INTRODUCTION

Parvenu au terme de nos études médicales et obstétricales, appelé sans doute à pratiquer bientôt l’obstétrique, nous avons été frappé par l’antagonisme qui existe entre des opinions également qualifiées quant à l’opportunité de la rupture des membranes au cours du travail. Il s’agit pourtant d’une question importante qui se pose journellement dans la conduite de la marche d’un acéouchement,

Dans le service de clinique obstétricale de l'Hôpital André Boursier, notre Maître, M. le Professeur Marc RIVIÈRE, nous a enseigné la théorie classique : les membranes ovulaires doivent être conservées jusqu’à dilatation complète ou facile à compléter; la rupture est à ce moment dite tempestive, ce qui l’oppose aux ruptures intempestives qui ont lieu ou sont pratiquées avant. Bien entendu, certaines conditions cliniques autorisent et souvent même obligent à la rupture intempestive : tels le placenta prævia, l’hémorragie rétroplacentaire ou encore l’arrêt de la dilatation. Mais il s’agit de cas toujours bien définis et dont la fréquence est quasi insignifiante au regard de l’ensemble des accouchements. Après ce résumé succinct de la théorie classique, qui est connue de tous, nous insisterons davantage sur la rupture précoce artificielle des membranes, sur son mode d’introduction en obstétrique et sur l’importance que certains auteurs y ont attaché.

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Bon nombre de médecins et de sages-femmes n’hésitent pas, lorsque leur malade est franchement en travail et que le toucher vaginal permet de reconnaître une dilatation nette de l’orifice cervical, à rompre la poche des eaux. Cette manœuvre a, dans leur esprit, pour but d’obtenir un gain de temps sur la durée de l’accouchement, gain de temps souvent appréciable et pour la parturiente qui souffre et pour le médecin. Il s’agit d’une pratique ancienne puisqu’elle était déjà en usage au xvr' siècle.

Dès 1701, Van DEWENTER faisait remarquer que l’importance de la poche des eaux était exagérée et que l’accouchement se déroulait souvent bien plus vite à membranes rompues. Le premier travail d'ensemble devait être fourni en 1912, par un autre accoucheur hollandais, VAN DER HŒvEx. Dans un mémoire très documenté, cet auteur établissait, en donnant de nombreuses observations cliniques détaillées, que la rupture des membranes, faite précocement, n’avait pas de conséquences défavorables et que, la pratiquant, on pouvhit raccourcir sensiblement la durée du travail. Il conseillait donc la rupture dans tous les cas à partir d’une dilatation de 4 centimètres, dilatation qui, d’après ses calculs théoriques, lui semblait la plus indiquée, et apportait une argumentation basée sur le mécanisme de la marche du travail et de ses anomalies. Il eut surtout le mérite de montrer que l’on ne pouvait prendre en considération les dilatations difficiles succédant à des ruptures prématurées, pour en conclure à l’inopportunité de la rupture provoquée : «Il ne s’agit pas, dit-il, d’un phénomène de cause à effet; la rupture n’entraîne pas l’hypertonie et la lenteur de la dilatation, maïs elles ont toutes deux une même cause, la rigidité cervicale ». Et il concluait, contrairement à ce qui avait été dit jusqu'alors, à l’action favorable de la rupture précoce artificielle des membranes.

A vrai dire, le travail de VAN DER HŒvEN fut peu remarqué et ne fit pas date dans les annales obstétricales. Ce n’est qu’en 1925 que l'Ecole de Strasbourg, avec SCHICKELÉ puis,

A m anisme de la dilatation et parfois même elle est nuisible. La dilatation du col et son effacement qui la précède sont < entièrement sous la dépendance de la contraction utérine, __et les membranes souvent adhérentes au pourtour du col

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lui font obstacle. On a donc intérêt à la supprimer dès que

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utérine, les spasmes si fréquents au cours de la période de dilatation. On favorise également l'engagement de la tête,

‘épreuve d’un grand intérêt dans les bassins Hrites. On tend

done à régulariser, à normaliser l'accouchement. Ainsi et avant tout, la théorie de KREïS vise à éviter les spasmes et, en un mot, la dystocie fonctionnelle ou de dilatation qui, on le sait, est absolument imprévisible. Ce but est atteint en se servant, en cas de besoin, et aussi souvent que cela est nécessaire avant et après la rupture, de médicaments antispasmodiques. Les idées de KREïIS ont eu un retentissement marqué, peut-être plus encore à l’étranger que chez nous. Elles ont donné également lieu à des réactions parmi lesquelles certaines, à caractère local, manquaient peutêtre d’objectivité et devaient engendrer des polémiques passionnées.

Des variantes de l’accouchement médical devaient bientôt apparaître et, quelques années plus tard, l'Ecole lyennaise décrivait et donnait les résultats de l’accouchement dirigé. VoRoN et PiGEaAuD faisaient apparaître un élément nouveau, l’extrait de lobe postérieur d’hypophyse, et substituaient à la notion de normalisation celle de vitesse que Voron justifiait ainsi : « elle est, dit-il, d’ordre humain, dans l’intérêt de-la malade et du médecin; elle est aussi d'ordre obstétrical ; le nombre d’interventions, les hémorragies de la délivrance, les chances d’infection diminuent avec la durée du travail, ainsi que la mortalité infantile », Et il concluait :