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pratiquer une phrénicectomie secondaire après scalénotomie associée à la phréni-alcoolisation. Ces difficultés ont toujours été telles que M. Maurer a érigé en principe que si l’on veut intervenir sur le nerf phrénique pour paralyser le diaphragme au cours de la scalénotomie, ce doit toujours être par phrénicectomie.

Enfin, on a tout intérêt à bloquer la partie haute de l’hémithorax par alcoolisation des nerfs intercostaux; mais l’alcoolisation du premier nerf est peu efficace et donne des troubles portant sur le sympathique cervical.

Bien des questions sont encore en suspens.

A-t-on intérêt dans certains cas déterminés à pratiquer la seule scalénotomie sans paralyser le diaphragme ? A faire une simple section des muscles scalènes, avec ou sans alcoolisation des nerfs intercostaux, mais sans toucher au nerf phrénique au cours de l'intervention, en s’interdisant de le réséquer ultérieurement ?

A-t-on intérêt à respecter ou à réséquer systématiquement le nerf du grand dentelé ; et si non, y a-t-il des indications précises à sa résection ?

Quand la phrénicectomie paraît être indiquée pour une caverne du sommet, en dehors des cas où l’expansion inspiratoire de la partie supérieure du thorax est manifeste, a-t-on intérêt à lui associer systé-

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matiquement la scalénotomie ? Celle-ci doit-elle être au contraire réservée à certains cas précis ?

Dans certaines hémoptysies alarmantes par leur répétition et rebelles au traitement médical, hémoptysies liées à une lésion apicale, a-t-on intérêt à collaber et immobiliser le sommet dans un but hémostatique par section des muscles scalènes ?

Enfin, n’y aurait-il pas des indications de la scalénotomie en dehors de la tuberculose pulmonaire ?

Autant de questions qui restent actuellement sans réponse, mais qui nous montrent qu’il existe de nombreux points à étudier et que la voie des recherches est largement ouverte. \

Conclusions

La scalénotomie a pour résultat d’amener l’immobilisation partielle des deux premières côtes et leur abaissement par le double jeu de l’élasticité pulmonaire et de la rétraction des lésions. C’est une opération qui contribue au collapsus du sommet du pou-

mon.