PATENTE DE SANTÉ

Nom du bâtiment...

Nature du bâtiment.

Pavillon

Tonneaux

Canons

Appartenant an port dl

Destination

Nom du capitaine. . . .

Nom du médecin

Équipage (tout com pris)

Passagers

Cargaison ,

État hygiénique du navire* ,

État hygiénique do l'é quip]igo (couchage, vî'tcnients. etc.). .• .

État hygiénique des passagers

Vivres et approvisionnements divers..

Eau.

Malades à bord <

Étal sanitaire

(du

rhi port. .

s environs

Il a été constaté <lans lei>orl ou ses iMà virons pendant la dernière semaine éoouléo :

ras <le choléra

ras do fièvre

jaune.

cas de peste.

Délivrée le du mois d 189

à heure du

RÉPUBUQUE FRANÇAISE mm

ADMllflSTRATIO!! SARITAIRB