ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On appelle sacralisation, l’assimilation de la cinquième vertèbre lombaire au sacrum, c’est-à-dire que cette vertèbre prend les caractères sacrés. Lorsque ces caractères se trouvent seulement d’un côté, on dit que la sacralisation est unilatérale, et lorsque cette anomalie siège des deux côtés, elle est bilatérale. Lorsque, au contraire, c’est la première vertèbre sacrée qui prend les caractères d’une vertèbre lombaire, Léri l'appelle lombalisation ou Iombarisation.

Depuis le travail de Cramer en 1908 sur « Les déviations de la colonne vertébrale par vertèbres d’assimilation lombo-sacrées », rien de nouveau et d’aussi complet n’a été publié dans le domaine de l'anatomie pathologique de la « sacralisation vertébrale ».

Cette étude montre l’importance de la morphologie des apophyses transverses de la cinquième vertébre lombaire dans la pathogénie de la plupart des symptômes cliniques de la maladie. L'auteur y décrit, d’après une étude de nombreuses pièces anatomiques, toutes les malformations que l’on peut être amené à rencontrer au niveau de ces apophyses transverses. Ce sont en effet ces prolongements osseux qui constituent en quelque sorte tout l'intérêt anatomique de Ia

sacralisation. Ce sont eux qui ont surtout attiré l’attention de tous ceux qui se sont attachés à l’étude de cette malformation vertébrale et que l’on retrouve à la base des classifications.

Le Double a essayé de diviser la sacralisation selon le degré d’hypertrophie de l’apophyse transverse.

Il admet 6 degrés de déformation :

1° Apophyses transverses en pyramides ;

2° Apophyses transverses en forme de massue, touchant le sacrum ; |

3° Articulation franche de l’apophyse avec le sacrum avec trou de conjugaison supplémentaire ;

4° Grosse masse transversaire latérale en contact avec l’os iliaque et le sacrum ;

5° Même déformation bilatérale ;

6° Fusion complète de la cinquième lombaire avec le sacrum. |

Cette classification est un peu arbitraire ou tout au moins manque de netteté, en ce qui concerne le premier degré, puisqu'il n’y a pas de critérium pour apprécier la longueur et la largeur d’une apophyse transverse, nous proposons de donner le nom de « Apophysomégalie », selon l’expression de Nové-Josserand, aux simples formes moins accentuées avec absence de contact, ou plutôt au type qui correspond à une vertèbre lombaire ne se sacralisant pas au sens propre du mot.

Aussi trouvons-nous la classification d’Imbert plus simple et plus pratique. Cet auteur distingue trois degrés :

Premier degré : L’apophyse transverse est manifestement augmentée de volume, mais son contour n’arrive pas au contact de l’ombre sacro-iliaque ; généralement l’apophyse de ce type est plutôt allongée qu’élargie, c’est la sacralisation incomplète ; elle est généralement bilatérale.

Deuxième degré : L’apophyse est à la fois allongée et élargie et son ombre arrive nettement au contact de l'ombre sacro-iliaque ; ici les cas unilatéraux sont beaucoup plus nombreux que les bilatéraux.

Troisième degré : Comprend les cas où la déformation est très marquée. Les ombres empiètent largement, l’apophyse transverse affecte la forme en queue de poisson, en aile de papillon, etc... ; les cas bilatéraux sont plus nombreux.

Pour simplifier davantage, nous adopterons au cours de notre étude deux groupes :

1° Sacralisation incomplète, sans contact transverse, iliaque ou sacré, du moins apparent, où tous les degrés d’hypertrophie peuvent être rencontrés.

2° Sacralisation complète, du moins en tenant compte de l’aspect radiologique où l’apophyse transverse touche l’aileron sacré ou l’os iliaque, ou les deux à la fois, d’un ou de deux côtés.

A vrai dire toutes ces classifications sont exactes en tenant seulement compte des rapports normaux entre les vertèbres et le bassin, mais étant donné le grand nombre de variétés et de positions de la cinquième vertèbre lombaire par rapport aux os iliaques, il peut exister un contact apophyso-iléosacré sans hypertro-

Mit

phie proprement dite ; Cest ainsi que beaucoup de vertèbres larges et étalées ont de petites apophyses transverses touchant l’aileron sacré et à l’inverse de longues apophyses effilées sont parfois relevées de telle façon qu’elles échappent ainsi au contact du sa-. crum et, comme l’a si justement fait remarquer Léri :

« Tantôt le sacrum et la dernière lombaire sont profondément enfoncés entre les os iliaques, réalisant le type masculin ; tantôt au contraire la cinquième vertèbre lombaire soulevée très haut par le sacrum est nettement dégagée et éloignée des os iliaques et cela d'autant plus que le sacrum est plus large et l'ai-\ leron plus évasé ». On comprend que dans le premier cas (type masculin) un contact anatomique et radiographique s’établisse presque forcément entre la cinquième vertèbre lombaire et les os iliaques, alors que dans le second cas ce contact serait impossible ou nécessiterait des apophyses transverses démesurément étendues.

D'autre part, à la suite des érosions de larticulation sacro-iliaque, les surfaces articulaires peuvent glisser et le processus transverse normal de la cinquième vertèbre lombaire d’un côté peut venir au contact avec l’os iliaque, de même que ce contact peut exister par suite d’une scoliose due à la paralysie infantile, par une affection de l'articulation de la hanche ou autres lésions produisant une scoliose.

Dans ces diverses formes de sacralisation, l’apophyse transverse prend des variétés morphologiques diverses : elle peut être manifestement augmentée de

los

volume et allongée seulement sans être élargie, elle est alors costiforme ou en massue ; parfois elle est allongée et élargie en forme d’éventail ou de quadrilatère et le plus souvent elle affecte la forme en queue de poisson ou en aile de papillon et quelquefois elle est bifurquée.

Sa fréquence a été très discutée. Avant l’emploi de la radiographie la sacralisation ne se voyait qu’à l’autopsie, mais depuis qu’on possède ce moyen d’investigation osseuse on a tâché d'établir la fréquence par l’étude faite sur des milliers de radiographies de la région lombaire, mais les résultats ont été bien différents les uns des autres pour les divers auteurs.

Mauclaire et Flipot, après les études faites au Muséum, ont trouvé la sacralisation dans 3 % des cas dans les races européennes.

Clap, étudiant 111 radiographies provenant du Service du Professeur Delbet, en a constaté 39.

Léri en a trouvé 53 %.

James et Brailsford trouvent, sur 3.000 radiographies examinées, concernant des malades atteints de déformations sacrolombaires, 3,4 % de sacralisations unilatérales et 4,7 % de sacralisations bilatérales.

Cette anomalie s'associe fréquemment à d’autres siégeant dans la même région. La plus fréquente est l’augmentation du nombre des segments de la colonne lombaire qui se compose de 6 au lieu de 5 ; très souvent, dans ces cas, la sixième vertèbre lombaire prend les caractères sacrés.

. Benassi, dans 24 squelettes qui possédaient un

nombre anormal de vertèbres, a trouvé, dans 11 cas, une anomalie lombosacrée, c’est-à-dire dans 46 % des cas. D’autres anomalies associées ont été signalées par les divers auteurs et attribuées à la même origine que la sacralisation. Nové-Josserand, Rendu, Léri, Schuller, Rossi et Mauclaire ont signalé la coexistence d’un spina-bifida.

Rocher a signalé une coxa vara congénitale et Marie D. Delcourt rapporte un cas s’accompagnant d’atrophie du membre inférieur. Bory relate deux observations avec surdi-mutité d’origine hérédo-syphilitique.

La coexistence de localisations pathologiques au même niveau de la sacralisation (mal de Pott et rhumatisme) a été constatée très souvent, soulevant un grand problème diagnostique important.

La scoliose accompagne souvent la sacralisation et pour certains auteurs elle est due à cette dernière ; c’est ainsi que pour Mauclaire et Bohm, elle est constante dans les sacralisations unilatérales, qui trouvent dans ces formes la région sacro-iliaque asymétrique et le bassin incliné. |

Pour d’autres auteurs, comme Adams, Mouchet et Rœderer, qui l'ont constaté très rarement dans la sacralisation, ils croient plutôt que la scoliose est due aux malformations des apophyses articulaires.

Et, pour finir ce chapitre, nous ne voudrions pas passer sous silence les pseudo-sacralisations.

Le Double, à l'encontre de Ledoux et Caïllods, qui

mettaient Phypertrophie transverse sur le compte de

la suractivité du cartilage conjugal, avait voulu expliquer la sacralisation par l’ossification des ligaments.

Ce n’est qu'après les travaux de Léri sur le rhumatisme vertébral, qu’on a expliqué que les ossifications des ligaments qui unissent la cinquième lombaire au sacrum et aux os iliaques ne donnent que des pseudosacralisations et que l’auteur trouve dans 4 cas sur 100 radiographies étudiées à la base du syndrome de sacralisation comme une forme de rhumatisme ver-

tébral du type lombarthrique.

ETIOLOGIE ET-PATHOGENIE DE LA SACRALISATION

Depuis les études faites sur la colonne vertébrale, il est acquis que la région lombaire et surtout la cinquième lombaire est souvent le siège de multiples anomalies, parmi lesquelles la sacralisation est une des plus fréquentes et a été l’objet de multiples travaux, soit concernant son étiologie, soit concernant sa thérapeutique lorsqu'elle est douloureuse.

On appelle sacralisation l’assimilation de la cinquième lombaire au sacrum. Lorsque, au contraire, c’est la première vertèbre sacrée qui prend les caractères d’une vertèbre lombaire, on l'appelle lombarisation ou lombalisation.

Il est parfois difficile de faire la différenciation entre sacralisation et lombarisation. Léri dit qu’on en fait la différenciation soit anatomiquement, soit radiologiquement, en comptant les vertèbres lombaires et les vertèbres sacrées. Malheureusement il n’en est pas ainsi, en pratique, car la formule normale des segments vertébraux fait souvent défaut dans 20 % des cas, d’après Quain. Benassi a trouvé dans 3,5 % des 410 squelettes examinés, une sixième vertèbre lom-

noie

baire, et Fischer, en examinant 1.637 colonnes, a constaté 3,6 %, de la même anomalie.

La diminution du nombre des vertèbres lombaires se voit sans être aussi fréquente que son augmentation.

Quant au nombre des vertèbres sacrées, bien souvent il ne fournit aucun renseignement, car la lombarisation de la première sacrée s'accompagne presque toujours d’une sacralisation de la première coccygienne, ce qui rétablit le nombre de vertèbres sacrées et empêche le diagnostic différentiel avec la sacralisation de la cinquième lombaire.

Mais ce n’est pas cette différenciation entre lombarisation ou sacralisation qui a arrêté les recherches des auteurs, et ceux-ci se sont appliqués à chercher la cause de cette anomalie.

A l'heure actuelle tout le monde est d'accord sur la nature congénitale de cette anomalie, mais quelle en est sa cause ?

Ledoux et Caïllods font jouer un rôle à la suractivité du cartilage conjugal de la cinquième apophyse transverse.

Fischer, Aubert-Ville et Léri ont pensé que la sacralisation correspondait à une variation progressive, et la lombarisation à une variation régressive.

Ces auteurs partent du principe que la lombarisation est un état normal de l’enfant. En effet, les vertébres sacrées s’ossifient lentement et tardivement, débutant vers la huitième ou la dixième année au niveau des lames, pour ne se compléter qu’à la ving-

tième année, laissant à leur intérieur des parties cartilagineuses qui n’aboutissent à la formation d’un os unique qu’à la trentième année, époque à laquelle les 2 premières sacrées se soudent aux 3 dernières préalablement soudées entre elles.

Si ce processus est exagéré et englobe la cinquième lombaire, il y a sacralisation. Si ce processus se ralentit ou est incomplet, la première sacrée ne se soude pas à l’os unique, le sacrum, et il y aura lombalisation. À

D’autres auteurs, comme Rosemberg (1876) et Regalia ont voulu expliquer cette malformation par l’ascension que la colonne lombaire subit chez le fœtus. Ces auteurs ont remarqué que l'os iliaque d’abord en rapport avec la quatrième et la troisième vertèbres sacrées, vient s’opposer plus tard à la troisième et la deuxième pièces sacrées et puis aux troisième, deuxième et premier segments du sacrum. C’est par ce phénomène ascensionnel du bassin, au cours de la vie utérine, qu’ils expliquent la sacralisation lorsque l'ascension s’exagère, la lombalisation, lorsque ce phénomène s’arrête précocement.

Ce sont M.-P. Weil (de Paris) et Van Dam (d’Amsterdam), les premiers-en France, qui, se basant sur Panatomie comparée, ont émis l’hypothèse que ces anomalies sont dues à une accentuation du processus normal de transition chez l’homme, liée aux conditions statiques de la région lombo-sacrée qui correspondent à son degré d’évolution dans l’échelle animale. En effet, ces auteurs, se rapportant à Le Double,

n’ont jamais trouvé d’anomalie lombosacrée chez les quadrupèdes, et ils ont noté que le nombre de segments de cette région est extrêmement variable.

Par contre, chez le singe et surtout chez le singe anthropoiïde, le nombre de vertèbres lombosacrées se fixe, et les anomalies apparaissent. Or, ce qui différencie le singe des autres animaux, c’est la station - debout ; pourquoi, alors, ne devrait-il pas y avoir un rapport étroit entre la fixité du nombre des vertèbres lombosacrées et ses anomalies, d’une part, et la station debout, d’autre part ?

Avec cette dernière explication pathogénique, la sacralisation et la lombalisation ne seraient qu’une exagération de ce caractère transitionnel qui, luimême, est créé par le manque d’adaptation à l’attitude bipède, conquise par l’homme dans l'échelle animale.

Nous pouvons conclure, d'accord avec M. P. Weil et Van Dam, qu’ « aux notions toujours discutables, souvent insolubles et pratiquement sans intérêt, de sacralisation et de lombalisation, il convient de substituer celle plus simple et fertile d'accentuation du processus normal de transition, d’hypertransition, liée aux conditions statiques et évolutives particulières de la région lombosacrée, en étroite relation avec la sta-

tion debout ».

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE DELAIDOULEURSS

Depuis l’observation rapportée par Adams en 1910, d’une malade présentant des douleurs de la région lombaire coexistant avec une sacralisation, les rapports de ces douleurs et de cette anomalie ont été soupçonnés, d'autant plus que cet auteur obtint la guérison de sa malade par une intervention chirurgicale portant sur la vertèbre anormale. De nombreux chirurgiens se sont ensuite intéressés à la question ; ils ont décrit la Sacralisation douloureuse.

Mais comment expliquer l’origine et le mécanisme de ces douleurs ?

Bertolotti, constatant que la douleur survenait surtout entre 20 et 30 ans, à l’époque où le bassin complète son ossification, a cru voir dans celle-ci une condition nécessaire pour produire ces douleurs. Cette théorie n’expliquerait pas les sacralisations douloureuses observées chez les enfants (entre 10 et 20 ans) ou celles, plus nombreuses, trouvées chez l’adulte entre 40 et 60 ans, où le processus d’ossification était depuis longtemps terminé, mais il est vrai que cette condition se trouve réalisée dans la grosse majorité des Cas.

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D’autres auteurs, ayant remarqué que les douleurs de certains malades débutaient après un traumatisme, attribuent à ce dernier un rôle important dans l’origine de douleurs. Nous faisons remarquer déjà que dans la plupart des observations où l’on a noté des traumatismes précédant les douleurs on a constaté soit radiologiquement, soit à l’intervention, des arrachements des apophyses transverses, des petites fractures ou de simples fissures, ou des entorses de l’articulation transverse-ilio-sacrée, si elle existe. Ces accidents transformeraient la sacralisation simple en sacralisation fracturée de laquelle nous ne nous occuperons pas, retenant seulement celles où un traumatisme léger le plus souvent indirect (effort pour soulever un poids, mouvement de torsion) déclencherait la douleur.

Enfin, d’autres auteurs en France et en Italie mettent le rhumatisme au premier plan comme cause de ces douleurs. Par la production des ostéophytes, au niveau de la sacralisation il réaliserait des compressions nerveuses douloureuses.

Dans certains cas on a noté que les douleurs surviennent au moment de la grossesse.

Pour expliquer le mécanisme de la production de ces douleurs, chapitre le plus controversé de la sacralisation, on a émis un très grand nombre d’hypotheses. |

Considérons d’abord la sacralisation avec fusion transverso-iliaque ou transverso-sacrée.

Dans ces cas, la douleur a été expliquée :

1° Par la compression des troncs nerveux au niveau de leur trou d’émergence entre le bord inférieur de l’apophyse transverse et le bord du sacrum. L’intervalle inter-osseux qui sert de passage au V® nerf lombaire est transformé en un véritable trou de conjugaison qui peut être rétréci et irriter ainsi le nerf ; cette hypothèse a été le plus souvent admise.

2° Par compression du nerf au niveau du bord antérieur du sacrum (Mauclaire), car, certains malades sont soulagés par la position en chien de fusil. .*

3° Par les productions ostéophytiques rhumatismales qui aboutiraient à la même compression.

Mauclaire et ses élèves en France, ainsi que les auteurs étrangers sont complètement d'accord sur ce point, mais c’est la pathogénie des douleurs dans les sacralisations sans fusion osseuse, dans lesquelles lextrémité du processus transverse est seulement en contact direct ou par l’intermédiaire d’une véritable capsule articulaire, avec le sacrum ou avec l'os iliaque, qui a donné lieu à des divergences : ainsi les auteurs

américains croient :

1° A la compression des parties molles (tissus musculaire, fibreux et graisseux) par le rapprochement de l’apophyse transverse hypertrophiée avec l'os iliaque ou avec le sacrum.

2° À lirritation ou à l’inflammation de la bourse séreuse, dont nous avons parlé.

3° À des tiraillements ligamenteux dus aux efforts faits continuellement par le malade pour redresser

sa colonne, qui peut être légèrement inclinée du fait d’une sacralisation unilatérale. |

Et enfin ils admettent la compression de troncs nerveux au niveau de leurs trous d’'émergence.

Les auteurs italiens mettent les douleurs sur le compte d’irritations nerveuses produites, soit par compression des nerfs au niveau d’un trou rétréci, soit par l’étirement de la queue de cheval produite par la déviation du rachis ou par le contact de l’apophyse transverse et le sacrum, ou bien c’est le V® nerf lombaire qui serait comprimé au niveau de l’espace intervertébral diminué de grandeur par Particulation apophyso-sacrée combinée à une arthrite lombo-sacrée du même côté (Jones et Levett, Putti), ou le IVe nerf lombaire qui serait comprimé par l’articulation transverse lombo-sacrée anormale, au niveau de son passage sur sa face antérieure (Putti), étant donné les rapports si intimes de cette racine nerveuse avec l’articulation.

Nové-Josserand attribue la douleur aux « troubles dans les rapports réciproques de la moelle et du rachis par le fait de la sacralisation, d’où tiraillement ou compression des racines nerveuses sans rapport direct avec l’hypertrophie de l’apophyse transverse », et il ajoute en faveur de cette hyopthèse, la coexistence relativement fréquente de sacralisation avec le spina-bifida-occulta. Cette théorie pourrait expliquer seulement les cas qui s’accompagnent de cette dernière malformation, mais elle paraît insuffisante dans les

cas restants.