mais elle est toujours impotente de ses membres inférieurs, Les bains sulfureux lui font le plus grand bien, et tout fait espérer un rétablissement à peu près complet, sans qu'on puisse en préciser l’époque.

Chez cette femme, on peut invoquer trois ordres de causes dans la production de ces ruptures : tout d'abord la disproportion entre les parties maternelles et la tête fœtale, qui offraient une ossification précoce ; en second lieu, le relâchement extraordinaire des symphyses pendant la grossesse, et peut-être en troisième lieu l'élément rhumatismal dont la fâcheuse action s'était fait sentir jusque dans les jointures pubienne et sacro-iliaques.

Enfin, particularité curieuse : cette femme raconte que sa mère a eu cinq

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couches qui toutes ont nécessité l’embryotomie, les fœtus étaient trop volumineux. Elle-même, dernier enfant, n’a vu le jour qu’à la faveur d’un accouchement prématuré, elle est née à sept mois et demi. Peut-être faut-il voir là autre chose qu'une coïncidence et rechercher quelque rapport de cause à effet.

O8s. 7.— BETZ. Rupture de la symphyse par intervention manuelle. (Memorable Heilbr., t. XXXIII, 1888-1889).

. Hipare.

= Au septième mois de la grossesse, chute d’une hauteur de cinq marches sans grande lésion immédiate apparente. '

Le travail commença à terme le 17 janvier 1887, au soir. Le lendemain à midi, la sage-femme rompit les membranes. Sans grandes douleurs, la tête apparut à la vulve et fut en partie expulsée.

La parturiente était placée dans le décubitus latéral.

Tandis qu'une voisine appuyait fortement sur le périnée et par son intermédiaire sur la tête, la sage-femme faisait des tentatives de traction sur cette tête qui lui échappait fréquemment.

Issue de la tête après un violent effort; au même moment, la malade perçut une sensation de craquement et une violente douleur dans la symphyse.

Suites de couches normales. La malade se lève le quatorzième jour.

La marche est rendue très pénible par des douleurs dans le membre inférieur droit, le sacrum et la symphyse ; toutefois elle est possible avec l’aide de deux cannes.

Noël, 1887. Exacerbation des souffrances.

12 avril 1888 (quinze mois après l’accouchement). La marche est presque impossible sans soutien. La malade ne peut lever la jambe droite.

La disjonction de la symphyse est guérie. L'’os iliaque droit fait une saillie anormale en arrière du côté de l'articulation sacro-iliaque.

Bassin normal quant à ses diamètres.

Le repos et le port d’une ceinture pelvienne ne donnent pas d'amélioration notable.

Betz explique ces lésions de la façon suivante : La tête fœtale poussée et tirée contre les branches descendantes des pubis tendait à les écarter à la façon d’un coin.

La chute de la malade pendant sa grossesse aurait agi comme cause prédisposante en relächant les symphyses sacro-iliaques et pubienne.

b) Cas suivis de mort.

OBs. 8. — ANsIAUX, 1815 (Dict. des sciences médicales, t. LIV, p. 29, art. de Murat, 1821).

Catherine R... avait joui de la meilleure santé pendant toute sa jeunesse ; elle

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était bien conformée et jouissait d’un certain embonpoint; mariée à 15 ans, elle eut deux filles dont elle accoucha naturellement et même avec la plus grande facilité. Peu de temps après son deuxième accouchement, elle alla habiter une maison humide et mal aérée. Réduite à une extrême misère, elle ne fit plus usage que d'aliments grossiers et malsains ; bientôt elle éprouva des douleurs rhumatismales qui augmentèrent de jour en jour et rendirent les mouvements pénibles. Au bout d’un an, elle fut complètement perelue. Dans cet état, elle devint enceinte pour la troisième fois et accoucha avec facilité. La maigreur devint bientôt excessive et les os se ramollirent à un tel point que, pendant sa quatrième grossesse, cette malheureuse femme était dans le, rachitisme le plus complet. C’est dans cet état qu'elle fut apportée à l’hospice de la Maternité ; elle était dans le marasme. Les membres et la colonne vertébrale étaient fortement contournés et les os du bassin parurent tellement difformes que l’on crut que cette malheureuse ne pourrait accoucher qu’au moyen d'opérations très graves. Le 20 août 1815, elle ressentit les douleurs de l’enfantement : le travail fut long ; la tête ne paraissait pas disposée à descendre dans l’excavation pelvienne lorsqu'elle y fut apportée tout à coup ; trois heures après, Catherine R... succomba.

A l'ouverture de son cadavre, on trouva la symphyse du pubis rompue ; quelques fibres ligamenteuses antérieures avaient seules résisté en s’allongeant beaucoup.

OBs. 9. — GALVAGNI. Riv. clin., 1868. (In Schmidt's Jahrbücher, 1869).

Xpare de 32 ans.

Au cours de toutes ses grossesses, vers la fin surtout, cette femme aurait éprouvé des craquements dans la partie postéro droite du bassin. Elle se remettait complètement pendant les suites de couches.

Accouchement spontané.

Le 2e jour des couches, en remontant dans son lit, elle éprouva une vive douleur dans la symphyse avec sensation de déchirure.

Il se forma un abcès dans la symphyse qui ne fut pas incisé.

Mort le 41e jour.

AUTOPSIE. — On vérifie l’écartement des symphyses ; elles sont abcédées et la collection s'étend jusque derrière le rectum, en bas jusqu’à la cuisse. L’abcès: aurait même fusé le long des vaisseaux jusqu’au cou de pied (?) Fémur et libia en partie dépouillés de leur périoste.