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pénètre entre deux surfaces osseuses rugueuses, et il constate l'existence d'une rupture de la symphyse. Le doigt était non pas dans le vagin mais dans l'urèthre, Celui-ci était fortement tiraillé et déchiré dans sa partie supérieure Cela s'était produit pendant l'accouchement sans que la patiente cût manifesté une douleur particulière.

Bassin normal.

Esquilles osseuses éliminées par l’urèthre. Guérison six semaines après l'accouchement.

La rupture semble être due ici à une nécrose des pubis.

OBs. 40, — CAyLa (Thèse FRAISSE, 1882).

Application de forceps pour une présentation du sommet en OI D P ; disjonction de la symphyse pubienne ; guérison, par M. Albert Cayla, interne des hôpitaux.

Il s’agit celte fois d’une femme de 24 ans, primipare, entrée à la Maternité de Cochin le 12 septembre 1881, à terme. Elleest d’une bonne constitution, habituellement bien réglée, grossesse favorable.

Les douleurs ont commencé la veille au soir, à neuf heures.

L’orifice du col est dilatable ; quant au col, il présente encore une longueur de 1 centimètre.

La malade est à peine entrée depuis une heure que sa poche des eaux se rompt spontanément.

Douleurs pendant toute la nuit. Le lendemain matin (mardi), la dilatation est de la grandeur d’une piéce de 5 francs; la tête est engagée, sa position est EnrO MEN DAP: à

Le mardi soir, la tête est descendue dans l’excavation, coiffée par le segment antérieur de l'utérus. La lèvre antérieure du col est très œdématiée. Les douleurs sont fréquentes, la femme est épuisée. La rotation ne se fait pas.

En face de cet état de choses, comme le travail dure environ depuis 50 henres, nous nous décidons à faire une application de forceps.

La malade est endormie au chloroforme.

Nous essayons d'abord d'introduire la branche droite du forceps Tarnier en arrière, en suivant la concavité du sacrum. L'introduction est assez facile, mais c'est en vain que nous essayons avec cette seule branche de faire opérer à la tête son mouvement de rotation.

L'introduction de la deuxième branche est, au contraire, extrêmement laborieuse ; la position de la tête, jointe à une étroitesse vulvaire, considérable, s'y oppose absolument. Nous sommes contraints d'y renoncer.

Espérant être plus heureux avec le forceps Levret, nous essayons d'introduire la branche gauche dece dernier bétrumente Aprés avoir eu soin de refouler la lèvre antérieure du col, nous parvenons à introduire la cuiller et à l’amener sous le pubis gauche. Sa position est très inclinée. Le pivot est à deux travers de doigt de la vulve,

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L'étroitesse des parties est telle que l’on ne peut introduire que deux doigts pour servir de conducteurs à la branche droite ; nous arrivons toutefois à placer celle-ci après avoir refoulé la lèvre postérieure du col.

Le forceps est dans le diamètre oblique gauche. En articulant l' instrument, Ja rotation se fait d'elle-même sans efforts.

Après dix minutes de tractions soutenues, la tête apparaît à la vulve. Au mo-

ment du passage, il se fait une légère déchirure de la fourchette, laquelle du

reste avait déjà été entamée par les branches du forceps. L'enfant est vivant. La délivrance se fait de bonne heure et sans efforts

Les jours suivants, l’état général de la malade paraît satisfaisant dans son ensemble, mais elle a présenté des troubles locaux très manifestes et dont voici le détail. Tout d’abord, elle offrait une rétention d'urine qui nécessitait l'emploi de la sonde ; de plus on constatait une légère déchirure de la partie antérieure du vagin et même du vestibule, sous la symphyse.

Notre attention, en effet, avait été attirée de ce côté par une sensation de brûlure que ressentait la malade lors du passage de l'urine.

Nous avions maintenu rigoureusement la malade au lit, les jambes liées, pour favoriser la réunion de la déchirure constatée à la fourchette ; quelques jours après nous lui avions permis quelques mouvements. Mais le lendemain, quand elle essaye de rompre son immobilité, la malade se plaint de ne pouvoir détacher les jambes du lit qu'avec une peine extrême; le décubitus latéral lui est tout à fait impossible. Toutes les fois qu’elle veut faire exécuter un mouvement à ses membres inférieurs, elle ressent une douleur profonde et prolongée, an niveau de la symphyse pubienne.

Nous nous assurons, en effet, que tous les mouvements communiqués aux os coxaux, soit pour les rapprocher, soit pour les éloigner, déterminent une douleur violente au point en question. La pression détermine également de la douleur à ce niveau ; néanmoins on ne peut constater avec le doigt un écartement bien appréciable entre les deux os. Quant à la mobilité, elle est au contraire des plus manifestes et on la constate aisément à l’aide du procédé indiqué par M. Budin. (Voir plus loin.)

Dans ces conditions, plus que jamais, nous maintenons la malade au lit, en recommandant l’immobilité la plus complète. Ce n’est qu'après un certain nombre de jours que nous tentons de la faire lever, après l'avoir munie d’une large ceinture bien serrée ; c’est à peine si elle peut faire quelques pas.

L'amélioration s’accentue journellement, et trois mois après elle pouvait quitter l'hôpital. À ce moment, elle marchait avec peine et seulement grâce à sa ceinture ; elle avait surtout beaucoup de mal à monter les escaliers.

Nous avons revu la malade deux mois après, c’est-à-dire cinq mois après l'accouchement. Elle avait de la peine à marcher, et elle n'aurait, du reste, pu le faire sans sa ceinture.

Dans cette observation, nous n'avons pu incriminer aucune cause bien précise qui ait favorisé la disjonction de la symphyse, si ce n'est un état d'ossificajion très avancée de Ja tête fœtale jointe à une étroitesse assez prononcée des

parties maternelles, principalement des parties molles. La diastase ici se trouvait peu accusée, elle ne s'était (raduite, pendant l'application de forceps, par aucune perception ou sensation de craquement, et cet accidént toutefois a pu entraîner une incapacité à peu près complète de marcher et cela pendant de longs mois après l'accouchement.

OBs. 41. — BRAUN VON FERNWALD (Arch. Gyn., XLVII, 1894).

Primipare, 20 ans, Bassin normal.

Présentation du sommet, en O. I. G.A.

L'enfant paraît très volumineux, mais non hydrocéphale; étant en danger on, est obligé de déchirer le col, dont la dilatation n'était que de 6 cent., pour faire une application de forceps élevée. Il se fait une déchirure de la paroi vaginale gauche jusque dans le ligament large.

Après trois tractions la tête vient, mais au cours de la troisième apparaît tout à coup un ædème notable du mont de Vénus et de la lèvre gauche.

La symphyse est rompue.

L'enfant de 4,100 er. et de 55 cent. de longueur, a une tête volumineuse.

Le 2e jour on incise l'hématome de la petite lèvre gauche, on le draine. Pendant les premiers jours la température monte à 40, elle baisse à partir du. 6e jour pour atteindre la normale le 18.

. Le b1° jour la femme est renvoyée portant un bandage.

OBS. 42. — CHAVANNE. uptures des symphyses pendant l'accouchement. (Gazette hebdomadaire, 1896).

Primipare, 28 ans. Bassin symétrique, régulier, le diamètre promonto-souspubien 10,9. Grossesse normale, troublée par quelques douleurs du basventre.

Le 14 juin, après 3 jours de travail, la poche des eanx étant rompue depuis le matin et le fœtus étant en souffrance, on fait une application oblique du pelit forceps Tarnier. Sous l'influence des tractions faites directement en bas et seulement pendant les contractions, la tête descend un peu et se fléchit légèrement. A Ja & traction un craquement très net est entendu, suivi quelques secondes après d'un nouveau craquement. La tête descend et l'acouchement se termine rapidement; l'enfant vivant pèse 4,600 grammes, délivrance normale. En examinant la malade on constate entre les pubis un écartement de 3 cent. environ. Le diagnostic de la rupture symphysienne s'imposait. Les suites de couches ont donné la certitude que les craquements avaient porté l’un sur la symphyse sacroiliaque droite, l’autre sur la symphyse pubienne. L’écartement de la symphyse était de 2 cent. Les suites de couches ont été simples, le rapprochement des symphyses a été facile, le 21° jour la malade pouvait se lever et marcher un peu.