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O8S. 43. — CHOLMOGOROFF {Vratch, mars 1897. Traduction due à l'obligeance de M.MILANOFF, externe des hôpitaux).
En 1896, le 17 mai à midi, j'ai été appelé en consultation dans le service d’accouchement de l'hôpital G... pour le n° 406.
Femme de 38 ans, primipare de faible constitution. Réglée à 14 ans, durée de règles 4 jours, survenant tous les 28 jours. Dernières règles du 11 au 15 août 1895, elle a senti remuer le 25 décembre.
Entrée dans le service le 3 mai, début du travail le 16 mai 1898 à 4 heures du matin, rupture des membranes à 10 heures, dilatation complète le 17 mai à 7 heures du matin. A 9 heures, on applique le forceps sur la tête en O.I.G.P. dans la partie étroite de l’excavation. L’indication du forceps à été: limmobilité absolue de la tête pendant deux heures après dilation complète à la suite de la disparition des contractions utérines, et ralentissement des battements fœtaux. L'introduction des cuillers fut facile, on a fait cinq tractions d’abord horizontalement, puis en haut. Après la sortie de l’occiput sous le périnée, on: retira les branches du forceps et la face fut dégagée sans peine sous le pubis.
Garçon né vivant.
Le délivre est sorti seul après 15 minutes. Petite déchirure pour laquélle on a mis trois fils de soie.
Pendant l'extraction de la tête par le forceps, au moment où on a relevé les branches, et sans déployer aucune force, on a entendu un craquement qui était en rapport avec ce que l’on constata plus tard chez la parturiente.
Après l'extraction, la femme se plaignit de fortes douleurs au niveau de la symphyse pubicnne, douleurs exagérées par le moindre effort pour mouvoir les jambes et surtout pour les écarter.
En arrivant dans le service, nous avons constaté avec le médecin-chef L..., les lésions suivantes. Sous le clitoris et à l'entrée du vagin se trouvait une Die irréeulière sous forme d'un orifice de 3 centim. de large. Le doigt nous à conduit dans une cavité limitée en avant par la peau du pubis, en arrière la paroi de la vessie, en haut la partie inférieure de la paroi abdominale et de chaque côté les surfaces symphysiennes écartées de 3 cent. 5. Le sphincter de la vessie est conservé, elle renferme trois verres d'urine que le cathéterisme évacue. L'urèthre est fendu sur la ligne médiane de l’orifice externe à l'orifice vésical. Pas d’hémorrhagie, done le bulbe du vagin et les corps caverneux du clitoris ont été épargnés. L’urèthre fut suturé sur une sonde élastique laissée à demeure, les aides ont rapproché les os iliaques par pression latérale Jusqu'au contact complet des pubis.
Dans la plaie, entre la vessie et l’urèthre d’un côté, et la symphyse pubienne de l'autre, on met une mèche de gaze iodoformée. Le bassin est entouré d’un bandage en toile passant au-dessous des crètes iliaques.
Sur le pubis on applique une vessie avec de Lx glace, les jambes sont attachées.
L'accouchée ne nourrit pas.
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Le 19, le cathéter ne tient pas, on doit le remettre en place chaque fois qu'il glisse. Le bandage étant relâché, on le renouvelle et on le serre davantage.
Le 22, la mèche de gaze est retirée, on introduit un drain en caoutchouc. Le bandage est reserré de nouveau. Lochies sans odeur, normales par leur quantité et qualité. L’utérus se rétracte régulièrement.
Pendant le repos, la malade n’éprouve aucune douleur, mais à chaque mouvement auquel le bassin prend part, ainsi que les mouvements des membres inférieurs et en particulier pendant les écartements, elle ressent des douleurs aiguës. La vessie de glace est enlevée.
Le 25, ablation des fils du périnée et de l’urèthre, le périnée est réuni par première intention, les fils de l’urèthre sont coupés, l’urèthre lui-même est donc entr'ouvert sur une assez grande longueur L'orifice apparent de la plaie a diminué, à peine peut-il recevoir l'index,
Malgré le bandage serré dont la pression est à peine supportée par la malade, on ne constate pas de réunion solide au niveau de la symphyse. Pendant le changement du bandage, le doigt pénètre dans l’écartement des pubis et sent les extrémités osseuses distantes de 1 cent. 5. On draine de nouveau.
L’urine est retenue dans la vessie pendant deux à trois heures, les mictions sont volontaires el sans douleurs. Nouveau bandage plus serré. |
Le 1er juin, on enlève le bandage parce que, au niveau des épines iliaques antéro-supérieures,se sont formées des eschares qu'on saupoudre d'iodoforme. Pas de douleurs pendantles mouvements de jambes. Par la palpation de la symphyse à travers la peau, on constate que les extrémités osseuses des puhis sont écartées de 1 cent. 5. L’orifice situé sous le clitoris -et conduisant dans la cavité articulaire ouverte, à diminué considérablement.
C'est dans cette cavité que s’ouvre l’urèthre dont la déchirure n’est pas cieatrisée, et qui à diminué de longueur. La cavité interpubienne est remplie de tissu conjonctif de nouvelle formation, ce qui la comble en partie.
On introduit un plus petit drain. :
Le 5, le drain tombe, on ne le remplace pas, l'orifice étant trop petit pour le recevoir.
Le 10, à la palpation, les extrémités du pubis sont {oujours distantes de 1 €. 5.
Sous le-clitoris, la plaie est toujours profonde, mais elle est recouverte de granulations de bonne nature, c’est au fond de celle-ci que s'ouvre lurèthre.
Il est impossible de pénétrer dans l’écartement de la rupture symphysiènne, qui est comblée par du tissu nouveau.
Les eschares au niveau des épines iliaques sont presque cicatrisées.
Le 15, la malade peut se retourner sans souffrir, son embonpoint augmente tous les jours,
La température du soir est montée une fois à 380,3, se maintenant en général entre 370,7 et 38°, Le pouls jusqu’au 5 juin fut rapide, de 92 à 108; à partir de ce jour jusqu’à sa sortie, la température et le pouls étaient normaux.
Le 21,les os du pubis sont rapprochés, on peut à peine introduire un doigt,
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Le 27, on permet à la malade de se lever. La marche est chancelante, mais indolore. .
: L'orifice de l'urèthre a l'aspect d'une fente, le reste de la plaie est complètement cicatrisé.
Par le palper et par le toucher, on ne constate qu'un écart de moins d'un centimètre entre les pubis; cet espace est rempli d’un tissu solide.
L'urine est retenue dans la vessie, mais dans les efforts elle sort involontairement ; l'utérus est revenu sur lui-même.
La malade est sortie du service le 30 juin 1896.
Le retour de couches est apparu du 24 juin au 3 juillet, ila été normal et sans douleur.
Pas de pertes blanches ni douleurs dans le ventre.
Le 28, la malade est revue pour la dernière fois ; La marche est encore difficile, mais il n’y a plus d’incontinence d'urine, même pendant l'effort. Les ex trémités pubiennes sont rapprochées de moins d'un centimètre.
Au mois d'octobre 1896, elle écrit qu'elle est en bonne santé, la marche est normale, les urines sont retenues comme avant la grossesse, elle n’a aucun RACE de plaintes.
Os. 44. — Dr Bu, de Lille (Thèse de MORAUX, Lille, 1897).
Femme, 21 ans, bien réglée, à terme, première grossesse. Le médecin avait constaté quelques douleurs au niveau de la symphyse pubienne si minimes que la femme ne s’en plaignait pas et que huit jours avant son accouchement elle avait pu faire une course à pied de huit kilomètres.
Fœtus en O. I. G. A., tête engagée, travail de 48 heures nécessitant une application de forceps. On se servit du Levret, extraction faite avec une seule main. Enfant mort.
Rien d'anormal n'avait frappé le médecin ni la parturiente. Une hémorrhagie étant survenue, il hâte la délivrance par expression et en appliquant la main sur la région hypogastrique il détermine une douleur très vive. Il sent alors entre les os du pubis un écartement de 3 à 4 centimètres, celte rupture ne s'était accompagnée d'aucune douleur et d’aueun craquement perçu.
La délivrance achevée, l’hémorrhagie continue etestcombattue par des injections chaudes. Un bandage est appliqué autour du bassin et amène un soulagement notable.
Le Dr Bué appelé, reconnut l'exactitude du diagnostic. Le doigt introduit dans le vagin sentait les os pubiens à nu par unc ouverture de Ja paroi vaginale antérieure. La palpation de la région hypogastrique faisait sentir deux tumeurs‘ l'une formée par l'utérus remontant jusqu'aux côtes droites, l’autre formée par la vessie atteignait Pombilie, car il n'y avait pas eu de miction depuis l’accouchement. Le cathétérisme fut très diffleile à faire, le méat n'étant pas percep-
tible, la soude introduite par tàtonnements retira un litre d'urine de couleur normale. À
Un doigt introduit dans le vagin, sentait l'urèthre légèrement dévié, mais intact. Le méat passait inaperçu probablement parce que la partie antérieure de l'urèthre à du être coupée par un des pubis. Une planche est glissée sous le matelas de plumes, un bandage est appliqué autour du bassin, et les jambes rap. prochées par un lien. Pansement vaginal à la gaze iodoformée.
Fièvre 3905 le 4 jour, injection intra-utérine pendant 3 jours jusqu’à l’abaissement à la température normale. L'utérus reste élevé, lochies sanglantes, phlébite du mollet droit, Le 9e jour.
La miction étant rétablie spontanément le 5° jour, l'utérus revient sur luimême. Toute douleur disparaît au niveau de la symphyse, la mobilité n’est plus appréciable après cinq semaines. Elle se lève au bout de six semaines et vaque quelques jours plus tard sans aucune fatigue à ses occupations.
Revue plus tard, on constate que la symphyse pubienne est bien consolidée, ne reste qu'une certaine faiblesse du sphincter cervieal.
x. — Gros enfant et forceps. —
O8s. 45. — Cas de L. R. ADAMS (Boston med. and surg. J., 1878)
Il s’agit d’une dame B... cliente du Dr Cowles, de Saxonville, âgée de 42 ans, taille moyenne, bien constituée, maigre et pesant 112 livres, primipare, arrivée au terme complet de sa grossesse le 4 février au matin.
Elle à joui d’une bonne santé pendant la gestation, quoique durant les dernières semaines elle ait présenté de l’œdème des mains, des pieds et des jambes.
À cette date du 4 février elle cut une perte de liquide amniolique, mais sans douleurs et sans autres symptômes. Elle fut visitée par le Dr Cowles, qui né constata aucune dilatation du col, pas plus que des contractions ni autre signe de travail.
Néanmoins le 5 février au matin, vers les 5 heures, les douleurs commencent; le col est encore dur, mais il admet l'extrémité du doigt. Les douleurs ellesmêmes sont modérées et sans résultats bien appréciables. Présentation du sommet.
À une heure et demie de l'après-midi, les douleurs sont plus vives; le col est rigide; la dilatation mesure un pouce ct demi de diamètre. Etat général bon, mais la tête n'avance pas. On donne du fartrate d'antimoine, et on place la malade sur un vase rempli d’eau chaude.
À 3 heures, la tête n’a pas encore avancé, diamètre du col de deux pouces, mais pas de ramollissement. Douleurs parfois vives, mais sans résultats.
Appelé en consultation, j'arrive à 4 heures et demie et trouve la malade dans la même situation. Position occipito-iliaque droite antérieure; dilatation de deux pouces et demi, douleurs plus vives.
- On donne du tartrate d’antimoine en lavement pour dilater Le col de façon à faire une application de forceps.
Effectivement, au bout de quelques instants, la dilatation est suffisante et les douleurs ont un caractère franchement expulsif, en un mot les conditions paraissent favorables pour cette opération. La malade est éthérisée ; on vide la
vessie et on introduit le forceps long de Simpson. Application oblique assez pénible, mais faite avec toute espèce de précautions.
Les douleurs se continuent régulièrement, mais on ne peut songer à exercer des tractions avec le forceps en-raison de la rigidité invincible du col, qui à chaque douleur comprimait les branches de l'instrument comme une corde tendue. Le forceps est desserré dans l'intervalle des douleurs et ajusté de nouveau au début de chacune d'elles. L'enfant est toujours vivant, et les diamètres du bassin sont suffisants pour lui donner passage, si toutefois le col venait à se dilater.
À six heures du soir, pas de résultats ; l’éther est suspendu.
Il y avait deux heures que le forceps Fe en place ; je priai le D' Cowles de prendre les poignées pour que je pusse à loisir examiner les parties et voir si aucune pression anormale ne venait gêner le col. À ce moment, se produisit une douleur très vive, et le Dr Cowles opéra une traction en bas et en arrière, Ce fut alors que quelque chose se relàcha avec un craquement aigu, assez fort pour être entendu de tous les assistants.
Redoutant une rupture de l'utérus, je regardai la malade, elle n'avait pas bronché, sa contenance était bonne.
À partir de ce moment, le col se dilate vite, les douleurs continuent et la tête avance. On donne un drachme de vin d’ergot, et en 20 minutes on obtient un enfant STD avec de légères tractions de forceps, qu'on avait laissé en place, les conditions s'étant de la sorte tout d’un coup améliorces.
Lorsque la tête traversa l’excavation, il y eut quelques douleurs à à région du pubis. L'enfant pesait huit livres, la délivrance fut des plus simples, et on donna une dose complète dergot et d’opium. Durant la nuit, Pétlat resta bon.
Le lendemain, la malade se plaint d’une sensibilité exagérée vers la symphyse, mais pas de douleurs en dehors des pressions qu'on exerce à ce niveau. Les parties sont si gonflées et si tendres qu'on ne tente aucun examen et on donne un peu d’opium.
Bientôt apparaît de l’incontinence d'urine ; le pouls est rapide, la soif vive, mais jamais de symptômes de métrite ou de péritonite.
Quatre semaines après l’accident, la malade est éthérisée et examinée ; on trouve une séparation complète de la symphyse ; un intervalle de deux pouces sépare le bord articulaire du pubis droit d'avec le fibro-cartilage et les ligaments déchirés qui ont suivi le pubis gauche auquel ils adhèrent. La paroi antérieure de la vessie est déchirée et même le vestibule du vagin. Cette lésion du vestibule, jointe à la grosseur de l’urèthre, lequel admet très bien le doigt, permit d'explorer à fond et la symphyse et la vessie. La partie postérieure, le sommet et la base de la vessie-sont intacts, de même le vagin ; cependant sa paroi postérieure paraît irritée par suite de la présence de l'urine échappée de la vessie,
le col est élevé, sain, de même l'utérus que l’on examine très aisément à la sonde sans le moindre accident. |
Les bords du bassin, le promontoire et le sacrum sont soigneusement examinés et ne présentent rien d'anormal. Les diamètres sont évidemment changés et leur mesure est devenue incertaine.
Des accoucheurs prudents et expérimentés professeront sans doute qu’on ne doit jamais appliquer le forceps avant la dilatation complète du col, mais il est néanmoins bien difficile de trouver une connexion entre notre application de forceps et l’arrivée imprévue de l'accident. Ici, en effet, l'instrument ne glissa Jamais; sa situation sur la tête de l'enfant et ses rapports avec les os du bassin furent maintes fois et soigneusement examinés. Son application ne fut jamais modifiée et.on n’essaya pas, du reste, de la changer de place; l’ajustement des cuillers et de l'articulation fut soigneusement conservé, car il n’était pas possible d’en trouver de plus favorable. Le forceps ne fut ni tordu ni rompu, maïs seulement retiré avec la tête de l'enfant, qu'il tenait engagée entre ses branches. Cette tête fut, du reste, examinée avec soin et montra une application des plus correctes.
On ne peut donc admettre une lésion quelconque des parties molles du bassin
par le forceps. Quant à la lacération de la paroi antérieure de la vessie, elle doit
être attribuée à l’action même du bord déchiré de la symphyse osseuse, peut-être pendant le passage de la tête. Le D' Cowles m’assura, en outre, qu’au moment de la rupture, il n’avait pas mis la moindre vigueur inaccoutumée dans les tractions. C’est aussi ma propre impression, confirmée par l'examen méticuleux de la tête de l’enfant au point de vue des marques, qui étaient insignifiantes. Du reste, au moment même, j'avais les doigts autour des cuillers, examinant, comme il a été dit, l’état du col, et je n’ai rien sentid’insolite dans la manœuvre de l'instrument.
Dans ces conditions, nous sommes en droit de penser que cette rupture fut causée par la pression de Ja tête fœtale sur la symphyse pendant le travail, soit que cette pression exagérée fût due aux vigoureux efforts expulsifs de l’utérus, soit qu'elle fût produite par les tractions du forceps, soit, enfin, qu’elle ait eu pour cause ces deux forces combinées. Du reste, il ne put être constaté que cette femme eût une exostose, une difformité ou une maladie quelconque du bassin ; du moins, notre examen ne produisit rien de semblable.
On me permettra une récapitulation :
Femme de 42 ans, primipare, bien conformée.
Rupture des eaux, 24 heures avant le début du travail. Tête fixée, pendant de nombreuses heures, au détroit supérieur ; col rigide, non dilaté.
Application du forceps. Au moment d’une contraction accompagnée d’une traction, il se produit une fracture de la symphyse, avec un fort craquement,.
À partir de ce moment, le travail change d'aspect et est rapidement terminé,
La mère et l'enfant sont vivants. Ce dernier se porte bien; quant à la mère, aujourd'hui {mois de juin), elle se promène un peu dans sa chambre et est en voie complète de guérison.
Quoique de nos jours la symphyséotomie, par la méthode de Sigault, soit une opération, pour bien des raisons, abandonnée, on peut se demander si, dans un cassemblable, où l'obstacle paraît venir d'une obstruction de la ceinture du bassin, il n’y aurait pas lieu de recourir à cette opération, de façon à terminer le travail cito, tuto et jucundè. Deux de ces conditions, sinon la troisième (tuto),
furent remplies dans notre cas par la rupture accidentelle de la SYApRyse pubienne.
OBs. 46. — Remy (Arch. de Tocologie, 1889).
Femme 24 ans, tripare, entre à la Maternité 5 Neue en travail depuis 9 heures le 15 juin 1885.
Bonne santé habituelle, les deux premières couches furent es mais les enfants sont morts.
À son entrée, dilatation presque complète, tête fœtale très élevée, poche des eaux intacte, utérus volumineux. Femme petite, squelette régulier, mais grêle. On rompt la poche des eaux en faisant fixer la tête, qui s'engage dans l’excavation, mais ne descend pas jusque sur le plancher. Malgré la régularité des contractions qui sont fortes, elle n'avance plus, et les battements fœtaux devenant plus sourds et plus faibles, on applique le forceps de Stoltz. Malgré de fortes tractions, la tête n’avance pas, lorsque tout à coup un craquement se produit qui est entendu par toute l'assistance, et l'opérateur a la sensation d’une résistance vaincue. L’extraction d’un enfant de 4,680 gr. est facile, le placenta pesait 1,000 gr., mais il fallut arrêter l’hémorrhagie qui s'était produite.
La tête de l'enfant ne portait aucune lésion. La femme accuse des douleurs à la pression au niveau de la symphyse pubienne et au niveau de la cuisse droite.
La température pendant la puerpuéralité s’est élevée quelquefois à 39°,5 et 40°; l'état général est resté bon, le ventre souple et indolore. On a noté, après quelques jours de rétention d'urine, une incontinence plus marquée à certains jours, tandis que parfois la femme restait une journée entière sans se mouiller. Cet état de la miction dura plusieurs semaines et finit par disparaître. La douleur siégeait surtout à droite, la femme ne pouvait primitivement faire de mouvements ni prendre de repos. Au bout de 12 à 14 jours, elle peut se soulever et se coucher sur le côté gauche, ét se remuer dans le litavec moins de douleurs. On fixe le bassin avec un bandagé de corps. Le mois de juillet se passe au lit; le 31 elle essaie de se lever sans permission, elle tombe sans pouvoir se relever; à partir de ce moment on l’assied dans un fauteuil.
Au toucher on ne constate aucune trace de cal de fracture. Le diagnostic porté fut: rupture de la symphyse pubienne et écartement au niveau de la sym-
physe sacro-iliaque droite.
Cette femme acheva de se guérir dans un service de chirurgie où elle ne put marcher qu'au bout de 8 mois à l’aide de béquilles. Le 29 janvier 1887, elle revient accoucher à la Maternité où elle met au monde
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spontanément et facilement une fille de 3,900 gr. en O.I.G.A., en ressentant une vive douleur au niveau de la symphyse. pubienne pendant le passage de la tête. Les suites de couches furent normales et la femme sortit le 15° jour.
‘OBS. 47. — SCHÔNBERG (Norsk. Magaz. f. Läger., 1892, p. 889-902).
Primipare de 38 ans.
Mensurations extérieures du bassin :
Fey LE PL Res Hbc 22 Bis-iliaque
CR ER ne DURS 26 Bi-crête-iliaque.
Pres ee STE PR 32 Bi-trochantérien.
DSP. RS 19,5 Diam. Baudelocque.
Les diamètres intérieurs du bassin ne sont pas indiqués.
Arcade pubienne étroite, angle sous-pubien 40°. Application de forceps laborieuse, tractions répétées. Au moment d’une traction, les assistants perçurent un bruit de craquement.
Accouchement d’un enfant du sexe masculin pesant 4,000 gr.; longueur 52 centim., circonférence de la tête : 37 centim.
Deux déchirures latérales du vagin; à travers celle de droite, le doigt atteignait la branche ascendante de l’ischion.
L'éclatement de la symphyse fut découvert le soir même; la déhiscence atteignait 1 centim.
Pendant les suites de couches, la température reste normale, sauf le 16e, le 17e et le 19e Jour où elle monta le soir à 39° sans cause apparente.
Le 3e jour post-partum, la malade se plaignit de difficultés à mouvoir le membre inférieur droit et de douleurs pendant ces mouvements. On appliqua un bandage serré autour du bassin.
Le 29e jour, elle sort guérie. Les mouvements du membre inférieur ne sont plus douloureux ; la malade se tient même debout et peut sans difficulté parcourir une petite distance en marchant,
OBs. 48. — (ELSCHLAGER (Centralblatt für Gynækologie, 1893).
Femme primipare, 20 ans, éclamptique.
Tête transversale, forceps au détroit supérieur sans tractions énergiques.
Rupture de la symphyse, écartement de 3 centimètres ; la rupture, annoncée par un craquemênt, s’est faite au début de la rotation.
Enfant de 4,500 gr., fin de l’éclampsie, suite de couches normales, ceinture de cuir pour maintenir le bassin, si bien consolidé au bout de trois semaines, que la femme pouvait se lever et marcher sans difficulté, bien qu'à ce moment l'écart de la symphyse fût encore d’un centimètre.
B). — Forceps. — Abcès.— Guérison. —
O8s. 49. — À. MARTIN. (Centralblatt f. Gynækologie, 1880).
Multipare. Application de forceps, rupture de la symphyse pubienne. Celle-ci était devenue le siège d’un abcès dont le pus se fraya spontanément un chemin au dehors.
Martin ne fut appelé auprès de cette malade que plusieurs semaines après l'accouchement. Guérison après convalescence très longue.
Cette observation date de 1875, c’est-à-dire d’une époque où l’antisepsie était encore d’un usage peu répandu.
OBS. 50. — GuLINSKY (Centralbl. f. Gynæhkol., 1888, n° 30).
Primipare de 24 ans. Grossesse normale.
Petite poussée fébrile pendant le travail.
Bassin normal.
Forceps sur le sommet, à la partie inférieure de l’excavation pour contractions utérines insuffisantes.
Extraction très facile d’un fœtus à terme, mort.
Le lendemain, douleur dans la région de la symphyse et des articulations sacro-iliaques. Cette douleur est exaspérée par lés mouvements et par la pression. s
Après plusieurs jours, léger œdème de la région de la symphyse, sans fièvre.
Le 17e jour, frisson, fièvre ; tuméfaction et rougeur de la région pubienne et de la grande lèvre droite ; au palper, fluctuation. L’exploration de la symphyse, très douloureuse, y révèle une mobilité manifeste.
Ténesme vésical, douleurs pendant la miction.
Involution utérine normale.
Incision de la grande lèvre droite, évacuation d’une grande quantité de pus fétide, grattage de la cavité. Drainage, pansements antiseptiques.
Guérison complète en trois semaines.
Les douleurs persistent encore quelque temps dans l'articulation sacroiliaque gauche, mais sans arriver à la suppuration.
Ogs. 51. — HARAJERVICZ (Wiener med. Blätter, 1891, n° 8).
S. T.…., 20 ans. Admise le 24 avril dans le service de gynécologie de Krakovie.
Trois semaines auparavant, elle était accouchée pour la première fois à la Maternité de la même ville (31 mars); sommet en 1re position. Bassin simplement
aplati (conjugué ext. 18 av.). Pour diminution des contractions utérines et perte de méconium, application de forceps dans la partie supérieure de l’excavation. Enfant vivant.
Le 14 avril, elle était sortie de la Maternité ; on nota à ce moment de la difficulté à la marche ; en même temps la femme se plaignait de douleurs dans le bas-ventre.
État actuel (24 avril). — Œdème léger des membres et de la face ; le ventre légèrement ballonné. Au-dessus de la symphyse une tuméfaction dure. On porte le diagnostic de : Exsudatum parametricum post partum, anemia majoris gradus.
Peu après il se forma dans la petite lèvre gauche un abcès qui s'ouvrit spontanément le 30 mars, donnant issue à 1/4 de livre de pus épais et puant. La sonde qu’on y introduit atteint le pubis dénudé et rugueux. Lavage de la cavité avec une solution phéniquée à 3 p. 100, pansement à la gaze iodoformée.
Le lendemain, le mont de Vénus est tuméfié et douloureux. La température monte à 39°; frissons. Foyer de pneumonie à la base du lobe inférieur du poumon droit, La pneumonie cède complètement au bout de 12 jours, mais la température reste élevée (40e le soir, frissons). La tuméfaction du mont de Vénus n’a pas cédé ; on explore plus attentivement et on découvre une déhiscence des 2 pubis, qui atteint 3-4 cent. en avant et se termine en arrière en forme de coin. Ces deux os ne sont plus réunis en arrière que par des débris ligamienteux.
On porte alors le diagnostic de carie des pubis avec disjonction de la symphyse.
Comme malgré l'écoulement du pus la température ne tombait pas, et que d'autre part l’état général s’affaiblissait, j'entrepris le 25 mai de nettoyer ce foyer purulent. Entre les grandes et les petites lèvres gauches, incision de 8 cent. sur la partie la plus fluctuante de la tuméfaction. L’explofation digétale montre une symphyse disjointe en haut de 3-4 cent.; en bas, les extrémités pubiennes sont encore rapprochées, en sorte que la déhiscence a la forme d’un coin à sommet dirigé en bas. À gauche un clapier rempli de pus épais mène dans la région inguinale gauche ; un autre clapier plus vaste encore s'étend à droite. Si bien que Je suis obligé de faire en dehors de la grande lèvre droite une contre-incision pour y passer un drain, Une troisième poche purulente est située derrière les pubis.
Curettage, avec une curette tranchante, des parties osseuses dénudées et des parois de l’abcès, lavage phéniqué à 5 p.100. Drain de caoutchouc par l'incision et la contre-incision.
Tamponnement de la cavité à la gaze iodoformée.
À partir de ce jour, le tableau clinique changea du tout au tout ; l’état général de la malade se releva rapidement ; la fièvre tomba définitivement.
Le 6 août, la malade put quitter l'hôpital complètement guérie. Entre ses pubis parfaitement solides on ne trouvait plus qu'un léger sillon. La marche était normale et ne causait plus aucune douleur.
b) CAS SUIVIS DE MORT.
OBs. 52. — RITGEN (Siebold’'s Journal, 1820, t. VI, p. 279).
Femme petite, dégénérée, 36 ans. Forceps.
À la première tentative de rotation la femme éprouve une douleur violente dans la symphyse et lorsque la tête arrive dans le milieu de l’excavation il se produisit un eraquement sourd. L’extraction s’acheva alors très facilement.
On pensa bien à la possibilité d’une rupture de la symphyse ; mais on n’en eut la certitude que par la difficulté qu’éprouva la femme à marcher lorsqu'elle voulut se lever; puis apparut de l’œdème de la petite lèvre droite, œdème suivi bientôt de la formation d’un abeès qui s’ouvrit à l'entrée du vagin. On fit une contre-ouverture au-dessus du pubis et par ces deux orifices on passa un séton.
Mort 4 semaines après l’accouchement.
À l’'AUTOPSIE : Sphacèle à la paroi vaginale agtérieure ; labcès partant du clitoris traversait la symphyse ouverte et remontait jusqu’à un travers de main de l’ombilic ; il envoyait en outre des prolongements en tous sens. Pas de nécrose du pubis ; nécrose du fibro-cartilage.
La rupture de la symphyse s’est produite entre le fibro-cartilage et le pubis gauche ; l’écartement qui les sépare est de 3 lignes. Les diamètres du bassin ainsi entr'ouvert sont les suivants : au détroit supérieur : promonto-pubien, 3 pouces 6 lignes 1/2 ; transversal, 4 pouces 7 lignes. L'on ramène les parties rompues au contact, la diminution du premièr de ces diamètres est à peine sensible, tandis que le deuxième est réduit de 2 lignes 1/2 ; une des articulations sacro-iliaques bâille en avant.
O8Bs. 53. — NAUGHTON (Brooklyn med. J., 1890).
Femme de 33 ans, de taille moyenne, pleine de santé.
Travail commencé le 17 mars, à 4 heures du matin, le lendemain à midi la dilatation n’a fait aucun progrès ; on applique le forceps, malgré des tractions répétées, rien ne vint. Changement d’opérateur ; à la 2e traction, la tête se dégage ; à la 3°, on perçut un bruit que l’on supposa être dû au forceps dérapant. L'examen fait constater qu'il n’en est rien, mais que la tête est descendue.
On recommence les tractions, et on éprouve de nouveau la même sensation, il était impossible de dire si c'était un véritable craquement. Après la sortie de l'enfant il se fait une hémorrhagie ne paraissant pas venir de la source hàbituelle, aussi, en examinant les parties molles, le doigt S’enfonce-t-il dans une fente placée au niveau du cul-de-sac antérieur et indiquant la séparation
de l’arcade pubienne, l’écartement est de 2 cent. 1/2 et l’os paraît dénudé de son périoste.
Difficulté de trouver le méat urinaire, un cathéter placé dans l’urèthre le ramène à sa position normale.
Malgré les précautions antiseptiques prises, la malade meurt de péritonite
le Je jour.
OBs. 54. — HOFFMANN (N. Zeitschrift f. Geburtskunde, 1846, t. XX, p. 79).
Primipare de 35 ans, bien constituée.
Le sommet se présente au détroit supérieur en 1re position recouvert d” une volumineuse bosse séro-sanguine ; 7 heures après elle commençait à peine à descendre dans l’excavation. L’utérus était si tendu qu’on en craignait la rupture.
L'enfant était vivant ; on pensait qu’il était très volumineux car aucun rétrécissement n’expliquait cet arrêt de la tête dans l’excavation.
Application de forceps, 16 tractions amènent la tête au détroit inférieur ; à ce moment les assistants entendirent un craquement. L’extraction fut très difficile à achever sans léser les parties molles.
Enfant vivant, pesait 11 livres 1/2, mesurait 20 pouces. Diamètres de la tête fœtale : oblique 8 lignes 1/2, antéro-postérieur 7 lignes, transverse 5 lignes 1/2.
Après l'accouchement, hémorrhagie venant d’une déchirure de la paroi vaginale antérieure ; elle fut arrêtée par le tamponnement.
Quelques ‘heures après, douleurs violentes dans les hanchés et les cuisses;
impossibilité de se mouvoir. Rétention d'urine puis, incontinence, lorsque la
femme était assise dans son lit.
Métrite, fièvre, frisson.
Mort le 18e Jour.
AUTOPSIE. — Rupture de la symphyse pubienne avec écartement des pubis de 1 pouce 1/2. Du pus dans l'intervalle. Déchirure de l’urèthre, déchirure de la paroi vaginale antérieure sur une longueur de 3/4 de pouce. Grande mobilité des articulations sacro-iliaques. |
20 Rétrécissements du bassin.
a) CAS SUIVIS DE GUÉRISON.
OBs. 55. — PauLLI (Gyn. og. Obstetr. Meddelelser, t. III, fase. I, relaté dans Centralbl. Gyn., 1880, p. 559).
Primipare de 26 ans. Bassin généralement rétréci.
Après un travail de plusieurs jours le sommet était encore fixé, fléchi au détroit Supérieur, portant une bosse séro-sanguine volumineuse. — En raison de l'altération des bruits du cœur fœtal et de l’épuisement de la parturiente, application sous chloroforme du forceps Tarnier, modifié par Mathieu. Après une traction vers en bas, énergique et soutenue pendant 3 ou 4 minutes, soudain, on entendit un court craquément qui fut suivi de la descente de la tête dans l’excavation.
L’accouchement est terminé par le forceps ordinaire.
Aussitôt après on découvre derrière le clitoris, une déchirure semi-lunaire à travers laquelle le doigt pénétrait dans le tissu cellulaire prévésical, puis dans
la symphyse disjointe. Les surfaces séparées étaient rugueuses.
Traitement antiseptique. — Autour du bassin, au-dessus des grands trochanters, application d’un bandage élastique.
La guérison fut longue et retardée par différentes complications indépendan-
‘tes de la rupture.
# mois après l'accouchement la malade sortit guérie. Sa démarche était parfaite.
Les deux pubis restèrent distants de 1 centimètre, mais sans persistance de mobilité.
OBs. 56. — FAUX DE FIGEAC (Journal de médecine de Paris, 1888).
Le dimanche, 18 décembre 1887, à 10 h. 1/2 du matin, je suis appelé auprès de Mlle Marie M..., primipare, âgée de 25 ans, qui était en douleur depuis deux jours et une nuit. Elle avait auprès d’elle une sage-femme qui, voyant que le col était entièrement dilaté et que l’accouchement ne pouvait avoir lieu depuis plusieurs heures, eut recours à moi. Après m'être entouré de tous les renseignements nécessaires, la jeune fille étant à terme, je pratiquai le toucher etje constatai :
1° Le col est entièrement dilaté, mais fortement œdématié sur tout son pourtour.
2e La présentation est occipito-iliaque droite postérieure et n’a rien de particulier à signaler. En introduisant la main, j'éprouve une certaine difficulté à faire pénétrer l'index et le médius, soit droit, soit gauche, de chaque côté ; cette difficulté me fait prévoir un rétrécissement, |
La jeune fille, quoique légèrement boiteuse de la jambe droite, n'offre rien de caractéristique à signaler dans l'examen ni dans la conformation extérieure du bassin. Ce n’est qu’en pratiquant le toucher qu’on peut penser à un rétrécissement du diamètre coccy-sous-pubien.
La poche des eaux n’est pas encore rompue; cela fait, je me mets en mesure d'appliquer le Tarnier.
L'introduction des deux branches se fait avec difficulté, vu l’étroitesse dont
je viens de parler, mais une fois faite je puis articuler très facilement. L'index Situé à la partie inférieure ct qui sert à mesurer le diamètre de la tête, m'indique qu'elle est bien saisie et qu'elle a un volume normal.
Je me mets aussitôt à faire des tractions lentes, interrompues par intervalles, ‘sans violences, qui ont duré prês d’une heure. La tête descend peu à peu mais ‘avec beaucoup de difficulté, Au moment où la tête va se trouver sur le plancher
périnéal, je sens un léger craquement d’une façon très nette. Le forceps Tarnier dérape et pour terminer au plus tôt l'accouchement je fais une nouvelle application, cette fois avec le forceps Pajot. Je l’articule sans la moindre difficulté et je recommence les tractions toujours lentes et interrompues. Au moment où la tête franchit, je sens de nouveau le craquement que j'avais entendu tout d’abord. Mais je ne puis me rendre compte aussitôt de ce qui venait de se passer, car la jeune fille est prise d'hémorrhagie. Je la délivre aussitôt en introduisant la main avec beaucoup de difficulté. Le fœtus axrive (sexe masculin) étant mort; ceci n'avait rien d'étonnant et ne devait pas être le résultat de manœuvres, car la durée des douleurs, depuis 48 heures, suffit à expliquer la mort. L'hémorrhagie continue, le pouls devient imperceptible : sueurs froides, évanouissement.
Je malaxe l'utérus fortement. Après 7 ou 8 minutes, l’hémorrhagie paraît se calmer, et grace à une potion à l’ergotine 5 gr. et eau 120 gr., elle prend fin; à ce moment il était midi un quart.
18 décembre, 1 h. 1/2. L'hémorrhagie est entièrement arrêtée. Pouls très petit. Potion au rhum.
Le 18, 6 heures du soir. Le pouls n’est pas si petit. La malade est calme. J'examine le ventre, il n’est pas très douloureux, pas de ballonnement, peu d'urine dans la vessie à la percussion. Elle ne se plaint d'aucune douleur. Je fais un lavage à l'acide phénique. Solution : 10 gr. pour 1000 avec 500 gr. de glycérine. ;
Le 19, 8 heures du matin. La nuit a été bonne, elle a reposé et n’éprouve pas de douleurs. Le ventre n’est ni douloureux, ni ballonné, elle n’a pas uriné
et je suis obligé de la sonder après avoir préalablement fait le lavage avec la solution phéniquée. Je cherche à introduire la sonde en me guidant sur le médius. En introduisant le médius, je trouve alors la fracture de la symphyse pubienne; je constate un chevauchement évident des fragments qui donne lieu à une certaine douleur. Entre la symphyse pubienne et orifice vésical il existe un certain vide; les parties sont œdématiées et contusionnées. J'arrive ensuite, avec beaucoup de difficulté, à introduire la sonde dans la vessie et une assez grande quantité d'urine s'écoule. Immédiatement alors mon esprit a le souvenir et la conscience de ces deux craquements que j'avais perçus dans l’accouchement, Je dois signaler qu'aucune traction violente n'avait été faite ; les tractions avaient été lentes et interrompues. Une fracture de la symphyse pubienne s'était produite dans l'accouchement. De quelle façon ?
dc die EPS en
Le forceps avait été introduit avec assez de facilité sans aueune trace de violence. |
Grâce au forceps Tarnier on peut suivre toutes les phases en Sant les index, et voudrait-on même produire une fracture qu'on ne le pourrait ! Dans le rétrécissement coccy- sous-pubien peut-être ? Encore devrait-il être très prononcé, et dans ce cas on pourrait en rendre compte assez facilement, ne seraitce que par la difficulté de l'introduction du forceps. Dans mon cas, le coccyx, qu'on voit généralement céder dans les interventions, n’a été pour rien en Cause. |
La fracture de la symphyse pubienne est nette et évidente : un da mes con-
frères, auquel j'ai fait part de ce cas rare, le docteur Charpentier, a bien voulu la constater et a déclaré qu'il y avait fracture. Jusqu'à ce jour, je n'ai pas trouvé de cas analogue à celui-là, et dans tous les traités que J'ai pu consulter je n’ai rien vu de semblable. Voudrait-on le produire qu'on ne le pourrait. C’est ce qui rend cette observation intéressante. Je dois aussi ajouter que grâce aux lavages antiseptiques que j'ai faits moi-même, matin et soir, la malade a complètement guéri.
Le 19, soir, 370,7 ; pouls, 96.
Le 20, matin, 37°,9 ; pouls, 98; elle urine seule.
Le 21, matin, 370,8; pouls, 92 ; soir, 38,9 ; pouls 100.
Le 22, matin, 38°,4 ; pouls, 116.
Je fais un lavage avec une solution au sulfate de cuivre” Je donne trois cachets de sulfate de quinine de 20 centigr. chacun.
Le 22, soir, 380,3 ; pouls, 130.
Le 23, matin, 380,1 : pouls, 112; soir, 370,9 ; pouls, 130.
Le 24, matin, 380,3 ; pouls, 112.
La malade n’a pas uriné. Je la sonde et je fais un lavage à la solution phéniquée. La malade s’est plainte de douleurs cuisantes produites par la solution au sulfate de cuivre.
En introduisant la canule au-dessous de la symphyse pubienne, elle pénètre près de 4 centimètres. J'injecte environ un verre de la solution et rien ne ressort. Le soir, elle a uriné seule, et dans l’urine on trouve des débris d’épithélium avec mucosités sanguinolentes.
Le 25, soir, 36°,6 ; pouls, 98.
Depuis elle urine seule.
Le 26, matin, 370,6 ; pouls, 100, On supprime la quinine, soir, 370,8 ; pouls, 98.
Le 27, matin, 37°,9; pouls, 100. Soir, 38°,1 ; pouls, 104.
Le 28, matin, 380,5; pouls, 90.
Je commence à l’alimenter.
Depuis cette époque, rien à signaler. Je place un bandage contentif avec du collodion sur toute l’arcade pubienne, et l’accouchée peut se lever pour la première fois le 3 février.
Le 7 février, son bien-être est eo et elle rentre dans sa famille.
OBs. 57. — LoiSLiNG (Norsk. Magaz. for Lügeridenskaber, 1899, p. 1465-67).
Primipare de 33 ans. Application de forceps. Fœtus très volumineux, macéré. On ne remarque la rupture de la symphyse que huit jours après l’accouchement. Bandage, glace, guérison en 10 semaines.
Deux accouchements ultérieurs normaux, ainsi que les suites de couches.
Le bassin paraissait rétréci transversalement au détroit inférieur,
OBS. 58. — BRAUN VON FERNWALD (Archiv.f. Gynäkologie, 1894, t. XL VII).
IVpare de 26 ans. Fleuriste. |
Antécédents. — Depuis l’âge de 15 ans, la malade éprouve de la difficulté à marcher, mais sans douleur aucune, ni dans le bassin, ni dans. Les membres. Elle mit ce fait sur lé compte de sa vie sédentaire.
1e", 2e et 3e enfants à 20, 21 et 22 ans.
Accouchements normaux.
Pendant chacune de ces grossesses et après chaque accouchement, elle vit son impotence augmenter.
État actuel. — Femme petite, grêle, bassin aplati.
Diamètres: 27, 29 1/2, 18 1/2 11, 9 172:
Présentation du sommet, 2e position.
Premières douleurs, le 17 octobre 1893, à une heure du matin.
Rupture spontanée des membranes, le même jour, à 11 heures du matin.
Comme l'enfant souffrait, à 5 heures 1/2, à la dilatation complète, application de forceps au détroit supérieur.
Tractions énergiques, mais non exagérées ; au moment où la tête s'engage dans l’excavation, on perçoit nettement un craquement qui se reproduit une seconde fois pendant la fin de l'extraction. Cette extraction se termine sans qu’on soit obligé de déployer aucune violence. Rupture d’une varice vulvaire ; l’hémorrhagie ne put être arrêtée qu’au moyen de cinq points de sutures circulaires.
Enfant vivant : 3,400 gr., 52 cent. de long.
Délivrance naturelle, une demi-heure après l’accouchement.
La malade ayant été chloroformée, nous ne fûmes pas avertis de la rupture par la douleur; mais, après l'accouchement, il était facile de saisir à travers le mont de Vénus et mieux encore par le vagin les deux extrémités pubiennes distantes d'environ 2 centimètres. En comprimant le bassin, on amenaït ces deux extrémités au contact ; quant à la mobilité verticale, elle était peu accentuée.
A son réveil, la malade accusa de la douleur au niveau de la symphyse, pendant les mouvements passifs des cuisses sur le bassin.
Application d’un bandage plâtré serré autour du bassin.
Le premier jour, la malade dut être sondée; puis elle urina seule.
Pendant les suites de couches, jamais elle n'éprouva de douleurs dans la symphyse, ni dans les membres inférieurs. État général parfait.
A Le
Le 15e jour, ablation du bandage plâtré; la malade fut mise debout à titre d’essai et on put constater une réunion parfaite des deux extrémités pubiennes. Pendant la marche, la mobilité de la FIRpAyse fut trouvée telle qu’elle est habituellement chez les multipares.
Le 21e jour, la malade se leva; de quitta le service d'accouchement le 24e jour.
Trois semaines après (1° décembre), elle revint nous trouver. La démarche * était parfaite; la malade disait même que, depuis l’âge de 17 ans, elle n'avait jamais aussi bien marché que maintenant.
b) CAS SUIVIS DE MORT
OBS. 59. — DESGRANGES (J. de médecine, 1786, n° 68, p. 65).
« Un de nos confrères, bon accoucheur, fut appelé pour secourir une femme qui, depuis deux jours, était dans les douleurs d’un premier enfantement; les forces s’affaiblissaient, et la tête de l’enfant, bien tombée dans la cavité du petit bassin, n’avançait plus : il la saisit avec le forceps, mais dans lé moment où l'un et l’autre passèrent sous l’arcade des os pubis, leur symphyse s’éclata et ils s’écartèrent de plus de vingt lignes... La malade mourut le 6e jour. L’ouverture du cadavre découvrit les mêmes désordres que ceux observés chez la femme Vespres. Le bassin, qui est actuellement sous nos yeux, est petit, mais régulier. On ne trouve, d’une tubérosité à l’autre, que deux pouces dix lignes, et c’est là le diamètre le plus vicié. La tête de l'enfant, qui vit encore, était petite, souple, et proportionnée, en quelque sorte, à l’espace qu'il devait parcourir. »
Ogs. 60. — Cas de PAPAVOINE (J. des progrès des Sc. et Inst. méd., 1828).
Femme de 36 ans, multipare ; à la suite d’unaccident, fractures multiples du bassin, d’où difformités osseuses définitives. Sixième couche extrêmement laborieuse ; sommet; forceps. Tractions exercées avec violence. Déchirures, contusions, hémorrhagies, etc. ; fracture des symphyses. Mort le 4e jour de péritonite suraiguë. À l’autopsie, bassin déformé par d'anciennes lésions osseuses, type oblique ovalaire. Déchirure de la vulve jusqu’à la symphyse, ecartement d’un pouce et demi ; urèthre et vessie intacts.
OBs. 61. — ULSAMER (NW. Zeitschr. f. Geburtskunde. Berlin, 1835, p. 217).
Kb 32rans:
Pas de maladie antérieure à noter, sauf rougeole à l’âge de 6 ans et demi.
Réglée à 18 ans, régulièrement.
A l’âge de 29 ans, fit une chute sur le côté, qui l’obligea à garder le lit pendant 10 semaines.
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Nous apprîimes que, denuis cette époque, la malade avait fait une fausse couche qui s'accompagna de violentes douleurs et d'une hémorrhagie considérable. Elle dut rester au lit pendant très longtemps, souffrant de douleurs violentes dans le bassin et étant dans l'impossibilité de marcher. Peu à peu, elle se rétablit, mais incomplètement, et sa démarche particulière nous a frappés dès son entrée dans l'établissement.
Dernières règles le 24mars 1833.
La première moitié de la grossesse s'accompagne de lassitude, vomissements. Tendances syncopales. |
Tous ces accidents disparurent, maïs quelque temps après la malade fut reprise de douleurs dans le côté gauche, telles qu'elle en avait éprouvé après sa chute, douleurs s'irradiant jusque dans le bassin.
Une huitaine de jours après (25 novembre), elle est admise à l'hôpital. Fond de l'utérus au-dessus de l’ombilic, longueur du col un demi-pouce. Ie bassin est rétréci au niveau de son détroit inférieur, l’arcade pubienne est très étroite; mais on ne put atteindre le promontoire, bien que plus tard avec le compas d'épaisseur on reconnût que le diamètre antéro-post. mesurait à peine 3 pouces et demi.
On diagnostiqua : bassin généralement rétréci et, en raison de la disproportion entre ce bassin et la tête fœtale, on discuta l'éventualité d’un accouchement provoqué pour sauver l'enfant et éviter à la mère une intervention pénible. Mais l'état général étant trop mauvais, on doit y renoncer et soigner la femme médicalement.
Peu à peu son état s’améliora, mais le moment propice pour provoquer l’accouchement était passé ; il n’y avait plus qu’à laisser évoluer la grossesse. Premières douleurs le 11 janvier 1834. Col effacé, légèrement dilaté, on n’atteint pas de partie fœtale.
Le 12 janvier, à 11 heures du soir, les douleurs deviennent violentes ; la dilatation à augmenté; à travers la poche des eaux on sent la tête mobile au-des- : sus du détroit supérieur. Le 13 janvier, à 7 heures du matin, rupture artificielle des membranes; la tête ne se fixe au détroit supérieure qu’à 10 heures du matin, mais malgré les violentes contractions utérines et malgré les pressions exercées par l’abdomen, elle n'avance pas.
À 1 heure de l'après-midi, bien que le col ne fût pas complètement effacé du côté droit, de peur d’une rupture utérine, on fait une application de forceps. L’occiput étant à gauche, la branche gauche est d’abord placée sans difficulté ; puis la branche droite moins facilement; il est assez difficile d’articuler. Comme le sommet est très élevé, les tractions sont dirigées par en bas. Rien ne bouge d'abord ; mais subitement, à la 4 traction, on perçoit un craquement dans le bassin. Aussitôt l'enfant est extrait facilement.
Délivrance peu après, suivie d’une hémorrhagie assez abondante,
On place la malade dans le décubitus latéral droit; mais dans la nuit cette position est rendue intolérable par des douleurs dans larticulation sacro-iliaque gauche et le pubis; où la place alors dans le décubitus dorsal.
Pendant les trois premiers jours, état général mauvais, délire, lochies fétides,
ie
rétention d'urine, affaissement général. Le 4° jour, l'état général s'améliore, les symptômes semblent se localiser sur la symphyse et l'articulation sacro-iliaque droite.
Le 7e jour, application d’une ceinture pelvienne faite au moyen de serviettes. Les membres inférieurs sont croisés l'un sur l’autre et attachés ainsi.
La malade ne se plaint pas de cette position.
Le 9e jour, œdème considérable des grandes lèvres.
Dans la nuit, délire, convulsions.
Le 10° jour, par le toucher vaginal, on confirme le diagnostic de rupture de la symphyse, qu’on n’avait fait que soupçonner jusqu'alors. En effet, le doigt, par une déchirure de la paroi vaginale antérieure, pénètre entre les deux symphyses distantes l’une de l’autre.
On nesait si cette ouverture vaginale a été causée par le forceps ou si elle a êté produite secondairement.
État général de plus en plus mauvais. Mort le 16e-jour.
AUTOPSIE. — Les deux extrémités pubiennes sont distantes de 1/2 pouce ; tout autour de la symphyse un cloaque purulent d’odeur infecte, L'appareil cartilagineux et ligamenteux de la symphyse est presque complètement détruit, : le pubis droit complètement dénudé.
Relàchement des 2 articulations sacro-iliaques. Mensuration du bassin :
Détroit supérieur :
Diamètre antéro-postérieur...... 3 pouces 1/2 3 pouces 7 lignes. — transversal5t nn 4 p.10lignes 5 — — abliquese is... Si 4 pouces 1/2 4 — 3/4.
Excavation (milieu du sacrum) :
Détroit antéro-postérieur..…...... 4 pouces 1/2 4 pouces 1/2.
SL DNA ONE ACT 4 — 1/2 4 — lignes.
Pointe du sacrum à la partie inférieure des symphyses.... 4 pouces 4 pouces. BÉICIAUO nE ans omteleine can 3 — 3 Tul/2; Détroit inférieur :
Diamètre antéro-postérieur. .... 3 pouces 1/2 3 pouces 1/2. UT ANS VE TSOME NE EUR" 3 — 3 — 2lignes.
Diamètres obliques :
