A 2 LL SE D AE SE 2 4 — ÉRLCANSVELSE ANR AIMER MEET UN LRU ARE ARE CRE

Diamèires de l’excavation :

ANLÉTO-DOSte Au Ro die per 4 pouces 3 lignes.

PTARS VE TS ES ar nn nel 4 3/4 pouces.

Diamètre du détroit inférieur :

AntéFOspDO SERRES, he 2 3]4 pouces.

DrANSVErSO. ME PEAU Meter 3 pouces.

HatteurrduMDassiN ARTE ns 6 pouces 1/2.

Corde de l'arc sacro-coccygien....... 4 pouces.

Hauteur de la symphyse............. 1 pouce 4 lignes.

Hauteur de l’arcade pubienne......... 2 pouces.

O8Bs. 63. — DANYAU (Journ. de Chirurgie de Malgaigne, 1845).

La nommée C..., 39 ans, primipare, entre à la Maternité le 21 octobre 1843, à 11 heures du soir, à terme et en travail, mais les contractions utérines étaient excessivement faibles et éloignées. — Dilatation à peine commencée. Membra-

nes entières ; le sommet se présentait en état médiocrement engagé.

La nuit n'apporte aucune modification à son état.

Le 22, à 7 heures du matin, on examine cette femme plus attentivement, on remarque plusieurs cicatrices profondes à‘la partie supéro-externe de la cuisse gauche et une immobilité à peu près complète de l'articulation coxo-fémorale. On apprit alors qu'à l’âge de 10 ans, elle avait éprouvé tous les symptômes d’une coxalgie, les abcès se seraient formés en dehors de l'articulation, s'étaient ouverts, et avaient fini par se cicatriser. Depuis sa santé’s’était rétablie, mais le fémur gauche (par suite d’une atrophie assez commune avec les coxalgies guéries)

était resté plus court. Cette femme boitait donc, mais à part l'ankylose, la clau dication et les cicatrices de la partie supérieure et externe de la cuisse, elle n’offrait aucune marque ancienne ou récente de la maladie.

Le squelette ne présente aucune trace de réduction. Taille 1 m. 56. Embonpoint assez considérable. Chair faible, menstruation toujours parfaitement régulière depuis l’âge de 15 ans. Les règles manquaient depuis janvier seulement.

. On dut examiner le bassin avec plus d’attention que la veille au soir, l’angle sacro-vertébral était inaccessible mais la paroi latérale gauche de. l’excavation paraît un peu plus plane que dans l’état normal. De ce côté, le doigt glissait moins facilement entre la tête et le bassin.

Le travail marcha assez lentement pendant toute la nor à cinq heures les membranes se rompirent, à six heures la dilatation était complète, à sept heures la tête franchit l’orifice, descendit un peu et resta oblique et assez inclinée pour qu’on pût sentir facilement la partie supérieure du pavillon de l'oreille. Elle s’avança encore un peu jusqu’à huit heures et pendant les deux heures qui suivirent ne fit aucun progrès, les douleurs s'étant sensiblement ralenties ; les pulsations fœtales, à 124 par minute comme avant la rupture des membranes, n’avaient subi aucune modification sous le rapport de la force. et de la régularité, mais le méconium s’écoulait en assez grande quantité, et Mae Charrier, sage-femme en chef, pensa avec raison que l'application de forceps était indiquée. Elle y procéda à dix heures, introduisit sans peine l’une et l’autre branches, mais ne put parvenir à les articuler. Elle n’insista pas, retira le forceps, fit mettre la femme au bain et, pendant ce temps-là, nous envoya chercher M. Dubois, chirurgien, professeur en chef, et moi. M. Dubois n'ayant pu se rendre à la Maternité, j'y arrivai seul vers minuit. Après une première introduction de forceps dans laquelle les branches trop directement en rapport avec les côtés du bassin ne purent être articulées, je retirai sans plus hésiter l'instrument. Je le réintroduisis aussitôt, et plaçant les branches le plus abliquement possible, l’une en avant, l’autre enarrière, j'y parvins avec une facilité à laquelle je ne m'étais pas attendu, qu'on n’éprouve pas, à beaucoup près, au même degré dans les bassins régulièrement conformés et qui s'explique par la forme particulière de celui de cette femme ; avec plus de facilité encore J'en opérais l’articulation. Quelques tractions méthodiques suflirent pour entraîner la tête. L'enfant, un peu étonné d’abord, fut promptement ranimé et a continué de vivre ; il pesait 2,500 grammes. La tête, d’une solidité ordinaire, était très allongée dans la direction de ses diamètres oblique et longitudinal (0%,15-0®,118), rétrécie dans le bipariétal (0m,083) et le sous-occipito-bregmatique (0,091).

La délivrance fut naturelle. La malade fut recouchée en assez bon état, mais dès le lendemain 23 elle fut prise de frissons, bientôt suivis du développement de la fièvre puerpérale épidémique qui régnait alors à l’hospice et qui l’enlêva cinquante-cinq heures après l’accouchement.

AUTOPSIE. — Une sérosité louche sans mélange de pus et de fausses membranes existe dans la cavité du péritoine. Intestins légèrement météorisés, Utérus peu rétracté couvert à sa face interne d'un enduit blanchâtre fétide,

Point de pus dans les parois utérines, la vessie ou les vaisseaux lymphatiques. Rupture de la symphyse pubienne. — Les deux côtés sont écartés l’un de

l’autre d'un centimètre, le cartilage est complètement détaché à gauche, encore

un peu adhérent à droite. Liquide brunâtre entre le pubis et dans le tissu cellulaire situé derrière ces os ; même liquide dans le tissu cellulaire situé au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, dont la partie ‘antérieure est écartée de manière à offrir 5 millimètres d'intervalle entre le sacrum et l'os iliaque. Toutes les parties molles qui entourent l'articulation coxo-fémorale, celles qui recouvrent les fosses iliaques interne et externe du côté gauche, en particulier le musele iliaque et psoas jusqu'à la hauteur de la 4° vertèbre lombaire, sont converties en un tissu blanc fibreux d’une densité extrême, difficile à couper et criant sous le scalpel. |

Le bassin n'avait encore été débarrassé que d’une portion de parties molles, que déjà nous avions reconnu à nouveau le bassin oblique ovalaire avec ankylose de la symphyse sacro-iliaque gauche. Ce bassin a été préparé à l'amphithéâtre de Clamart où il est actuellement conservé.

L'ovale formé par le détroit supérieur a sa grosse extrémité en avant et à droite, la petite en arrière et à gauche :

Diamètre sacro-pubien.............. A marie 0 MIO — L'ANSVENSC MNT EE ANR > Rte NO MZ Distance sacro-cotyloïdienne gauche......... nr 07065

— — — droites ren CO USS

La ligne menée du milieu de la surface articulaire du sacrum directement en avant, coupe le pubis gauche à 0,022 de la symphyse pubienne. Détroit inférieur :

Diamètre sacro-sous-pubien......... Hneete cUL 127 — DiÉscIANQUe re L LA CREME . 0.100 Largeur de l’arcade pubienne à sa base... ... RES 0.072

J’ajouterai que la région lombaire de la colonne vertébrale offrait une légère convexité à droite et en même temps une torsion qui faisait que la partie antérieure regardait à gauche.

Nous n’avons pas reconnu, nous n'avons même pas soupçonné au moment de l'accouchement l’existence du bassin oblique ovalaire, nous n'avons pas été sous ce rapport plus heureux que les autres accoucheurs. Cette viciation n’a jamais encore été diagnostiquée sur le vivant. Nous ne pouvons méconnaître une déformation du bassin, mais l'existence même d’une maladie antérieure des os éloignait de notre esprit la pensée du rétrécissement oblique avec ankylose, précisément parce que nous avons toujours cru avec Nægelé que le bassin oblique ovalaire était un vice originel de conformation et non un produit de maladie. Avec d’autres idées notre attention serait éveillée maintenant sur la possibilité d’une coïncidence, je dirais presque d’une conséquence que nous n’aurions pas autrefois soupçonnée.

Or qui pourrait nier l'importance extrême que présente ici le diagnostic ? Qu'on songe aux suites presque constamment funestes de l'accouchement dans Je cas de bassin oblique ovalaire. Nous n'avons pas été plus heureux que.ceux qui ont eu à lutter avec les difficultés inhérentes à ce vice de conformation. L'enfant, il est vrai, a vécu, mais la mère a succombé. Si la fièvre puerpérale épidémique ne l'avait pas enlevée, sa vie eût été singulièrement compromise par la déchirure des symphyses pubienne et sacro-iliaque droite, Je ne puis encore me rendre raison de cette grave lésion; ni Mme Charrier, ni moi, u avions un instant insisté sur ces articulations qui, dans une certaine position des branches était impossible, et quant à la dernière manœuvre par laquelle l’accouchement fut terminé, il est rare de rencontrer un cas dans lequel le placement des cuillers, l'articulation des branches et l'extraction de la tête offrent moins de difficulté et exigent moins d'efforts.

Ons. 64 — Howirz, de Saint-Pétersbourg (DEPAUL. Bull. Acad. de méd., 1880, n° 32).

Une primipare âgée de 30 ans raconte qu’elle avait été constamment souf: frante jusqu’à l’âge de 17 ans; mais les renseignements qu’elle donne sont vagues et il est impossible de savoir de quoi il s'agissait. s

Enceinte et arrivée au terme de sa grossesse, le travail durait depuis vingt et une heures quinze minutes lorsqu'on crut une application de forceps nécessaire. Elle fut faite sans difficulté sur la tête qui était arrêtée au détroit inférieur. Elle donna lieu à la déchirure du périnée.

Quelques jours après la terminaison de l'accouchement, des douleurs vives surviennent dans le bassin et les membres inférieurs. La température s'élève rapidement à 38°,85 et le pouls à 140. La respiration était à 38. L'état empira et la mort s’ensuivit.

A l’autopsie on constata la déchirure de toutes les symphyses pelviennes. A la symphyse pubienne l’écartement entre les surfaces articulaires est au moins de deux travers de doigt. La mensuration de ce bassin a été faite avec soin et voici l'étendue des principaux diamètres. Bassin cyphotique :

Largeur du sacrum ..... SR RSS Te .. 80 millim. D'une épine iliaque antéro- er à l'autre. 240 — D'un crête iliaque à l’autre ..,......... solos 2801 Diamètre transverse du détroit supérieur... .,,. 120 — B'oblique: droitier some RARE MER L'oblique gauche ........ RÉ. Ge Lie ft 27 Entre tubérosités sciatiques..,.........,.... 91 —

O8s. 65, — HECKER (Klinik für Geburtskunde de Leipzig, 1880).

Bassin irrégulier et ostéomalcie au plus haut degré, rétrécissement unilatéral. R | 8

Application de forceps, lésions nombreuses, déchirures des cartilages et de la symphyse ; mort le 17e jour de couches.

Femme de 31 ans, multipare, qui entre à la polyclinique, le 19 octobre, pour

accoucher, Son état est si déplorable qu’on songe aussitôt à une maladie cons-.

titutionnelle, à une cachexie très avancée. Amaigrissement extrême, figure pâle, yeux excavés, voix faible, œdème des jambes, etc...

Les membres inférieurs sont tenus repliés sur le ventre, dans une immobilité complète, et on ne peut les remuer sans provoquer de fortes douleurs. L’examen de la poitrine dénote de graves lésions internes ; effectivement, il y aun an que cette femme est malade et trois mois qu'elle ne quitte pas le lit.

Telles sont les conditions dans lesquelles sa grossesse est arrivée à terme ; quant à l'enfant, il est très probablement mort depuis plusieurs jours.

Les épines iliaques antéro-supérieures présentent un rapprochement inaccoutumé.

L'examen interne du bassin ne peut donner tous les résultats attendus, à cause des difficultés que l’on trouve à le pratiquer, surtout de la part des jambes qui se refusent à tout mouvement.

On peut néanmoins constater que le bassin est vicié et irrégulier : l’arcade pubienne est transformée en un angle très aigu, et les ischions sont rapprochés ; le promontoire est facilement accessible. =

D'autre part, cette femme avait déjà accouché deux fois d'enfants vivants et sans les secours de l’art, dans le temps normal ; la dernière couche remonte à plus de deux ans.

Dans ces conditions, on ne pouvait douter de la nature des malformations

pelviennes qu'elle présente actuellement. On dut admettre une ostéomalacie de date récente, dont le début ne doit pas être beaucoup antérieur à la maladie constitutionnelle dont il à été question, elle remonte done à un an environ.

La dilatation commence, la tête est engagée, on croit devoir abandonner à la nature le soin de cet accouchement.

Le 21 octobre, rupture de la poche des eaux; celles-ci ont une eue fétide

ét une couleur de mauvaise nature. Bientôt la tête franchit le col et descend dans l’excavation.

Une fois tombée sur le périnée, comme elle n’avançait pas du tout et que la rotation faisait défaut, on crut devoir terminer l'accouchement par le forceps,

d'autant plus que les os de la tête étaient mous et faciles à déplacer,par suite de. la macération du fœtus, et qu'on né devait pas s'attendre à une grande résistance de ce côté.

C’est avec une peine inouïe que l’on fait prendre à la malade une position favorable et qu'on procède à l'opération.

La branche gauche est introduite sans la moindre difficulté, on avait d’ailleurs pendant ce temps de l'opération, involontairement perforé avec l'index la grande fontanelle et produit un écoulement de matière cérébrale. Il ne fut pas non plus très difficile d'introduire la branche droite et d'articuler. On fit trois tractions

moyennes, pendant lesquelles on vit la tête s’avancer subitement et avec force

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