PATENTE DE SANTÉ

ÉtAt hygiénique du navire

État hygiénique de Té* qaipàge (couchage, vêtements, etc.)

État hygiénique des passagers

Vivres et approvisionoements divers

Eaa

Nous, de la santé â

certifions que le bâtiment ci-après désigné part de ce }>ort dans les conditions suivantes, dûment constatées :

Nom du bâtiment

Nature du bâtiment... MaUdesâbord

Pavillon

Tonneaux

Canons

Appartenant au port d

Destination

Nom du capitaine

Nom du médecin

Équipage (tout compris)

Passagers

Cargaison

Conformément aux articles 30, 31, 3*2 et 33 du rèdement, l'éui sanitaire du navire a été vérifié, la visite médicale a été passée aa moment de l'cmbartiacineot des passagers et il a été constaté qu'il n'exisUit â bord. nu moment du départ, aucun malade atteint d'affection pestilentielle (choléra, fièvre jaune, peste), ni linge sale, ni substance susceptible de nuire â la santé du liord.

Nous certifions, en outre, ( du port est

que l'état sanitaire ( des environs est

et qu'il a été constaté dans le ( cas de choléra

port (ou ses environs) pendant < cas de fièvre jaune

la dernière semaine écoulée ( cas de peste

Kn foi de quoi, nous avons délivré la présente patente, à le du mois d ISO , â heure du

L'Ki|>^dUionnairc (le la Patente,

Setau dt VAHministratian,

PRESCRIPTIONS EXTRAITES DU REGLBMEHT GLHîRAL

Voir ac vcrso.