III. — SCOLIOSE SYMPTOMATIQUE D'UN ABCÈS PAR CONGESTION

À) Etude symptomatique. — L'abcès par congestion est souvent un des premiers signes par lesquels se révéle l'existence d’un mal vertébral. Ces abces, qui cheminent le long de la colonne, pour arriver dans les fosses iliaques, sont fréquemment la cause de déviations latérales du rachis. Ces déviations présentent tous les signes de la scoliose du dut: différence de niveau des deux omoplates, inégalité d?s triangles des hanches, mais elles ont ceci de particulier, c’est que leur siège principal est la région lombaire et qu'elles peuvent êtres très considérables. « Les énormes déviations latérales que l'on voit apparaitre en peu de temps, au cours du mal vertébral, dit Kirmisson, paraissent surtout en

AE rapport avec le développement de volumineux abcès par congestion ».

Quand on examine attentivement une de ces scolioses, on à très nettement l'impression d'une inclinaison latérale, par raideur, analogue aux scolioses consécutives aux lésions rénales.

B) Pathogénie. — Quel est le mécanisme de la production de ces scolioses liées à l'existence d’un abcès par congestion ? Ici encore, on doit faire intervenir la contracture réflexe dont nous avons longuement parlé dans la discussion pathogénique de la scoliose du début. La contracture musculaire qui, dans les cas de phlegmon du cou, incline latéralement la colonne cervicale du côté affecté, agit de même dans les cas d'abcès par congestion, pour incliner la colonne du côté de l’abcès.

De l'étude que nous venons de fäire, il résulte que les déviations latérales du rachis peuvent apparaître à toutes les périodes du mal vertébral; mais un point intéressant à noter est leur fréquence relative. « N'y a-t-il pas quelque exagération à prétendre, avec Bartow, que dans l'immense majorité des cas du mal de Pott au début, il existe un certain degré de rotation de la colonne vertébrale, capable d'en imposer pour de la scoliose? C’est ce que nous ne pouvons préciser. À ne consulter que notre statistique personnelle, dit Kirmisson, nous voyons que cette déviation se produit dans un cinquième des cas. Du reste, il est bien possible qu'il s'agisse uniquement ici d’une question de degré. Les cas seuls

de déviation latérale assez prononcée ont été signalés; peut-être en examinant de très près les malades à cet égard, trouverait-on queles déviations latérales minimes sont en réalité beaucoup plus fréquentes. C'est là une question dont la solution définitive appelle de nouvelles recherches, à l’aide d'appareils mensurateurs exacts ».

Il est une autre question à examiner, de laquelle on a espéré tirer un élément de diagnostic certain entre la scoliose essentielle et la scoliose pottique:je veux parler de la rotation de la colonne vertébrale. Dans la scoliose essentielle, en effet, il y a à la fois inclinaison de la colonne vertébrale et torsion de celle-ci sur son ax. Dans la déviation latérale pottique, y a-t-il simple inclinaison de la colonne sur un des côtés, ou a-t-on affaire à une véritable tor- SIOr ?

« La question, dit Kirmisson, a été diversement jugée par les auteurs. Tandis, en effet, que Bartow croit à l'existence, dans l'immense majorité des cas de mal de Pott, d'un certain degré de rotation de la colonne vertébrale, Lowett, au contraire,estime qu'il s'agit moins d’une rotation que d'un déjettement en masse du tronc sur un des côtés, à droite le plus souvent. Pour notre part, il nous semble que les deux espèces de difformités peuvent être rencontrées. Qu'il y ait des cas dans lesquels on observe une torsion véritable, c'est ce qui ne saurait être nié et la confusion devient alors facile avec la scoliose. Mais, si je me reporte aux faits qu'il m'a été donné de rencontrer, il me sembleque les déviations latéra-

les, accompagnantle mal de Pott consistent surtout en une inclinaison en masse sur un des côtés. Ce serait même là, selon nous, un des éléments de diagnostic entre la scoliose et le mal vertébral, la torsion du rachis appartenant surtout à la premiére, tandis que l'inclinaison en masse du tronc est plutôt un caractère du mal de Pott. »

De l'étude que nous avons faite, il paraît résulter qu’au point de vue de l'existence ou de la nonexistence de la torsion, il faut tenir compte de la période d'apparition de la scoliose. Dans la scoliose du début, en effet, la torsion est exceptionnelle. Tout se borne à une simple inclinaison, en masse, sur un des côtés. Dans la scoliose contemporaine de la gibbosité, au contraire on note très souvent les déformations thoraciques habituelles de la scoliose essentielle : voussure des côtes d’un côté, saillie des apophyses transverses de la région lombaire.

Ceci, d'ailleurs, est bien en rapport avec ce que dit Kirmisson, dans sa Revue d’Orthopédie : « Il est évident que les deux modes de déformation ne sauraient reconnaitre une même pathogénie. Qui dit torsion, dit, en effet, déformation osseuse ; tandis que la simple inclinaison en masse sur un des côtés peut parfaitement être le résultat d'une contracture musculaire, indépendamment de toute déformation osseuse. »

CHAPORRESTH

Diagnostic.

Nous avons étudié, successivement, dans le précédent chapitre, les caractères et la pathogénie des déviations latérales au cours du mal vertébral, il nous reste à en étudier le diagnostic.

Il existe deux sortes de scolioses pottiques, dont le diagnostic est des plus faciles et qui ne pourraient donner lieu qu'à des erreurs de diagnostic tellement grossières, que nous ne nous yarrêtons pas. Ce sont les deux dernières variétés étudiées, la scoliose contemporaine de la gibbosité et la scoliosé par abcès, par congestion. Dans le premier cas, en effet, la coexistence de la gibbosité angulaire et médiane, classique, dans le second cas, l’existence de l’abcès, signature de la lésion osseuse spécifique, lèveront tous les doutes.

Il est des cas cependant où la scoliose symptomatique de l’abcès est difficile à diagnostiquer, nous

OA E voulons parler des cas où l’abcès,étant très petit,est situé très profondément. La radiographie pourra alors rendre des services; mais il est une pratique dont il ne faudra jamais se départir, c'est l'exploration minutieuse et systématique des flancs et des fosses iliaques, siège habituel des abcès. Notre observation [est un exemple frappant de scoliose lombaire, due à un abcès situé très profondément et dont le diagnostic fut des plus difficiles.

Nous ne nous arrêterons pas non plus à la cyphoscoliose rachitique,dont le diagnostic est singulièrement facilité par l'existence d'autres lésions rachitiques, déformations de la tête et des membres, chapelet costal, viciation du bassin, etc.

Le diagnostic se limite donc entre la scoliose pottique au début et la scoliose essentielle. Il y a urgence dans les deux cas à formuler un diagnostic précoce. L’accélération des lésions osseuses, l’effondrement des corps vertébraux seraient, en effet, la conséquence du traitement orthopédique d'une scoliose pottique méconnue. D'autre part, l'immobilisation d’une scoliose essentielle amènerait l’ankylose rapide et des déviations irrémédiables.

Sur quels signes nous appuierons-nous pour formuler le diagnostic? Quels sont les symptômes qui nous permettront de dépister le mal vertébral et la scoliose essentielle?

Nous allons étudier les quatre éléments suivant que nous envisageons successivement dans le mal de Pott et dans la scoliose.

4o Caractères de la déformation ; 2 Raideur du rachis; 30 Symptômes douloureux.

4 Antécédents.— Signes à distance et en particulier troublesnerveux des membres inférieurs.

1o Caractères de la déformation. — La scoliose, vulgaire au début, se manifeste surtout par des signes périphériques que nous avons déjà signalés en partie. Ces signes sont: le défaut d'aplomb des épaules, la différence de niveau des deux omoplates et leur inégal écartement de la ligne épineuse, la déformation du triangle des hanches. Les signes de torsion commencent à faire leur apparition, et on peut constater parfois déjà, une voussure des côtes et une saillie anormale des apophyses transverses de la région lombaire.

De plus, la scoliose essentielle se montre le plus souvent chez les jeunes filles, au moment de la puberté. Elle affecte habituellement la forme de courbures dorsales dont la convexitéest dirigée à droite, Vient ensuite, par ordre de fréquence, la courbure lombaire gauche. Les autres déviations ne sont que des variétés plus où moins exceptionnelles.

Il n’en va pas ainsi dans la scoliose pottique. Et d'abord, on la voit survenir indifféremment, avec une égale fréquence, à tout âge, dans les deux sexes.

La courbure unique ou double est sans siège exact ni direction spéciale. Toute anomalie dans le siège

A DO ne et la direction devra éveiller l'attention en faveur du mal de Pott.

De plus, les signes de torsion font totalement défaut. On a plutôt l'impression d’un déplacement latéral, d'une inclinaison en masse de la colonne sur le bassin.

La déformation dans le sens antéro-postérieur n'existe pas encore, mais ne tarde pas à se montrer sous la forme d’une saillie plus ou moins considérable d'une ou plusieurs apophyses épineuses, simple relief d’abord, arrivant bientôt à constituer la gibbosité. Mais il ne faudrait pas croire que toute déformation antéro-postérieure signifie mal de Pott. Chez les enfants, on constate souvent, au niveau de la région lombaire, un fort développement des apophyses épineuses. La cambrure normale est alors remplacée par une légère convexité en arrière. Cette déformation physiologique devient plus sensible quand il existe du dos plat dans la région dorsale. On a alors une disparition complète de la cyphose dorsale normale, avec courbe de compensation dans les régions cervicale et lombaire. Cette disposition paraît, de prime abord, être assez anormale, et fait penser au mal de Pott.

La scoliose peut aüssi exister avec un certain degré de dos rond. Il faut admettre que le dos rond qui augmente rapidement ,est un mal de Pott.

9. Raideur du rachis. - La rigidité de colonne ja est un signe d’une valeur diagnostique plus grande, eton peut dire que, lorsqu'elle existé d’une facon

Xirs

FE ère

bien nette, le diagnostic est presque certain.

Mais, là encore, de grandes difficultés surgissent au point de vue de l'appréciation de la rigidité.

Il ya des maux de Pott qui, au début, laissent persister une souplesse assez grande, presque normale du dos. Nous possédons plusieurs observations d'enfants porteurs d’un mal vertébral indiscutable, et ayant conservé la liberté de tous leurs mouvements, pouvant marcher, courir, sauter,s’incliner latéralement et en avant. ll faut,d’autre part, apprendre que les enfants peuvent très bien immobiliser des segments malades et faire des mouvements assez étendus, en exagérant la mobilité des segments voisins.

Il est des cas, assez rares, il est vrai, de scoliose rigide. L'enfant se meut avec sa colonne lombaire, tandis qu’il immobilise sa colonne dorsale. C'est dans le dos rond et le dos plat que cette particularité a été signalée. On peut admettre toutefois, d’une facon générale, que dans la scoliose essentielle, la colonne conserve la souplesse, tandis que dans le mal de Pott, elle est transformée en une tige rigide.

30 Symptômes douloureux. — Dans le mal de Pott on observe des douleurs irradiées à l'abdomen et aux membres inférieurs. De plus, le long de la colonne vertébrale, en un point toujours le même, la pression, les mouvements, la marche et-le saut éveillent une douleur plus ou moins vive.

La scoliose est habituellement indolente. Cependant très souvent au début, on peut constater des

LENONTEE phénomènes douloureux, non pas localisés dans le rachis, mais sur les côtés et plus spécialement à l'angle postérieur des côtes. Il existe même des cas danslesquels ladouleur peut être rapportée auniveau d'une apophyse épineuse, toujours la même. M. le professeur Nové-Josserand a eu l’occasion d’observer ur enfant qui, pendant de longs mois, présenta une douleur vive à la pression, sur une apophyse épineuse. Cet enfant présentait, en même temps, une scoliose. L'évolution de la maladie permit de constater qu'on se trouvait en présence d’une véritable scoliose essentielle et que la douleur n’était qu'un phénomène surajouté.

Les scolioses douloureuses paraissent surtout coïncider avec le nervosisme. De l'analyse des quelques observations que nous possédons, il résulte, en effet, que les sujets atteints de formes douloureuses de scoliose, avaient présenté antérieurement des troubles nerveux assez accusés.

A .... Marie-Jeanne, eut, au cours de son enfance plusieurs attaques de chorée. À un premierexamen, elle ne signalait qu’une douleur très nette, au niveau des apophyses épineuses des 3eet 4e Jombaires. A un second examen, on peut constater que la douleur était moins nette au point signalé, et des plus vives dans la région dorsale moyenne. Un autre point douloureux fut encore trouvé au niveau d’une crête iliaque. En présence de l’instabilité de ces douleurs, on procéda à la recherche des stigmates nerveux qui apparurent des plus nets, On trauva successive-

mor

ment des zones d’'hypéresthésie et de l’anesthésie pharyngée et cornéenne.

Der Marie-Madeleine est aussi une nerveuse.

Elle fut traitée à Saint-Ferdinand, pour une neurasthénie consécutive à un traumatisme. Elle présente encore actuellement, une hypéresthésie généralisée à gauche. Les réflexes conjonctival et pharyngé sont diminués. On trouve une plaque douloureuse nette à la région sacrée et sur le vertex.

4e Antécédents. Signes à distance. — L'étude approfondie des antécédents héréditaires et personnels éclairera parfois singulièrement la question. Nous aurons de fortes présomptions en faveur du mal vertébral si l'enquête faite sur les antécédents du malade nous apprend qu'il est de souchetuberculeuse, ou qu'il a été atteint depuis peu d’une de ces maladies de la première enfarce, qui ouvrentsi souvent la porte à l'infection par le bacille de Kock.

De plus, l’évolution de la scoliose pottique présente quelque chose de caractéristique. La scoliose essentielle, elle, procède avec lenteur, et n'arrive qu'au bout d’un temps assez long à son état définitif. Cen'’est, d'abord, qu’une légère courbure à peine appréciable, une différence à peine sensible entre le niveau des deux omoplates. Peu à peu, la courbure s’accentue, la différence de niveau entre les deux omoplates s'accuse de plus en plus, pour arriver après de longs mois à la constitution de la scoliosetype. Dans la scoliose pottique,la déviation marche souvent avec rapidité, et, en quelques semaines, on

ste peut voir se constituer des déviations considérables.

Des troubles nerveux sont constatés parfois, dans la scoliose pottique au début, en relation, soit avec un abcès par congestion qui comprime la moëlle, soit avec un certain degré de méningite. Ce sont, la plupart du temps, des douleurs en ceinture, des fourmillements dans les jambes, quelquefois même, un certain degré de paraplégie.

Il est évident que dans la scoliose essentielle, on ne constatera rien de pareil, ou tout au moins les phénomènes nerveux qui pourront cœxister ne présenteront pas les mêmes caractères, ni la même stabilité.

Il est bon d'ajouter que les troubles nerveux dont nous venons de parler, sont rarement très accusés dans la scoliose pottique au début.

Au point de vue pratique, nous arrivons à cette conclusion, qu'il n’y a pas d’élément absolu permettant d'établir le diagnostic, et que, le plus souvent, il faudra conclure en se fondant plutôt sur l’ensemble des signes, que sur tel ou tel signe en particulier.

Il faut même aller plus loin, il faut savoir ne pas chercher à trancher d'emblée le diagnostic d’une façon définitive. Il est des cas douteux où il est sage de ne poser le diagnostic qu'à l'expiration d’une période d'observation plus ou moins prolongée. Sans instituer encore le traitement grave du mal de Pott, sans laisser, d'autre part, aux enfants,la liberté qu'on accorde aux scolioses, il faut instituer un traitement d'attente, qui consiste surtout à maintenir