RAPPORTS CHIRURGICAUX DES MUSCLES SCALENES
Les muscles scalènes sont situés au fond du triangle sus-claviculaire. En allant de la superficie à la profondeur, on rencontre les plans suivants :
1° Sous la peau et son mince pannicule adipeux, dans le tissu cellulaire sous-cutané chemine la veine jugulaire externe qui va perforer l’aponévrose pour s'engager dans la profondeur.
2° L’aponévrose cervicale superficielle se continue en avant avec la gaine du sterno-cléido-mastoïdien, en arrière avec celle du trapèze et se fixe en bas au bord antérieur de la clavicule. Elle est mince dans toute l’étendue de la région. Elle est perforée par la veine jugulaire externe dans l’angie antéro-inférieur du triangle, et s’épaissit à ce niveau, constituant le classique repli de Dittel.
3° Le plan de l’aponévrose cervicale moyenne, tendue par l’omo-hyoïdien. Le ventre postérieur du muscle est dirigé en haut, en avant et en dedans. Il apparaît derrière la clavicule près de l’angle postéroinférieur de la région et disparaît en arrière du sterno-cléido-mastoïdien.
4° Une couche cellulo-adipeuse qui masque tou-
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jours le muscle scalène antérieur et qui contient le plan vasculaire. du tronc thyro-bicervico-scapulaire, donnant les trois artères préscaléniques, accompagnées chacune par deux variétés satellites. Ces éléments vasculaires peuvent gêner pour l’abord et la section des muscles scalènes.
Le tronc et sa branche thyroïdienne inférieure sont en dedans du scalène et peu gênants.
L’artère cervicale ascendante, qui monte verticale à la face antérieure du muscle, est en général en dedans du nerf phrénique, mais peut le recouvrir exactement, comme nous l’avons vu dans un cas de ‘scalénotomie (Obs. 9, p. 58). Elle était difficile à séparer du nerf et a dû être liée.
Le pédicule cervical transverse superficiel, compreuant l’artère et ses grosses veines, passe transversalement en avant du scalène antérieur, du plexus brachial et des scalènes moyen et postérieur. Il est un gros obstacle et doit être systématiquement lié.
Le pédicule scapulaire supérieur rétro-claviculaire n’est pas visible dans le champ opératoire.
Deux gros troncs veineux constituent des rapports dangereux du muscle scalène antérieur. La veine sous-clavière croise la face antérieure du tendon du scalène antérieur. Elle est rétro-claviculaire et ne doit jamais être vue au cours de la scalénotomie. La veine jugulaire interne est théoriquement à distance, très en dedans du scalène antérieur. Néanmoins si lon doit entamer le bord externe du muscle sternoc'éido-mastoïdien, on n’oubliera pas que la veine ju-
gulaire interne est derrière lui, à son contact. En outre, quand elle est turgescente, elle peut atteindre et déborder le scalène antérieur, pouvant constituer un danger réel au moment où on le sectionne.
5° Derrière cette couche cellulo-adipeuse qui contient les artères préscaléniques, se trouve le plan de l’aponévrose cervicale profonde, qui recouvre les muscles scalènes, et à leur contact le nerf phrénique.
Celui-ci repose sur la face antérieure du scalène antérieur. Obliquement dirigé en bas et en dedans, il croise en diagonale la direction du muscle, gagne le bord interne de ce dernier, le suit sur deux ou trois centimètres, et s'enfonce ensuite dans le thorax.
Il est compris à l’intérieur de la gaine du muscle et adhère à cette gaine ; après incision de celle-ci, il peut être récliné avec l’une ou lPautre des lèvres aponévrotiques. Le plan fibreux de la gaine des scalènes sépare très nettement le nerf des vaisseaux préscaléniques.
À la base du cou, quittant le bord interne du scalène, le nerf passe entre la veine sous-clavière en avant et l’artère en arrière. Il croise l’artère en dedans de l’origine de la mammaire interne, le plus souvent il donne à ce niveau un filet anastomotique pour le sympathique, filet qui passe sous lPartère sous-clavière, et que M. le Professeur Hovelacque considère comme constant.
Dans ce trajet cervical au contact du muscle scalène antérieur, le nerf phrénique peut présenter des anomalies qu’on peut répartir en 4 groupes :
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F1G. 3. — Nerf phrénique pré-veineux (cas personnel). Le nerf est en position externe. Il passe devant la partie terminale de la veine sous-clavière pour se glisser à la face postéro-externe du tronc veineux brachio-céphalique droit. Il y a des anomalies vasculaires. Du côté artériel, le tronc thyro-bicervico-scapulaire n’existe pas. Il y a un tronc thyro-cervical ascendant et un tronc cervical transverse-scapulaire qui naît de la face antérieure de la sous-clavière.
La veine jugulaire externe croise la face profonde de l’omohyoïdien.
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1° Le nerf phrénique chemine dans l’épaisseur du muscle scalène antérieur, ce qui est tout à fait exceptionnel.
F1G. 4. — Nerf phrénique pré-veineux (cas personnel). Le nerf est en position très externe et croise à peine la face antérieure du scalène antérieur. Le point où il croise la face antérieure de la veine sous-clavière est reporté très en dehors par la terminaison de la veine jugulaire externe grossie de Ja veine scapulaire supérieure et de la veine jugulaire antérieure.
20 Il peut être en position externe, cheminant le long du bord externe du scalène et ne croise le muscle que très bas au niveau de son insertion costale.
3° Il peut être en position interne ; il croise la face antérieure du scalène très haut, mais jamais au-dessus du tubercule de Chassaignac. Il descend le long du bord interne du scalène, et peut être difficile à trouver, d’autant plus qu’il est très proche de la veine jugulaire interne.
4° À la base du cou, il peut passer devant la veine sous-clavière ; nous en avons observé personnellement trois cas sur des dissections. Il était toujours, en ce cas, en position externe et passait directement A la face antérieure du scalène à la face antérieure de la veine sous-clavière, sans contracter de rapport avec l'artère. Nous en représentons deux cas (fig. 3 et 4).
Les muscles scalènes sont en rapport immédiat non seulement avec le tronc du nerf phrénique, maïs encore avec le nerf phrénique accessoire quand il existe et le nerf sous-clavier.
Au cours de la scalénotomie, pour compléter une phrénicectomie insuffisante, on peut être amené à réséquer le nerf sous-clavier et le nerf phrénique accessoire proprement dit. Nous rappellerons donc en quelques mots la disposition de ces éléments.
Nerfs phréniques accessoires
Les trois racines du nerf phrénique nées de la troi-
sième, quatrième et cinquième racines cervicales,
peuvent ne pas contenir toutes les fibres du nerf. Un tronc plus grêle détaché d’un point variable peut, après un trajet indépendant, rejoindre le phrénique principal, soit à la base du cou, soit dans le thorax.
Dans 2 1/2 % des cas, existe une anastomose que l’on tient pour motrice entre Ic nerf grand hypoglosse ct le tronc du nerf phrénique.
En dehors de ce cas, les recherches anatomiques et les constatations opératoires ont montré la fréquence d’un nerf phrénique accessoire venu du plexus brachial ou du plexus cervical.
Il se présente sous deux variétés distinctes :
-—— L’anastomose du nerf phrénique avec le nerf sous-clavier ;
— Les nerfs phréniques accessoires indépendants qui se détachent directement d’une racine cervicale.
Parmi ces dernières, il y a des variétés très rares que l’on peut pratiquement éliminer :
— Rameaux originaires du troisième nerf cervical ;
— Rameaux originaires du quatrième nerf cervical ; :
.— Rameaux originaires du sixième nerf cervical.
Ils ont du reste un trajet et des rapports analogues à ceux des suivants.
Il existe deux variétés importantes :
— Les rameaux originaires du cinquième nerf cervical ;
-—- L’anastomose du nerf sous-clavier.
Quarti, puis Fayot (42), considérant la similitude de leur trajet et la proximité de leur point d’origine,
