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les réunissent dans une seule et même description. Il n’y aurait qu’un nerf phrénique accessoire, issu du cinquième nerf cervical, qui peut affecter diverses dispositions :

1° Il naît isolément et demeure indépendant tout le long de son parcours ;

2° Il emprunte sur quelques centimètres le trajet du nerf sous-clavier ;

3° Ou bien, enfin, ses fibres se divisent en deux groupes, dont l’un constitue un élément nerveux indépendant, tandis que lautre s’unit momentanément au nerf sous-clavier ; c’est dans ce cas que les classiques disent qu’un nerf phrénique accessoire éoexibte avec l’anastomose du nerf sous-clavier.

Autrement dit ce nerf phrénique accessoire naît soit isolément, soit par un tronc commun avec le nerf sous-clavier, dont il se sépare au bout de quelques centimètres. Son origine se fait sur la partie initiale du premier tronc primaire ou plus rarement directement du cinquième nerf cervical. Il se présente sous la forme d’un rameau assez grêle qui descend sur la face antérieure du muscle scalène, en dehors du tronc du nerf phrénique ; ou bien, plus externe, il chemine à la face antérieure du plexus brachial, appliqué contre lui par une lame conjonctive ; du fait de son obliquité en bas et en dedans, inverse de celle des troncs du plexus, il croise ceux-ci, ce qui permet de le découvrir sans difficulté. Il passe en arrière des vaisseaux cervicaux transverses, à leur contact.

Dans ce trajet, il apparaît toujours dans l’aire d’un

Fi. 5. — Figure destinée à montrer le triangle décrit par Olivier Monod limité par le bord externe du plexus brachial, le nerf phrénique et le pédicule cervical transverse, dans l’aire duquel passe le nerf sous-clavier : a) 4 nerf cervical ; b) nerf phrénique ; c) nerf sous-clavier.

triangle sur lequel a insisté M. Olivier Monod, triangle limité : LS

— en dehors, par l'élément le plus externe du plexus brachial (cinquième nerf cervical ou premier tronc primaire) ;

— en bas, par le pédicule cervical transverse ;

— en dedans, par le tronc du nerf phrénique (fig. 5).

Il peut être plutôt devant le plexus brachial, ou plutôt devant le scalène, mais toujours en dehors du nerf phrénique principal.

Enfin, il passe en général derrière la veine sousclavière, parfois devant elle. Arrivé au bord inférieur de la veine, le nerf phrénique accessoire peut suivre deux trajets différents :

— ou bien, s’il est préveineux, il peut contourner la veine sous-clavière et aborder le tronc du nerf phrénique au-dessus d’elle, formant autour d’elle une anse à concavité supérieure ;

— ou bien, il se dirige en bas et en dedans, et rejoint le nerf phrénique principal à hauteur de la première côte, ou même plus bas, dans le thorax.

Au total : le nerf sous-clavier est constant. Même s’il n’y a pas de nerf phrénique accessoire distinct de. lui, son anastomose au tronc du nerf phrénique est inconstante ; mais rien ne permet à l’avance d’en infirmer l’existence. Par conséquent, dans tous les cas où l’on tient à supprimer les voies phréniques accessoires, on est amené à le réséquer.

Derrière le muscle scalène antérieur on trouve dans l’interstice qui le sépare du scalène moyen, l’ar-

tère sous-clavière et le plexus brachial. L’artère sousclavière repose sur la côte dans la gouttière située derrière le tubercule de Lisfranc, elle occupe l’angle « costo-scalénien » décrit par Farabeuf entre la face supérieure de la côte et la face postérieure du muscle scalène antérieur. Les troncs du plexus brachial sont en arrière et au-dessus de l’artère. Ils tendent plus en dehors à se placer derrière elle.

L’artère scapulaire postérieure naît de l’artère sousclavière, dans la boutonnière des muscles scalènes ; elle traverse le plexus brachial entre le sixième et le septième nerf cervical et passe devant les muscles scalènes moyen et postérieur, à leur contact.

Le nerf du grand dentelé ou nerf de Charles Bell passe habituellement entre le scalène moyen et le scalène postérieur, puis descend sur la face antérieure et le bord externe du muscle scalène postérieur.

Enfin, derrière le scalène postérieur se trouvent les muscles profonds de la nuque, dont l’angulaire, le plus externe, est le seul qu’on puisse voir au cours de la scalénotomie.

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