INDICATIONS DE LA SCALENOTOMIE DANS LE CADRE DE LA PHRENICECTOMIE
Les'indications de la scalénotomie telles que nous les envisageons sont donc subordonnées à celles de la phrénicectomie pour les cavernes du sommet. Cest
dire que nous envisageons surtout la scalénotomie
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dans les cas de lésions du sommet relativement jeunes en plein parenchyme pulmonaire lorsque la cure sanatoriale se sera révélée insuffisante et lorsque le pneumothorax artificiel aura été impossible.
Telle est l’indication de choix de la phrénicectomie et de la scalénotomie. Mais la phrénicectomie ne saurait être contre-indiquée dans tous les autres cas et les résultats obtenus sont variables suivant les formes de tuberculose.
Les lésions évolutives, étendues et fébriles ne sont pas justiciables de la chirurgie. La phrénicectomie ne se fait, en pratique, que dans les formes chroniques remaniées, après échec du pneumothorax, soit qu’il ait été inefficace, soit qu’il ait été impossible du fait de la symphyse pleurale. Les deux observations suivantes sont un exemple de paralysie diaphragmatique associée à la scalénotomie à la suite d’un pneumothorax partiel inefficace.
Obs. 3. — M. Georges, 26 ans. Scalénotomie totale gauche. Alcoolisation du nerf phrénique et section du nerf sous-clavier. Alcoolisation des nerfs intercostaux.
Malade présentant une vieille histoire pleuro-pulmonaire depuis 7 ans. Poussées de cortico-pleurite répétées. Depuis janvier 1934 : fatigue, toux, expectoration. Altération de l’état général.
La radiographie (18-10-1934) montre une tuberculose du sommet gauche avec ulcération rétro-claviculaire et présence de densification opaque, homogène, vaguement arrondie, sus-hilaire et interne. Pneumothorax partiel de la base. Ni attraction, ni rétraction. A droite :
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calcifications hilaires avec ombres hilaires très marquées. Marbrures du sommet droit.
Du 5 septembre au 13 octobre 1934, on avait pratiqué 12 insufflations. On en pratique une dernière le 30 octobre 1934. Mais le décollement est imparfait et tout le lobe supérieur reste symphysé.
On décide de faire une scalénotomie.
Opération le 6 novembre 1934.
Alcoolisation du nerf phrénique et section du nerf sous-clavier. Section des trois muscles scalènes. Une arière musculaire du scalène postérieur nécessite une ligature.
Les jours suivants, alcoolisation des nerfs intercostaux supérieurs en commencant le 10 novembre 1934.
‘ La radiographie, après lintervention (7-11-32), ne montre pas encore de modifications statiques.
Le malade, qui habite en province, est rentré chez lui et n’a pas pu être revu.
Obs. 4. — F... Lucien, 39 ans. Scalénotomie complète avec phrénicectomie, après pneumothorax devenu parliel inefficace.
Début en mai 1928, par fatigue générale, amaigrissement, expectoration. À ce moment : B. K. +. Radio : caverne du sommet gauche. On fait un pneumothorax efficace. De mai 1928 à septembre 1929, le malade a repris 11 kgs.
Il reprend son travail de décembre 1929 à décembre 1934. Pendant 5 ans, aucun trouble.
En décembre 1934 : Points de côté, toux, expectoration, amaigrissement. Il est hospitalisé à l’Hôtel-Dieu.
B. K. +. Pneumothorax impossible.
La radiographie (16-3-35) montre qu'il s’agit d’une tuberculose ulcéro-fibreuse du poumon gauche avec caverne rétro-claviculaire gauche étendue du troisième espace
au cinquième espace ; elle est centro-apicale. Il existe une autre caverne plus petite derrière l’extrémité interne de la clavicule, avec niveau liquide. En face de l’arc postérieur de la septième côte, condensation en voie d’ulcération. Petites bulles du pneumothorax tout à fait à la base. Symphyse pleuro-diaphragmatique. Coupole à la onzième côte.
A droite : Nodules cicatriciels et condensation en voie d’ulcération (par comparaison avec les radiographies précédentes).
De profil : Abondantes condensations opaques au-dessus et en arrière du pédicule pulmonaire.
Opération le 25 mars 1935 (Hôtel-Dieu, service du Professeur Cunéo). jo
Phrénicectomie gauche (12 em.). On ne voit pas de nerf phrénique accessoire.
Section des 3 muscles scalènes.
On respecte le nerf du grand dentelé.
Fermeture cutanée à la soie.
Quelques jours après l'intervention, on vérifie à la radioscopie que le diaphragme est paralysé.
Le malade est sorti et n’a pas été revu.
Le volume de la cavité a son importance. Ne sont pas justiciables de la méthode les évidements du sommet, ni les cavernes solitaires à parois épaisses; mais les cavernes de petit et de moyen volume.
Les scissurites anciennes, véritables planchers isolant le lobe supérieur du reste du poumon et adhérant au pourtour de la cage thoracique, scissurites qui se présentent souvent à la radiographie sous la forme d’une arche à concavité inférieure, sont égale-
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ment à ranger parmi les contre-indications de la phrénicectomie.
L'observation suivante montre qu’en cas de scissurite avec arche, alors que la phrénicectomie est contreindiquée, la seule scalénotomie avec alcoolisation des nerfs intercostaux peut améliorer l’état du malade. C’est la seule scalénotomie que nous publions sans alcoolisation ou résection du nerf phrénique.
Obs. 5. — Gr... Pierre, 34 ans. Scalénotomie antérieure. Alcoolisation des deuxième et troisième nerfs intercostaux.
Malade venu du Sanatorium de Ris-Orangis où il a passé un an.
Tousse et crache un peu.
Etat général satisfaisant. Poids stationnaire.
Cliché radiographique du 9 mai 1934: Lobite supérieure droite excavée. Présence de 2 cavités au niveau des troisième et quatrième côtes. Arche scissurale épaisse et complète sous-jacente aux cavités. Poumon droit parsemé de nodules et uniformément obscur. Coudure trachéale. Attraction du médiastin. Pas de rétraction pariétale. Obscurité non homogène du poumon gauché avec présence de granulations.
Entré le 8 mai dans le service de M. le Professeur Proust.
Opération le 19 mai: On pratique une section du scalène antérieur droit sans toucher au nerf phrénique qu’on récline en dedans. Deux jours après, en une séance, alcoolisation des deuxième et troisième nerfs intercostaux.
Le 19 septembre, quatre mois après l'opération, on fait une radiographie qui montre une amélioration : éclaircissement de la base droite (côté opéré) et du poumon gauche.
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Le malade qui habite Sotteville n’est pas revenu depuis le mois de septembre 1934.
Les cavernes torpides, anciennes, avec une infiltration allant jusqu’à la paroi, les cavernes sous-corticales symphysées ou les lésions ulcéro-fibreuses étendues et denses sont du ressort de la thoracoplastie. Il arrive que l’état général du malade ne permette pas de pratiquer une intervention aussi importante ; la phrénicectomie palliative peut amener une amélioration durable de l’état des lésions et de l’état général. C’est en quelque sorte une phrénicectomie prépara-
toire à une thoracoplastie ultérieure.
Obs. 6. - Mme J.. Fernande, 34 ans. Scalénotomie antérieure droite. Alcoolisation du nerf phrénique. Alcoolisation des nerfs intercostaux. Un an plus tard: on peut faire une thoracoplastie.
Malade venue du Sanatorium d’Angicourt: caverne du sommet droit à évolution torpide. Symphyse pleurale.
La radiographie (15-5-34) montre qu’il s’agit d’une lobite supérieure droite ulcérée. Il y a une caverne s’étendant du bord supérieur de la quatrième côte au bord inférieur de la sixième côte ; caverne externe. Forte opacité de sclérose péri-cavitaire; ébauche d’arche scissurale sous-jacente. Forte attraction trachéale. Rétraction pariétale notable. Rien à signaler dans le reste du poumon. Diaphragme à la neuvième côte. À gauche : nodules calcifiés.
Opération le 31 mai 1934. On pratique une alcoolisaion du nerf phrénique droit et une section du scalène antérieur.
Trois jours après : Alcoolisation des 4 premiers nerfs intercostaux.
La radiographie faite le lendemain ne montre pas encore de modifications statiques.
Le 28 mars 1935, la malade est revue à l'Hôpital Laënnec.
Le poids est stationnaire. La malade crache peu.
Le sommet pulmonaire n’est pas entièrement immobilisé. L’excavation du sommet persiste, on propose à la malade de lui faire une thoracoplastie.
Le 8 juin 1935 : La malade entre à l'Hôpital Laënnec.
Persistance de la lobite excavée sans modification.
B. K.+dans les crachats le 15 juin.
Dans le courant de juin, étant à l’hôpital, la malade fait “eux poussées thermiques à 39°5.
Deuxième opération le 17 juillet 1935.
Thoracoplastie para-sternale. Premier temps. Extirpation extra-périostée des arcs antérieurs des deux premières côtes et de leur cartilage.
B. K. + dans les crachats le 8 août 1935.
La malade est encore hospitalisée en septembre 1935 en vue d’un deuxième temps de thoracoplastie.
Telles sont les indications, très schématiques, de la phrénicectomie ; la scalénotomie peut lui être associée dans les cas où les lésions sont localisées au sommet du poumon, c’est-à-dire à son tiers supérieur qui correspond à sa partie sus-hilaire, repéré en arrière par la sixième côte, en avant par le deuxième cartilage costal.
Mais elle sera plus particulièrement indiquée lorsqu'un examen radioscopique ou radiographique à « double impression » montrera qu’il y a déjà avant toute intervention un type respiratoire costal supérieur assez développé.
Par exemple, dans l’observation suivante :
Obs. 7. — Mme D... 23 ans. Scalénotomie antérieure. Phrénicotomie droite et alcoolisation du premier nerf intercostal.
Malade envoyée du Sanatorium de la Truelle pour une cavité assez importante du sommet droit. Amaigrissement. Toux et expectoration assez abondante. Type respiraloire costal supérieur.
Opération le 4 mai 1934. Au lieu de pratiquer une phrénicectomie, on croit préférable de pratiquer une phrénicotomie avec section du scalène antérieur.
Vérification à l'écran : Paralysie diaphragmatique. Abaissement de la première côte et diminution ‘de ses mouvements. \
Quelques jours après, alcoolisation du premier nerf intercostal.
En octobre 1934 : La malade, revue à l'Hôpital Laënnec, présente un amaigrissement assez considérable, mais par contre elle tousse beaucoup moins. B. K. +. Amélioration radiologique des lésions.
En juin 1935, après une longue période de stabilisalion, une aggravation des lésions a nécessité une thoracoplastie.
De même pour Fisher et Hills (43), la scalénotomie serait particulièrement efficace dans les cavités situées en plein parenchyme, au-dessus de l’extrémité antérieure de la deuxième côte.
Il importe donc de pouvoir localiser en profondeur les excavations du sommet, pour savoir si la lésion à traiter est juxta-pariétale, postérieure ou antérieure, ou en plein parenchyme. Cette localisation des ca-
vernes en profondeur ne peut se faire que difficilement par les radiographies de profil pour les lésions du sommet ; les radiographies en position oblique donnent des renseignements précis sur la profondeur et la forme de ces cavités et par conséquent l’épaisseur de parenchyme pulmonaire qui les sépare de la paroi. (Fig. 10, 11° et 12).
3° CONDITIONS DANS LESQUELLES SE POSENT LES INDICATIONS DE LA SCALENOTOMIE
En pratique, l'indication de la scalénotomie se pose dans plusieurs conditions :
1. On peut se trouver en présence d’un malade porteur d’une cavité du sommet, qui semble devoir s’améliorer sous l’influence d’une phrénicectomie. I est bon, si on doit avoir recours à elle, de pratiquer en même temps la scalénotomie, surtout si le malade a un type respiratoire costal supérieur. Il semble bien, en effet, qu’elle améliorera les résultats de la phrénicectomie. Autrement dit, il nous semble que dans certains cas où la phrénicectomie n'allait donner qu’un effacement incomplet de la cavité, la scalénotomie, ajoutée à l’alcoolisation des nerfs intercostaux, permet à la phrénicectomie d’avoir un effet plus rapide, voire même plus durable.
Plus rapide, parce que la scalénotomie et l’alcoolisation des nerfs intercostaux assure l’immobilité de la partie supérieure du thorax. Plus durable, parce que la scalénotomie maintient une diminution de la respiration au niveau des deux premières côtes.
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