IL. — LA MORBIDITÉ MATERNELLE

On enseigne classiquement que la rupture précoce des membranes favorise l’infection puerpérale. L’œuf ouvert est en effet un excellent milieu de culture pour la flore microbienne venue des voies génitales basses, soit spontanément, soit à la faveur des touchers pratiqués au cours du travail pour en vérifier la marche. On enseigne, par suite, d’être sobre de touchers, vaginaux lorsque les membranes sont rompues. Il est vrai que la morbidité maternelle soit légèrement plus élevée en cas de rupture précoce. Les chiffres montrent que c’est surtout lors de ruptures spontanées prématurées suivies de dilatations difficiles que lon note le pourcentage le plus élevé. Le problème est différent lorsque les membranes sont rompues artificiellement, car le fait que, dans la majorité des cas, la dilatation se fasse plus rapidement qu’à l'ordinaire explique qu'il y ait peu d'infections endo-utérines. D’autre part, et nous lPavons observé assez fréquemment, la longueur excessive du travail n'implique pas fatalement des suites de couches fébriles : on ne peut point établir une proportionnalité

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directe entre ces deux facteurs, à condition toutefois d'observer quelques règles élémentaires d’asepsie : désinfection de la vulve, touchers peu fréquents au moyen de doigtiers stériles, garnitures stériles entre les examens.

Nous n’avons pas relevé de cas d'infection amniotique au cours du travail lors de ces cent accouchements, et aucune de nos malades n’a eu, durant et aussitôt après l'accouchement, une température supérieure à 37°5.

Dans la statistique qui suit, nous n’avons mentionné comme suites de courbes fébriles que les infections d’origine génitale ayant occasionné plus d’un clocher thermique dépassant 38°.

Voici un tableau comparatif de la mortalité maternelle dans le service portant sur 5.649 accouchements (du 1‘ janvier 1943 au 1° juillet 1948) :

RUPTURES SPONTANÉES : PROPORTION SUITES DE COUCHES 4.989 DU NOMBRE TOTAL FÉBRILES A dilatation complète ..... 56 >» % 9,7 % Afpetite palnialremtesr vtr 6,85 % 8,7 So AUDLITANOSA NN CNRS RS 5,79 % 8,2 % ADI TANCS EE TMS PR 533100 9,6 % Avant dilatation de 2 francs. 26,03 % 10,1 % RUPTURES PROVOQUÉES PROPORTION SUITES DE COUCHES SUR INDICATION : 660 DU NOMBRE TOTAL FÉBRILES Atpetilewpalmaires. 0.1 23 XL 10,2 % AND IPANCS de ne 29 X 9,3 %

AMDITTANES Fr NE EE 48 % 11,6 %

Les suites de couches fébriles sont légèrement supérieures en cas de ruptures provoquées sur indication : cela s’explique aisément car il s'agissait en général de ruptures faites pour dilatation difficile chez des femmes en travail depuis longtemps.

Au cours des cent accouchements que nous avons étudiés,

nr ue re endométrites. traitées toutes au à moyen de glace sur le ventre, et une infection : à diagnostic non posé avec douleurs lombaires mais urines normales, qui a cédé aux sulfamides. ARS pe à DE ONE Rappelons quelques chiffres HT par difré érents auteurs Ti 2 NN et qui sont en accord avec ceux que nous avons relevés. LA | . HAYE, ayant noté les suites de couches fébriles dans 781 cas Ron sans rupture, et 491 avec rupture précoce, trouve 10,6% = dans les deux éventualités. Sur 40 cas de rupture précoce, | CALVARY donne, dans sa thèse, une APEOPOPNON de 8% de morbidité maternelle. | fois __ Mentionnons une fois encore que la rupture précoce artificielle a toujours été pratiquée avec de strictes précautions & . d’asepsie. On peut se demander jusqu’à quel point les résultats donnés en clientèle, où l’on ne peut s’entourer toujours des mêmes garanties, sont aussi favorables.

De toute façon, nous pouvons conclure, qu’en milieu obstétrical le fait de rompre précocement la poche des eaux ne semble pas accroître la morbidité maternelle dans les suites de couches.

IVS 2INELUENCE SUR LE'FŒTUS

La rupture précoce artificielle des membranes est-elle préjudiciable au fœtus ? C’est la question que nous allons maintenant nous poser en divisant cette étude en deux parties : la première traitera du comportement du fœtus in utero, Cest-à-dire de la souffrance fœtale que lon

diagnostique au cours du travail et de la période d’expulsion à l’aide du stethoscope; la seconde traitera du comportement du nouveau-né dans les heures et les jours qui suivent l’accouchement.

À. —— LA SOUFFRANCE FŒTALE

Cette phrase de CHEVAL résume l’opinion des classiques : « Lorsque la poche des eaux est rompue, le fœtus entre plus facilement en souffrance; la compression du fœtus et du cordon sont un danger si l’accouchement traîne quelque peu ». Par ailleurs, les partisans de la rupture précoce systématique ne lui reconnaissent en l’occurence aucune action défavorable. Ils pensent, au contraire, que le raccourcissement du travail apporté par cette méthode n’est qu'un avantage de plus. VoRoN s'exprime ainsi à ce propos : « … Au point de vue de l’enfant, l'intérêt que peut présenter l'accélération du travail est peut-être plus grand encore. La mortalité infantile reste grevée d’un pourcentage de 2 à 4%, pourcentage qui comprend, en dehors des cas compliqués, un nombre relativement important de morts à la suite d’un accouchement spontané. Il s’agit souvent d’accouchements à allure traînante à la fin desquels on voit apparaître brusquement des signes de souffrance fœtale. Parfois même l'enfant naît pâle, ébauche quelques mouvements respiratoires et ne peut être ranimé. Je suis de ceux qui pensent que la prolongation du travail joue un rôle important dans la pathogénie de ces accidents ». Ainsi les deux opinions s’opposent d’une façon absolue.

Comme le fait remarquer NEVINNY-STICKEL, on observe au moment de la rupture des membranes, une modification des bruits du cœur fœtal. Cet auteur l’attribue en particulier à des modifications chimiques du sang fœtal. Il semble qu'intervienne également un facteur mécanique créé par la décompression utérine. Cette dernière ne peut être retenue que dans un nombre de cas restreint, à savoir ceux où la tête n’est pas engagée au moment de la rupture : la quantité

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le plus souvent, par un ralentissement avec assourdisse- a ment des bruits du cœur. Elles ne sont jamais inquiétantes, is “r Se et leur durée n excède pas deux à trois minutes. 12% NAS © L'étude de la proportion des souffrances fœtales, en tour. 7 8 dr du moment de la rupture des membranes, nous a fourni Be les résultats suivants d'ADreS les documents du service de Etc : clinique : 4 | A à :

Lorsque la rupture des baie est prématurée, on. observe 5,9 % de souffrances fœtales. Ce chiffre s’abaisse = progressivement plus les membranes sont conservées longtemps. Il est de 5,3 % pour les ruptures spontanées à dilata- | tion de 2 francs, de 5,2 % à 5 francs, de 43 % à petite palmaire, de 3,9% à dilatation complète, Lorsque les membranes ont été rompues sur indication, il est de 5,3 % à 2 francs, 49 % à 5 francs, 4 % à petite palmaire. Ainsi l’opinion des classiques semble justifiée puisque le nombre des souffrances fœtales est plus important lorsque les membranes ont été conservées moins longtemps. Sur nos cent observations nous avons eu quatre cas de

- souffrance fœtale, dont deux semblent relever de l’hyper- ” tonie secondaire à la rupture. Le pourcentage de 4 % est

identique aux meilleurs parmi ceux précédemment cités.

Nous n’avons pas augmenté, au cours de cette courte expéri-

mentation, le nombre des souffrances fœtales en rompant

précocement les membranes.